Cardiac Syncope

SINKOP KARDIAK

Des Riyadi Anas

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

FK UNDIP – RSUP DR.Kariadi

2015

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN Salah satu penyebab

kunjungan ke Unit Gawat Darurat

Menyerang semua umur pada populasi

Penyebab bervariasi Diagnosis yang

cukup sulit Terapi sesuai dengan

penyebab

Definisi Sinkop gejala yang

berupa kehilangan kesadaran sementara dan pulih dengan sendirinya

Sinonim T-LOC (Transient Loss of Consciousness)

Onset cepat Etiologi berbagai

macam Bisa suatu keadaan

gawat darurat

KLASIFIKASI

Oxford University Press Europace 2004;6:467-537

© 2004 The European Society of Cardiology. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

KLASIFIKASI

1. Melalui syaraf (refleks)a. Sinkop vasovagal b. Sinkop sinus karotikusc. Sinkop situasionald. Neuralgia glosofaringeal

3. Sinkop kardiak a. Aritmia penyebab

primer takikardi, bradikardi

b. Penyakit struktural valvuler, infark akut miokard, kardiomiopati hipertrofi, massa kardiak

2. Hipotensi ortostatika. Kegagalan otonomb. Obat (dan alkohol)c. Volume deplesi

Developed in collaboration with et al. Eur Heart J 2009;30:2631-2671© The European Society of Cardiology 2009. All rights reserved. For permissions please email: [email protected]

Algoritma Syncope.

Pradyot Saklani et al. Circulation. 2013;127:1330-1339

Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

ALUR PENEGAKAN DIAGNOSA PADA KEADAAN SINKOP

Oxford University Press Europace 2004;6:467-537

© 2004 The European Society of Cardiology. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

EPIDEMIOLOGI

300

320

340

360

380

400

420

440

'96 '97 '98 '99 '00 '01 '02

EmergencyDepartment Visits*

National Hospital Discharge Survey (NHDS) 2003.National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) 2002

500

600

700

800

900

'96 '97 '98 '99 '00 '01 '02

*Syncope and collapse (ICD-9 Code:780.2) listed as primary reason for visit.

EPIDEMIOLOGI Perbandingan

kematian akibat sinkop kardiak dibandingkan dengan penyebab lainnya

Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. [Framingham Study Population]

Skema distribusi umur dan kejadian kumulatif dari episode pertama sinkop pada populasi umum dari subyek hingga Umur80 tahun

Developed in collaboration with et al. Eur Heart J 2009;30:2631-2671

© The European Society of Cardiology 2009. All rights reserved. For permissions please email: [email protected]

Jumlah Kejadian Kunjungan Dengan SINKOP per 1000 pasien – Tahun di Belanda



The Baroreflex

Freeman R. N Engl J Med 2008;358:615-624

PATOFISIOLOGI



PATOFISIOLOGI

PATOFISIOLOGI SINKOP KARDIAK



SINKOP KARDIAK1. Sinkop Kardiak

karena Kelainan Irama

a. Takikardia Ventrikel Torsade de pointes (Long QT syndrome/LQT)

b. Wolf-Parkinson-White gelombang P yang normal, interval PR yang memendek, kurang dari 0,11 detik, komplek QRS melebar karena adanya gelombang delta paroksismal fluter atau fibrilasi

c. Blok Atrioventrikular (AV Blok) pusing, lemas dan sinkop

d. Sick Sinus Syndrome gangguan pada Nodus SA EKG sinus bradikardia persisten tanpa pengaruh obat, sinus arrest, atrium fibrilasi respon lambat

2. Sinkop karena kelainan struktur jantung

a. Stenosis Aorta gannguan katup menetap dan menghambat peningkatan curah jantung sehingga timbul dilatasi vaskular pada otot jantung

b. Miksoma Atrium Kiri gangguan fase diastolik akan menyebabkan obstruksi pada pengisian ventrikel kiri sehingga menurunkan kardiak output

c. Kardiomiopati Hipertropi takikardia ventrikel menetap

TAHAPAN DIAGNOSIS

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Penunjang

Diagnostic flowchart in patients with suspected T-LOC.


Pemeriksaan AwalAnamnesis dan Riwayat Penyakit

Pemeriksaan FisikECGPemeriksaan tekanan darah dalam posisi tidur dan berdiri

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Spesifik

Head-up tilt testHemodynamics Electrophysiology study

Anamnesis

Pertanyaan seputar keadaan saat sebelum serangan

a. Pasien (duduk, terlentang atau berdiri)

b. Aktivitas c. Faktor-faktor

predisposisi Pertanyaan

mengenai saat terjadinya serangan Mual, muntah, rasa tidak enak diperut, rasa dingin, berkeringat, nyeri pada leher atau bahu, penglihatan kabur

Pertanyaan mengenai serangan yang terjadi (saksi mata)

Pertanyaan mengenai latar belakang

a. Riwayat keluarga sudden death

b. Riwayat penyakit jantung sebelumnya

c. Riwayat kelainan neurologis d. Gangguan metabolike. Obat-obatanf. Sinkop berulang sinkop

misalnya waktu dari saat episode sinkop pertama dan jumlah rekurensi yang terjadi

Sinkop Kardiovaskuler Adanya riwayat peyakit jantung struktrural Riwayat keluarga yang meninggal mendadak

tanpa dapat dijelaskan Selama beraktivitas, atau ketika supinasi EKG abnormal Palpitasi dengan onset tiba-tiba, diikuti sinkop Temuan EKG menunjukkan sinkop aritmia Blok bifaskuler

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN DARAH RUTIN

ELEKTROKARDIOGRAFI

EKOKARDIOGRAFI

ELEKTROFISIOLOGI

Gambaran EKG Sinkop Kardiak

1. Blok bifasikular 2. Abnormalitas/kelainan

konsuksi intraventrikular lain (durasi QRS >0,12 detik)

3. Blok atrioventrikular derajat dua Mobitz I

4. Bradikardia sinus asimptomatik (<50 derajad permenit)

5. Komplek QRS praeksitasi6. Interval QT memanjang7. Sindrom Brugada8. Gelombang T negatif9. Gelombang Q diduga

infark miokard.

EKG Sinkop akibat aritmia Blok bifasikular (didefinisikan sebagai blok berkas cabang kiri

atau blok berkas cabang kanan atau blok fasikular posterior kiri).

Abnormalitas/kelainan konsuksi intraventrikular lain (durasi QRS >0,12 detik).

Blok atrioventrikular derajat dua Mobitz I Bradikardia sinus asimptomatik (<50 kali permenit) atau blok

sinoatrial. Komplek QRS praeksitasi Interval QT memanjang. Pola blok berkas cabang kanan dengan elevasi ST pada sadapan

V1-V3 (sindrom Brugada) Gelombang T negatif pada sadapan prekordial kanan,

gelombang epsilon dan kelambatan ventrikular yang berpotensi pada dugaan dispasia ventrikular kanan aritmogenik.

Gelombang Q diduga infark miokard.

Opsi Pemilihan Pemantauan EKG

ILR

Event Recorders(non-lead and loop)

Holter Monitor

12-Lead

2 Days

7-30 Days

Sampai 14 bulan

10 Seconds

OPSI

Waktu (Bulan)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.

Pemantauan Holter Pemantauan Holter pada sinkop murah dalam

hal biaya set-up, tapi mahal dalam hal biaya per diagnosis

Pemantauan Holter pada sinkop mungkin bernilai lebih jika gejala yang sangat sering

Episode kejadian sinkop satu per hari atau beberapa dari sinkop dapat meningkatkan potensi korelasi gejala EKG

Perekaman Loop Implan (ILR) Keuntungan ILR

meliputi loop yang senantiasa melakukan rekaman EKG

Kerugian meliputi: prosedur bedah minor, sulit untuk membedakan antara aritmia supraventrikular atau ventrikel, tingginya biaya perangkat implan

Lokasi Pemasangan ILR

INDIKASI PEMASANGAN ILR Pasien suspek epilepsi, pengobatan telah

terbukti tidak efektif. Pasien yang telah diduga sinkop neural

rekuren mengubah pendekatan terapi. Pasien dengan bundle branch block (BBB) Pasien dengan penyakit jantung struktural

yang pasti dan / atau non sustained ventrikel takiaritmia

Pasien dengan pingsan tanpa dapat dijelaskan

Telemetri di rumah (Remote (at home) telemetry) Sistem perangkat eksternal dan implan yang

mampu memberikan rekaman EKG terus menerus atau memori 24 jam

Data awal menunjukkan bahwa sistem rawat jalan telemetri jantung memiliki hasil diagnostik yang lebih tinggi daripada looping eksternal dalam memonitor pasien dengan sinkop atau pra sinkop

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG arteri karotis sinkop berulang

pasien aterosklerosis diabetes melitus, hipertensi, dislipidemia, riwayat merokok

Hasil dari pemeriksaan USG karotis stenosis arteri berkorelasi dengan angka kejadian sinkop

European Heart Journal – Cardiovascular Imaging (2015) 16, 621–625

PEMERIKSAAN KHUSUS1. PEMIJATAN SINUS KAROTIS posisi pasien telungkup dan tegak lurus dengan monitoring EKG dan tekanan darah durasi minimal 5 detik dan maksimal 10 detik (+) terjadi asistole ≥ 3 detik dan atau terjadi penurunan tekanan sistolik ≥ 50 mmHg

2. TILT-TABLE TESTING1. Serangan sinkop pertama

kali2. Pasien dengan sinkop yang

dimediasi persyarafan (Neurallymediated syncope)

3. Bila diketahui karakteristik hemodinamik sinkop dapat merubah terapi

4. Untuk membedakan sinkop dengan kejang karena epilepsi

5. Evaluasi pasien dengan sinkop berulang yang tidak dapat dijelaskan

6. Untuk menilai pre-sinkop berulang atau pusing

60° - 80°

3. ATP TEST Indikasi : keadaan tidak adanya data yang

kuat, test ini dilakukan terakhir untuk menegakkan diagnosis

menyebabkan respon abnormal pasien sinkop yang tidak diketahui sebabnya, dengan gambaran klinik dan prognosis yang baik

4. KATETERISASI JANTUNG DAN ANGIOGRAFI Indikasi sinkop yang berhubungan dengan

iskemia miokard

5. EXERCISE TESTING Indikasi : Sinkop yang terjadi selama atau

setelah latihan Diagnosis: EKG dan hemodinamik abnormal dan sinkop

terjadi selama atau segera setelah latihan. JMobitz derjad II atau AV Blok derjad III terjadi

selama latihan meskipun tanpa sinkop

INDIKASI RAWAT INAP Riwayat penyakit arteri koroner, gagal jantung kogestif atau

aritmia ventrikular Disertai gejala nyeri dada Pada pemeriksaan fisik kelainan katup yang bermakna,

gagal jantung kongestif, stroke atau gangguan neurologik fokal

EKG iskemia, aritmia, interval QT memanjang atau blok berkas cabang

Kehilangan kesadaran tiba-tiba disertai terjadinya cedera, denyut jantung yang cepat atau sinkop yang berhubungan dengan aktivitas.

Frekuensi kejadian meningkat, kemungkinan penyakit jantung koroner atau terdapat aritmia

Hipotensi ortostatik sedang-berat Usia diatas 70 tahun

Terapi Sinkop



TERAPI Penatalaksanaan pasien sinkop karena

kelainan irama Pasien yang menderita sinkop karena aritmia

jantung dan kondisi yang mengancam kehidupan atau trauma dengan resiko tinggi harus mendapat terapi yang cepat

Pengobatan dilakukan bila arrhythmia yang mengancam jiwa

Disfungsi Nodus Sinus Terapi pacu jantung diindikasikan dan telah

terbukti sangat efektif pada pasien dengan disfungsi sinus node bradiaritmia

Pacing permanen sering mengurangi gejala tetapi mungkin tidak mempengaruhi kelangsungan hidup

Teknik ablatif jantung perkutan untuk kontrol takiaritmia atrium menjadi semakin penting pada pasien tertentu dengan bentuk sindrom sinus bradikardia-takikardia

Penyakit Sistem Konduksi Atrioventrikular Pacu jantung gejala

blok AV Pacing biventrikular

harus dipertimbangkan pada pasien dengan AV Block dan LVEF yang rendah, gagal jantung (HF), dan durasi QRS yang memanjang

Takikardi Supraventrikel dan Ventrikel Paroksismal takikardi paroksismal AV,

nodal takikardi, takikardi AV resiprokal, atau atrial flutter ablasi kateter merupakan pengobatan pilihan pertama

terapi obat merupakan terapi sementara untuk ablasi atau ketika ablasi telah gagal

ICD diindikasikan pada pasien dengan sinkop dan fungsi jantung, dan VT atau fibrilasi

Sinkop sekunder karena gangguan struktur jantung atau penyakit kardiovaskuler

Terapi untuk mengobati penyakit yang mendasari dan untuk mengurangi risiko sudden cardiac death

Sinkop sekunder untuk stenosis aorta berat atau myxoma atrium, pengobatan bedah dari penyakit yang mendasari

Pasien dengan penyakit jantung akut sinkop sekunder, seperti emboli paru, infark miokard, atau tamponade perikardial, pengobatan harus diarahkan pada proses yang mendasari

Kardiomiopati hipertrofi, pengobatan khusus aritmia biasanya dibenarkan; sebagian besar pasien ini, ICD harus ditanamkan untuk mencegah sudden cardiac death

TERIMA KASIH

Health & Medicine

Cardiac Syncope