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Sesión Clínica Intercentros de la Unidad de Gestión Clínica Provincial de Farmacia de Granada-curso 2012-2013
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ANATOMÍA
• Estómago: 5 partes • Según el origen de la neoplasia: síntomas y consecuencias diferentes. • También afecta al tto.: unión gastro-esofágica y cardias Tto. como cáncer de estómago. • 6 grupos linfáticos perigástricos: Temprana invasión linfática en 50%. • Órganos cercanos al estómago: el colon, el hígado, el bazo, el intestino delgado y el páncreas.
HÍGADO
La pared del estómago tiene cinco capas.
La capa más profunda es la
mucosa: producción HCl y
enzimas digestivos. Origen de la mayoría de los cánceres de estómago.
Bajo ésta una capa de apoyo
llamada submucosa, cubierta
por la muscularis, una capa de músculo que mueve y mezcla el contenido del estómago.
Las dos capas externas:
subserosa y serosa, actúan
como capas que envuelven al estómago.
ANATOMÍA
Fondo Esófago
Antro
Píloro
Uno de los cánceres más comunes en el mundo, aunque
disminuyendo en Occidente.
Neoplasia Maligna que se origina en el epitelio gástrico y
que progresivamente invade o compromete las diferentes capas
de la pared gástrica.
El tipo histólogico más frecuente: 96% es el Adenocarcinoma;
el 4% restante: Linfomas, Tumores Carcinoides, Sarcoma
de partes blandas (GIST).
DEFINICIÓN Y TIPOS
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
ADENOCARCINOMA: CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA LAUREN
• DIFUSO - Incidencia creciente - No localizado - Estómago proximal - Tendencia metástasis - Peor pronóstico
• INTESTINAL
- Incidencia decreciente - Localizado - Estómago distal - H.Pylori - Mejor pronóstico
FACTORES DE RIESGO Sexo masculino.
Edad avanzada.
Habitantes de Japón, Islandia,
Chile, Colombia, Costa Rica.
Dietas con alto contenido de sal y
alimentos ahumados.
Nitrosaminas.
Consumo de cigarrillos.
Bajo nivel socio económico ( distal)
Helicobacter pylori.
mineros, expuestos a
asbesto y a serrín
Gastritis crónica atrófica.
Metaplasia intestinal.
Factores genéticos ( IL-IB,
IFNGR1, MTHF )
Síndrome de Peutz-Jeghers
Gastrectomía
Anemia perniciosa
DIETA
H. PLYLORI
FACTORES
GENETICOS
PREDISPOSICION
GENETICA GASTRITIS
CRONICA
SUPERFICIAL
GASTRITIS
CRONICA
ATROFICA
METAPLASIA
INTESTINAL
CANCER
GASTRICO
METÁSTASIS
FACTORES
AMBIENTALES
CÁNCER GÁSTRICO HEREDITARIO
Representa 1% de todos los casos.
Mutación germinal en gen E caderina (CDH1) en un 30 % aproximadamente.
Tipo difuso.
HELICOBACTER PYLORI
LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON H.PYLORI NO DESARROLLAN CÁNCER GÁSTRICO !!!!
Alta incidencia de H. Pylori en gastritis: papel en iniciar la lesión de la mucosa y desarrollo de gastritis atrófica crónica.
Tipo intestinal.
Se estiman 988000 casos nuevos en 2008 (7,8% total).
Cuarto cáncer más común en el mundo:
Pulmón>Mama>Colon-recto>Gástrico. (Sexto en
España)
> 70% en países desarrollados; 50% en Asia (China).
2ª causa de muerte por cáncer en el mundo (ambos
sexos). 736000 muertes (9,7% total). (Quinta en
España).
EPIDEMIOLOGÍA
: Es más frecuente en hombres que en mujeres, 2:1
: La Incidencia aumenta con la edad a partir de la cuarta
década, haciéndose máxima en la séptima. En nuestro medio la
edad media al diagnóstico está en torno a los 60 años.
similar a Mortalidad.
La ha disminuido en los últimos 15 años: la
Incidencia ha disminuido pues la Supervivencia apenas ha
mejorado.
malo (diagnóstico tardío): a
los 5 años 20-25%.
EPIDEMIOLOGÍA
ESTADIO AL DIAGNÓSTICO
17%
15% 68%
25−30% 10–15%
25–30%
30–35%
http://www.ncc.go.jp/en/ncch/annrep/2000
ESTADIFICACIÓN TNM
Cáncer Gástrico Avanzado
Pérdida de peso 92%
Dolor abdominal 74%
Anorexia 60%
Náuseas y Vómitos 46%
Plenitud epigástrica 35%
Masa epigástrica palpable 30%
Hemorragia digestiva 20%
Disfagia 20%
Metástasis 10%
Asintomática 2%
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Cáncer Inicial
• Asintomático
• Anemia
• Dispepsia 50%
Anamnesis y examen físico con valoración del peso y estado
nutricional
Permormance status ( PS)
Hemograma. Coagulación. Bioquímica. Marcadores CEA y CA
19.9
ECG
Esofagogastroscopia
Biopsia gástrica endoscópica
TAC toracoabdominal y pélvico
Ecoendoscópia. uTNM
¿ laparoscopia? ¿ gammagrafía ósea?
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Tratamiento endoscópico: resección de
mucosa
(EMR)
Cirugía:
Gastrectomía
Linfadenectomía
Tratamiento multimodal:
- Neoadyuvante
- Adyuvante
Tratamiento paliativo
Gastrectomía
subtotal
Gastrectomía
polar
superior
Gastrectomía
total
CIRUGÍA ÚNICO TRATAMIENTO POTENCIALMENTE CURATIVO
CIRUGÍA: CONSECUENCIAS
Nutr. Hosp. (2002) 17 (5) 236-239
QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)
QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)
En pacientes con cáncer gástrico operable o adenocarcinoma de esófago bajo disminuye el tamaño del tumor y el estadio y mejora significativamente TLP
y SG.
Estándar en Europa
QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)
QT NEOADYUVANTE (peri-operatoria)
PFS(meses): 17 vs 24.
OS(meses):20 vs 24.
Disminución riesgo muerte 25%
QT-RT ADYUVANTE (post-operatoria)
QT-RT ADYUVANTE (QT-RT post-operatoria)
La RT loco-regional + 5FU/LV mejora significativamente la SG y SLE en pacientes con cáncer
gástrico operado.
Estándar en EE.UU
QT-RT ADYUVANTE (QT-RT post-operatoria)
PFS(meses): 19 vs 30.
OS(meses):27 vs 36.
Disminución riesgo muerte: 24%
QT ADYUVANTE
QT ADYUVANTE
QT ADYUVANTE
Se considera
adicional al tratamiento
potencialmente
curativo (cirugía) cuando:
Enfermedad macroscópica resecada No existe enfermedad a distancia
Márgenes negativos
INDICACIONES: PS < 2. Edad <70 años. Adecuada función renal, hepática y medular. Estadios II - IV. (M0) T3-4, N + (no hacer en T2)
5FU 425 mg / m2 día x 5 días
+ LEUCOVORÍN 20 mg / m2 día x 5 días
X 1 CICLO
RT (45 Gy)
5FU 400 mg / m2
LEUCOVORÍN 10 mg / m2
4 primeros días y 3 últimos
5FU 425 mg / m2 día x 5 días
+
LEUCOVORÍN 20 mg / m2 día x 5 días
X 2 CICLOS
QT PALIATIVA
QT PALIATIVA
Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for advanced gastric cancer. The Cochrane Database of
Systematic Reviews: Reviews 2005 Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2
QT PALIATIVA
1. Mejor terapia de apoyo vs quimioterapia
2. Monoagente vs combinación 13 estudios (1522 pacientes)
3. Combinaciones Con Fluoruracilo
Sin Fluoruracilo
35 estudios (4274 pacientes)
4. FU/DDP/Antraciclinas vs FU/DDP
5. FU/Antraciclinas/DDP vs sin DDP 10 estudios (1648 pacientes)
5 PREGUNTAS
>50
1. Quimioterapia vs mejor terapia de apoyo
Número de
estudios
Número de pacientes
MTA (meses)
QT (meses)
OS
3
184
4.3
11
TTP
2
144
2-2.7
6.5-7.8
Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for
advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005
Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2
2. Monoagente vs combinación
Número de
estudios
Número de pacientes
MonoQT (meses)
PoliQT (meses)
OS
10
1338
5.9
7.0
Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for
advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005
Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2
Regimen Reference Drug, dose Cycle duration, days
ECF Findlay, M; 1994
Epirubicin: 50 mg/m2 d1
21 days Cisplatin: 60 mg/m2 d1
5 FU: 200mg/m2/day continuous infusion
ECX Cunningham, D; 2008 (REAL-2)
Epirubicin: 50 mg/m2 d1
21 days Cisplatin: 60 mg/m2 d1
Capecitabine:625 mg/m2 twice daily
EOX Cunningham, D; 2008 (REAL-2)
Epirubicin: 50 mg/m2 d1
21 days Oxaliplatin 130 mg/m2 d1
Capecitabine: 625 mg/m2 twice daily
DCF Van Cutsem, E; 2006
Docetaxel 75 mg/ m2 d1
21 days Cisplatin 75 mg/m2 d1
5-FU: 750mg/m2/day continuous infusion, d1-d5
Cisplatin/ irinotecan Ajani, J; 2002
Cisplatin: 30 mg/m2 weekly
� Irinotecan: 65 mg/m2 weekly for 4 of every 6 weeks
FOLFIRI Bouche, O; 2004
LV 200mg/m2 over 2 hr d1, d2
14 days
5 FU: 400 mg/m2 bolus d1, d2 then 600/m2 over 22 hours d1, d2
Irinotecan: 180 mg/m2 d1
3. Combinación CON/SIN 5FU
4. 5-FU/cisplatino/antraciclina versus 5-FU/cisplatino (Sin antraciclinas)
Wagner AD, Grothe W, Behl S, Kleber G, Grothey A, Haerting J, Fleig WE. Chemotherapy for
advanced gastric cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2005
Issue 2 John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub2
5 - 5-FU/cisplatino/antraciclina versus 5-FU/antraciclina (Sin cisplatino)
DOCETAXEL Phase III TAX 325 superiority study
(TCF vs CF)
OXALIPLATIN Phase III REAL-2
non-inferiority study (EOF vs EOX vs ECF vs ECX)
Phase III superiority study (FLO vs FLC)
ORAL FLUOROPYRIMIDINES (S-1, capecitabine)
Phase III non-inferiority study (CX vs CF)
IRINOTECAN
Phase III V306 non-inferiority study (IF vs CF)
PACLITAXEL
Phase II
GEMCITABINE
Phase II
TARGETED BIOLOGICAL THERAPIES (eg bevacizumab, cetuximab)
Pre-clinical to Phase II
AGENTES ACTIVOS
QT PALIATIVA
1. La quimioterapia es mejor que la mejor terapia de apoyo.
2. Los poliagentes son mejores que los monoagentes.
3. El fluoruracilo puede ser remplazado por otro agente, pero se
incrementa la toxicidad en forma sustancial, por lo que se
recomienda que sea incluido.
4. Los tripletes con antraciclinas, cisplatino y fluoruracilo son
mejores que los dupletes con un beneficio de magnitud pequeña
pero real con un incremento en la toxicidad a más agentes sean
utilizados.
CONCLUSIONES
REAL-2 TRIAL
REAL-2 TRIAL
To-Ga TRIAL
5-FU/Xeloda+CsP 5-FU/Xeloda+CsP + Trastuzumab
p
SG 11.1 meses 13.8 meses 0.0048
SLP 5.5 meses 6.7 0.0002
TRATAMIENTO
A) TRATAMIENTO PERIOPERATORIO (MAGIC): -ECOG 0-1. -Adenocarcinoma gástrico, de unión gastroesofágica o de tercio inferior esofágico. -Estadio ≥ II. Pacientes resecables al diagnóstico. -Buena función hepática, renal, cardiaca y medular. -Pacientes sin sangrado digestivo activo ni obstrucción gástrica
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RESECABLE
ECF:
o Epirrubicina: 50 mg/m2 día 1 o Cisplatino: 60 mg / m2 día 1 cada 3 semanas
o Fluoracilo 200 mg / m2 /día en IC
CASO CLÍNICO
Varón de 62 años que acudió a urgencias por astenia de dos semanas de evolución. Se le detecta anemia microcítica y deriva al S. Digestivo. Se realiza EDA que informa que a nivel del antro hay una gran masa ulcerada sin llegar a estenosar la luz. La biopsia es compatible con adenocacinoma. Otras: Ecoendoscopia confirmatoria. Varias adenopatías. Serología: CEA Y CA19.9 normales. 8/11/11: Derivado a S. Oncología. Juicio Clinico y radiológico: uT3N1Mo: (Estadio IIb).
QT NEOADYUVANTE con ECF
CASO CLÍNICO
25/1/12: Se realiza una Ecoendoscopia tras tres ciclos de QT:
uT2N1Mo. Se programa cirugía.
10/2/12: Es intervenido mediante Gastrectomía total.
Valoración: Adenocarcinoma tipo intestinal, bien diferenciado que
infiltra submucosa sin alcanzar muscularis(pT1). Libres de tumor
las 16 adenopatías (pN0): pT1N0M0.(Estadio IA).
1/3/12: Se reinica tres ciclos QT.
27/5/12: Finaliza QT e inicia revisiones.
Actualmente: Continúa con revisones cada tres meses.
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO RESECABLE B) TRATAMIENTO ADYUVANTE O POSTOPERATORIO (McDonald): - ECOG < 2. - Adecuada función renal, hepática y medular. - Estadios: pT3-T4 y/o pN+. - Edad menor o igual a 70 años.
- 5 ciclos de 5FU-LV (1 ciclo cada 28 días):
1º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días. 2ª ciclo (4 primeros días de la RT): 5FU 400 mg/m2/d e Isovorin
10 mg/m2/d x 4días. 3ª ciclo (3 últimos días de la RT): 5FU 400 mg/m2/d e Isovorin 10
mg/m2/d x 3días. 4º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días. 5º ciclo: 5FU 425 mg/m2/d e Isovorin 10 mg/m2/d x 5días.
- RT: 45 Gy en 25 fracciones (5 semanas).
CASO CLÍNICO
Paciente de 56 años remitida a C. Digestivo de modo urgente
por el médico de cabecera por epigastralgia y hemorragia digestiva
realizándose EDA. Hallazgos: En subcardias zona de mucosa con
biopsia + para adenocarcinoma.
30/06/09: Intervenida mediante gastrectomía, omenectomía
y esofagoyeyunostomía en Y de Roux. Adenocarcinoma pobremente
diferenciado tipo difuso que infiltra pared llegando a serosa (pT3), y
metástasis en 6 de las 18 adenopatías aisladas (pN2) y bordes (-).
pT3N2M0: (Estadio IIIa).
30/07/09: En C.Oncología inicia esquema McDonald con 5
ciclos de 5FU-LV + RT que finaliza en 12/09. Comienza revisiones.
CASO CLÍNICO
14/01/10: Se observa en TC una lesión de mal definida de
unos 2 cm en el segmento IV del hígado no presente en TC
anteriores. JC: Progreso de CA Gástrico a nivel hepático. PLAN:
Inico QT 2ªlínea con DCX cada 21 días pues ECOG 2. Finaliza en
5/10.
10/06/10: Laparotomía con lobectomía izquierda. JC:
Enfermedad venoclusiva, no se advierte lesión tumoral.
Actualmente: Continúa en seguimiento, sospecha clínica
de enfermedad pero sin evidencia de la misma en pruebas de imagen
y MT normales.
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO METASTÁSICO
A) En pacientes con ECOG < 2 y adecuada función renal, hepática, cardiaca y medular: ECX x 6-8 ciclos.
B) En pacientes con insuficiencia renal, o contraindicación de
sobrecarga hídrica: EOX x 6-8 ciclos. Epirrubicina: 50 mg/m2 día 1 Oxaliplatino: 130 mg / m2 día 1 Capecitabina 625 mg / m2 /12 horas continuo. C) En pacientes HER-2 neu positivos, valorar: Herceptin 8 mg/kg seguido de 6 mg/kg d1 Cisplatino 80 mg/m2 d1 Capecitabina 1000 mg/m2/12 h d1-14 ó Fluoracilo 800 mg/m2 IC dias 1-5 . D) En pacientes con edad avanzada, ECOG > 2, valorar: Capecitabina 1000-1250 mg / m2 /12 h d1-14 cada 3 semanas .
cada 3 semanas
cada 3 semanas
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO METASTÁSICO
Tratamiento individualizado en pacientes con buen estado general. Entre otros: FOLFIRI DOCETAXEL-CISPLATINO cada 3 semanas: - Docetaxel 75 - 85 mg/m2 dia 1. - Cisplatino 75 mg/m2 dia 1. IRINOTECAN 300 - 350 mg/m2 cada 3 semanas. CAPECITABINA 1250 mg/m2/ 12 horas durante 14 dias cada 21 dias
2ª LINEA:
CONCLUSIONES
Estadios < II: Cirugía
Tumores operados estadio ≥2: QT+RT en
esquema McDonald
Tumores localmente avanzados y operables
estadio (Estadio II-III ) : QT neoadyuvante con
esquema MAGIC.
Tumores metastásicos (Estadio IV): QT paliativa
GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN