Carcinoma de Células Renais: conceitos contemporâneos do manejo cirúrgico

Carcinoma de Células Renais: conceitos contemporâneos do

manejo cirúrgico

Guilherme Behrend Silva Ribeiro

Residências de Urologia e Transplante Renal no HCPAUrologista TiSBU

Mestre em Medicina - Ciências Cirúrgicas UFRGSComissão de Atualização On-Line da SBU/RS

Caxias do Sul - RS20 de Novembro de 2017

1. Carcinoma de Células Renais localizado

2. Carcinoma de Células Renais localmente avançado

3. Carcinoma de Células Renais metastático

Roteiro




Roteiro

EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma 2017

(≤7cm)

1. CCR localizado

Treatment of localized RCC

AUA Guidelines onLocalized Renal Cell Carcinoma 2017

14. Physicians should prioritize PN for the management of the cT1a renal mass when intervention is indicated. In this setting, PN minimizes the risk of CKD or CKD progression and is associated with favorable oncologic outcomes, including excellent local control. (Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade B)

19. Physicians should consider RN for patients with a solid or Bosniak 3/4 complex cystic renal mass where increased oncologic potential is suggested by tumor size, RMB, and/or imaging characteristics and in whom active treatment is planned. (Conditional Recommendation; Evidence Level: Grade B) In this setting, RN is preferred if all of the following criteria are met: 1) high

tumor complexity and PN would be challenging even in experienced hands; 2) no preexisting

CKD or proteinuria; and 3) normal contralateral kidney and new baseline eGFR will likely

be > 45 ml/min/1.73m2. (Expert Opinion)

1. CCR localizado

AUA Guidelines onLocalized Renal Cell Carcinoma 2017

20. For patients who are undergoing surgical excision of a renal mass with clinically concerning

regional lymphadenopathy, physicians should perform a lymph node dissection for staging

purposes. (Expert Opinion)

21. For patients who are undergoing surgical excision of a renal mass, physicians should perform

adrenalectomy if imaging and/or intraoperative findings suggest metastasis or direct

invasion of the adrenal gland. (Clinical Principle)

1. CCR localizado

Por que fazer a nefrectomia parcial?

1. CCR localizado

1. CCR localizado Tendência mundial

1. CCR localizado

p>0,05 p>0,05

Segurança oncológica

1. CCR localizado Segurança oncológica

1. CCR localizado Diminui risco de DRC

1. CCR localizado Diminui risco de DRC

1. CCR localizado DRC e eventos cardiovasculares

1. CCR localizado

Estudos retrospectivos sugerindo ↑ sobrevida global e ↓ risco de eventos cardiovasculares em pctes submetidos a nefrec parcial

Nefrec parcial vs eventos cardiovasculares

• Design: 1992-2003 (study was prematurely closed because of poor accrual) , 541 patients with small (≤5 cm) tumours suspicious for RCC and a normal contralateral kidney were randomised to NSS or RN (desejado = 1300 pctes)

1. CCR localizado

Fig. 2 – Kaplan-Meier estimates with log-rank test for overall survival in in all randomised patients (intent to treat) after nephron-sparing surgery and radical nephrectomy.

Controvérsia à vista!

Nefrectomia Radical ou Parcial?

• Fatores relacionados ao tumor

• Fatores relacionados ao paciente

• Fatores cirúrgicos

1. CCR localizado


• Fatores relacionados ao tumor• Complexidade• Tamanho• Agressividade biológica• Sólido vs Sólido-cístico• Infiltrativo vs Encapsulado• Unifocal vs Multifocal

1. CCR localizado

1. CCR localizado

www.nephrometry.com

http://www.nephrometry.com

1. CCR localizado

• Os escores auxiliam:

• Na decisão cirúrgica (parcial x radical, aberta x lap)

• Na predição de tempo de isquemia

• Na predição de riscos / complicações

• Na discussão honesta com o paciente quanto aos riscos

1. CCR localizado Complexidade vs Complicações

1. CCR localizado Complexidade vs Tempo de Isquemia

1. CCR localizado Complexidade vs Malignidade

Lesão sólido-cística (Bosniak III/IV)

• Cuidados adicionais durante nefrectomia parcial:• Evitar ruptura inadvertida do cisto• Manter uma pequena margem (evitar enucleação)

1. CCR localizado


• Fatores relacionados ao paciente• Função renal• Comorbidades

1. CCR localizado

1. CCR localizado TFGe pós-nefrec vs DRC progressiva e morte

<45ml/min <45ml/min

1. CCR localizado

<65 anos≥65 anos

Idade vs Sobrevida global

1. CCR localizado Comorbidades vs Complicações


• Fatores cirúrgicos• Pelve intra-renal vs Pelve extra-renal• Gordura peri e pararrenal (volume, densidade)• Cirurgias abdominais prévias (aderências)

1. CCR localizado

1. CCR localizado Pelve renal vs Fístula

1. CCR localizado Pelve renal vs Fístula

1. CCR localizado Volume de gordura vs Complicações

1. CCR localizado Volume de gordura vs Complicações

1. CCR localizado Características da gordura vs Probabilidade de gordura "tóxica"

1. CCR localizado Características da gordura vs Probabilidade de gordura "tóxica"

1. CCR localizado

Caso fácil? RENAL = 4a

1. CCR localizado


1. CCR localizado


MAP = 4-5 ➔ 85-100% de chance de gordura “tóxica"

1. CCR localizado

Planejamento!

OsiriX Horos




Roteiro


2. CCR loc. avançado

Treatment of locally advanced RCC


Capitanio, Eur Urol 2011



EAU 2017

AUA 2017


Ontario Cancer Registry, 5135 pts, between1995-2004.The overall rate of adrenal gland involvement with cancer was 1.4%.

The overall adrenalectomy rate was 40.1%.


Kaplan–Meier curve for overall survival




Roteiro

3. CCR metastático


Advanced/metastatic RCC

3. CCR metastático

Historicamente…

• Nefrectomia era indicada para paliação de pacientes com:

• dor por infiltração local (sem resposta à embolização)

• hematúria (sem resposta à embolização)

• síndromes paraneoplásicas

3. CCR metastático

Nos anos 80…Era da imunoterapia (citocinas)

• Interferon alpha-2b (IFN-a2b) - mais seguro, resposta completa em 5-10% dos pctes

• Interleucina-2 (IL-2) - mais tóxico, pcte em UTI, resposta completa em 20% dos pacientes

3. CCR metastático

The combined analysis of these 2 trials yielded a median survival of 13.6 months for Neph+IFN vs 7.8 months for IFN alone.

This difference represents a 31% decrease in the risk of death (p=0.002).

3. CCR metastático

• Critérios de inclusão de ambos ECRs• CCR do tipo células claras

• Metástases além dos linfonodos

• Sem metástases cerebrais

• Trombo de veia cava abaixo das veias hepáticas

• Sem tto prévio

• Bom Performance Status (PS 0 e 1)

3. CCR metastático

• Dados interessantes desses ECRs:

• Maioria dos pctes tolerou bem a Nefrectomia Citoredutora (NC)

• Mortalidadee peri-op 1,4%

• Imunoterapia pode ser iniciada dentro de 1 mês

• Não foi realizada NENHUMA metastasectomia

3. CCR metastático

De 2002 em diante…Era das terapias alvo:

• VEGFR-TKI

• mTOR inhibitors

• Monoclonal antiodies with anti-VEGFR activity

• Melhora na sobrevida global e da sobrevida livre de progressão

• Melhor perfil de efeitos adversos

• Ainda vale a pena realizar NC?

3. CCR metastático

Era das terapias alvo.Ainda vale a pena realizar NC?

• Nenhuma evidência nível 1

• Apenas (vários) estudos retrospectivos que sugerem que vale a pena

3. CCR metastático

39,953 pacientes - 12 estudos retrospectivos

3. CCR metastático

• hemoglobin < LLN• corrected calcium > ULN• neutrophils >ULN

IMDC prognostic factors:• platelets > ULN• Karnofsky performance status <80%• Diagnosis to targeted therapy <1 yr

20 países - 1615 pacientes - retrospectivoTerapia Alvo adjuvante mais usada: Sunitinib (±75%)

3. CCR metastático

Fig. 2 - Patients treated in the targeted therapy era (2005) are shown in red. Patients treated before 2005 are shown in blue. Survival curves of patients treated with CN are represented as a solid line, while those not receiving CN are

represented as dotted lines. Median overall survival of patients treated with CN increased to 19 months from 13 months in the targeted therapy era. Median overall survival of patients not receiving CN, increased to 4 from 3 months.

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3. CCR metastático

(fractional percentage of tumour volume)

3. CCR metastático

Abstract presented at ESMO 2017 September 9

Immediate versus deferred cytoreductive nephrectomy (CN) in patients with synchronous metastatic renal cell carcinoma (mRCC) receiving sunitinib (EORTC 30073 SURTIME)A. Bex1, P. Mulders2, M.A.S. Jewett3, J. Wagstaff4, R. van Velthoven5, P.M. Laguna Pes6, L. Wood7, H.H.E. van Melick8, P. Soetekouw9, J.B. Lattouf10, T. Powles11, E. Boleti12, I. de Jong13, S. Rottey14, B. Tombal15, S. Marreaud16, L. Collette16, S. Collette16, C.U. Blank17, J.B. Haanen18

Patients with mRCC were randomized 1:1 to immediate CN followed by sunitinib vs 3 cycles sunitinib followed by CN and sunitinib.

Ainda sem resultados definitivos…

Possivelmente ↑ risco de sgto, problemas de cicatrização (deiscência), TVP…?

NC após avaliar resposta da terapia alvo?

• Nefrectomia Parcial é o tto mais adequado para lesões T1

• Desfechos oncológicos semelhantes a Nefrectomia Radical

• Diminui risco de progressão para DRC severa e diálise em pctes com rins únicos ou TFG prévia diminuída

• Potencialmente ↓ eventos cardiovasculares e ↑ sobrevida global

• A decisão por realizar Nefrectomia Parcial em lesões anatomicamente complexas deve pesar os riscos e benefícios

• Nefrectomia Radical é boa opção para lesões complexas em pacientes com maior risco perioperatório e função renal normal

CONCLUSÕESCCR Localizado

• Linfadenectomia está indicada apenas para doença clinicamente identificável

• Tem valor apenas para estadiamento e prognóstico

• Trombo na cava ➔ convide seu colega mais experiente para participar

• Adrenalectomia ipsilateral indicada apenas se invasão direta

• Muito pouco frequente atualmente

CONCLUSÕESCCR Localmente Avançado

• Considerar Nefrectomia Citorredutora se:• Bom ECOG-PS (0-1)

• Tumores primários volumosos

• Volume metastático pequeno

• Evitar Nefrectomia Citorredutora se:• ECOG-PS ruim

• IMDC ≥ 4 critérios

• Tumores primários pequenos• Diferenciação sarcomatóide• Volume metastático grande

CONCLUSÕESCCR Metastático

OBRIGADO

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