Introducere• Incidenţa: 2-3/100.000 femei, în creştere: 20%

1973-2000• Media de vârstã 65-70 ani, în creştere la tinere• 90 % din carcinoamele vulvare- de tip scuamos• Statusul ganglionar- informaţia cea mai

importantã pentru prognostic şi tratament• Supravieţuire la 5 ani: 78.5% FIGO stadiul I

13.0% FIGO stadiul IV

HPV

Introducere• Factori de risc: fumat, HPV, boli

imunosupresoare, boli cronice ale vulvei

( lichen scleros)• Tratament: - chirurgical

- radioterapie

- chimioterapie• Tratament recomandat în funcţie nivelele de

evidenţã disponibile- LoE( level of evidence)

Tratamentul chirurgical• De primã intenţie- pentru cancerul loco-regional• Presupune: rezecţia tumorii primare +

limfadenectomie inghino-femuralã• Excepţie: carcinoame microinvazive (Ø≤ 2cm,

invazie stromalã ≤1mm)=> recurenţa localã rarã/ metastaze ganglionare rare (LoE 4)

• Invazie stromalã > 1mm => limfadenectomie inghino-femuralã• ??? Metastaze ganglionare: (7–8% pentru

invazie stromalã de 1.1–3.0mm, 26–34% pentru >3mm invazie stromalã)

Tratamentul chirurgical

• Pana în ’90- butterfly resection (Taussig and Way)

scop: de a elimina tot ţesutul ce ar putea fi implicat în cancerul vulvar

→ costuri mari/spitalizare↗

→ morbiditate crescutã

→ procedurã mutilantã-

consecinţe psihosexuale

Radical vulvectomy and groin lymph node dissection, single incision.

Tratamentul chirurgical Triple incision technique(Byron)

Radical vulvectomy and groin lymph node dissection, triple incisions⇒ Lipsã studiu prospectiv, randomizat,

controlat privind siguranţa oncologicã a celor douã tehnici

⇒ Studiu retrospectiv- rezultate asemãnãtoare a celor douã tehnici, cu o ratã a recurenţei de 2,8% la ţesuturile din jur pentru tripla incizie (LoE 3b)

•Infecţii ↘•Plagã dehiscentã ↘• Seroame , drenaj limfatic problematic

Excizia radicalã a tumorii• Tendinţa de a se prefera intervenţii care conserva

vulva.• Cochrane review, Ansink and van der Velden -2

studii observationale => concluzie: excizia radicalã a tumorii e o alternativã sigurã a vulvectomiei radicale(LoE 3b).

• Extirparea unei margini sãnãtoase de lângã leziune de minim 1 cm ??? discuţii

• Heaps and colleagues- margini sãnãtoase >8mm-lipsã recurenţã/ <8mm- recurenţa bolii(LoE 3b).

• Studii actuale: important e ca tumora sa fie excizatã în totalitate/ nu conteazã marginile.

Limfadenectomia inghino-femuralã

•Rezecţie ganglioni inghinali superficiali + femurali profunzi

recurenta ggl. femurali profunzi dacã sunt rezecaţi doar ggl superficiali(LoE 3b).

•FIGO sdt III- numãr crescut de ganglioni prelevaţi- supravieţuire mai bunã

• Studii actuale: minim 6 ggl/ regiune inghinalã(LoE 4).

Complicaţii: limfedem mb. inferioare (47.0%), chisturi limfatice (40.0%), dehiscenţa plãgii (38.3%) , erizipel (29.1%)

•Metastaze limfo-ganglionare doar în 25-30% din cazuri

•≈70% din paciente-tratament în exces??? Morbiditate↗

Tehnica ganglionului santinelã

• Primul ganglion de drenaj al leziunii afectate

de tumorã

• Levenback et al.- a aplicat prima datã principiul

biopsierii ggl santinelã la cc vulvar – colorant albastru intraoperator

•Radioizotop Technetiu-99m=> detectare↗

•Coloizi marcaţi ↗ 100% detectare

• E necesarã o ratã foarte scazutã de rezultate fals negative

• Studiu: nanocoloid/ biopsie ggl. santinelã urmatã de limfadenectomie inghinalã în aceeaşi operaţie- fãrã rezultate fals negative privind ggl. santinelã

•Rezultate nefavorabile: 7.7% rezultate fals negative-studiu Germania, 127 paciente, nu s-a exclus boala multifocalã, cc de mari dimensiuni

Tehnica ganglionului santinelã

• GROINSS-V: studiu multicentru prospectiv/ van der Zee et al.: 403 paciente

*** -cc unifocal, std I, II, tumora < 4cm, invazie stromalã> 1mm, fãrã ggl. palpabili

- ggl santinelã negativ- fãrã limfadenectomie inghinalã

Rezultate:- recurenţa în ganglionii inghinali de 2.3% în 35 luni/ comparativ cu recurenţa de 0-2.4% în limfadenectomii sistematice

-supravieţuirea la 3 ani: 97%

-calitatea vieţii mult mai bunã

!!! toţi ggl. santinelã negativi au fost examinaţi prin "Ultrastaging" (trei secţiuni pe milimetru şi imunocolorarea cu cytokeratine AE1/AE3)- doar aşa s-au descoperit 41.7% din metastazele ganglionare

• Concluzii: biopsiere ggl santinela *** (LoE 1b)• Ganglioni palpabili, voluminoşi, beneficiul chirurgiei înaintea radioterapiei-

neclar

Radioterapia• Metastazele ganglionare- factor important

pentru prognostic• Supravieţuire la 5 ani : 70-93% fãrã metastaze

ggl/ 24-41% metastaze ggl• Radioterapia adjuvantã îmbunãtãţeşte

prognosticul la cei cu metastaze ggl.• Numãrul ggl implicati: ≥ 2ggl cu metastaze-

beneficiu clar al radioterapiei (LoE1b)• 1 ggl implicat, fãrã invazie extracapsularã-discuţii

privind rolul radioterapiei (Fons et al nu au putut demonstra cã e vreun beneficiu)

Radioterapia• SEERs analysis- au demonstrat rolul favorabil al

radioterapiei la cei cu 1 meta ggl.: supravieţuire la 5 ani

limite: nu s-a precizat marimea metastazei şi extensia

• Dacã ggl inghino-femurali + => ggl pelvini + în 20- 30% din cazuri

Terapie adjuvanta a ggl pelvini- radioterapia rezultate mai bune comparativ cu chirurgia

( trial randomizat)• Iradiere când tumora nu e rezecatã în totalitate

Combinaţie: chimioterapie şi radioterapie• In cc vulvar avansat: reduce dimensiunea tumorii =>

tumorã rezecabilã >>> chirurgie• Studiu GOG II: cisplatin +5-fluorouracil 71 paciente: 34 - fãrã tumorã vizibilã 24- remisie completãmitomycin C +5-flurouracil=> 30-70% rãspuns• Dezavantaj: morbiditate ↗(Cochrane analysis I) tumora rezecabila 63-92% din cazuri• Tratamente combinate pe bazã de platinã- utilizate Han et al: 54 paciente: radioterapie/ combinatie-

supravieţuire ↗ pt radioterapie+ chimioterapie

Chimioterapia şi alte medicamente

• Bellati et al:- chirurgie radicalã+ radioterapie chimioterapie - 14 paciente cu ≥ 2 metastaze ganglionare: Cisplatin - supravieţuire: - globalã la 3 ani: 86% - fãrã progresia bolii 71%• Studiu unic, de micã amploare, nu poate fi

recomandat

Chimioterapia şi alte medicamente• Boala metastaticã/recidivã: NU chirurgical NU radioterapie Chimioterapie: agenţi diferiţi= beneficii diferite• Cisplatin+ Vinorelbin: 19 luni SG/10 luni SFP

(grup paciente cu boalã recurentã dupã radioterapie)

• Bleomycin+ methotrexate+ lomustine: SG =7.8 luni( cc local avansat)

• Paclitaxel: 2.6 luni –SFP• Erlotinib- anti-EGFR tyrosine kinase inhibitor date insuficiente- nu se recomandã în practicã

Rezumat• Cancer vulvar: prognostic bun dacã este

decoperit precoce/ tratat în centre specializate

• Vulvectomia radicalã standard

=>morbiditate↗, consecinţe psihosexuale

=>tendinţa: intervenţii care conservã vulva• Chirurgia rãmâne piatra de temelie• Forme avansate (III şi IV) –controverse privind

tratamentul ideal>>> e utilã introducerea pacientelor în studii clinice controlate

Vã mulţumesc !