1. Servei de Medicina Interna Anna Pardo i Pelegrn (R1) 17.11.2011

2.

Distensi abdominal

3.

Pacient, dona, de63 anys , que consulta perdistensi abdominal progressiva, de 4 diesdevoluci.

Mnims edemes dextremitats inferiors .

No dispnea. No febre. No nusees ni vmits. No alteracions ritme intestinal.

Dificultat en la ingesta en els ltims dies, secundria a la gran distensi.

Nega altres smptomes.

4.

No allrgies medicamentoses conegudes.

No fumadora. No enolisme, no ADVP.

No viatges recents

No transfusions

No vacunaci.

No t animals.

Vida laboral activa; administrativa.

Segueix una dieta normal. Hbit miccional i deposicional normal.

Histria ginecolgica:nulpara. Mamografies regulars (ltima fa quasi 2 anys). No segueix controls ginecolgics.

Autnoma per ABVD . Viu amb una germana. No deteriorament cognitiu.

5.

Diabetes tipus II

6.

Hipertensi arterial,en tractament diettic.

Dislipmia , en tractament farmacolgic.

Carcinoma papillar no capsulat de tirodes , lany 2003. Tirodectomia total + radioiode. Marges de ressecci lliures.Lliure de malaltiades del 2005, segueix controls a Endocr cada 6 mesos; ltim control a labril, amb ecografia normal.

Desprendiment de vitri posterior, any 2000.

IQ:tirodectomia total

Ttm habitual:eutirox, hipolipemiant.

7.

Pacient conscient i orientada. Estat general conservat.

Pell i mucoses normohidratades i normocolorejades.

TA: 148/91mmHg; FC: 99bpm; eupneica; T: 37; SatO2: 96%

No es palpen adenopaties. Clatell lliure, no signes meningis

AR:hipofonesis basal dreta, crepitants dispersos a ambds hemitraxs.

CV: ritme regular, sense bufs. Polsos presents. No IJ. No RHI.

Abdomen:ascitis grau II, no a tensi, no dolorosa a la palpaci . Difcil de valorar meglies. Peristaltisme conservat.

EEII:edemes bilaterals de predomini esquerre , no signes de flebitis . Varius.

NRL: sense focalitat motora o sensitiva.

8.

Analtica:

• Hemograma Hematies: 4.470.000/L (3.800.000-5.200.000); Hb: 12.6g/dl (12-17); Hto: 39.2% (36-49);VCM: 87.7fl (80-100); HCM: 28.19pg (26-35);Plaquetes: 736.000/L(125.000-400.000);Leuccits: 11.370/L(4.000-10.800); neutrfils 77.3% (45-72%);limfcits 16.2% (18-45%)

• Coagulaci APTT: 27.1seg; TP: 103%;INR: 0.97

• Bioqumica Glucosa: 1.12g/L(0.65-1.10); Creatinina 0.8mg/dl (0.5-1.1); AST: 21U/L (fins a 40)

• Ionograma Na:139mmol/L (135-152);K:3.2mmol/L(3.5-5.2)

9. 10.

Paracentesis

Proves dimatge: ecografia vs TAC/RMN

11.

Paracentesis mtode diagnstic delecci, sobre tot enascitis de debuto de causa dubtosa.

• Tamb mtode teraputic.

Proves dimatge:ecografia vs TAC/RMNens serveixen per visualitzar el lquid si hi ha poca quantitat, ob per guiar la punci o confirmar/descartar cirrosis o malignitat. Elecci:ecografia .

12.

TAC abdominal (10.10.2011):lleu vessament pleural dret. Atelectsia laminar a base dreta. Petita hrnia de hiatus. Severa ascitis amb lleu micropuntellejat a epipl major a nivell de meso-epigastri empastant un segment de jej,queobliga a considerar una carcinomatosissense poder establir clarament letiologia en absncia de replecci endoluminal amb contrast de vsceres buides. Fetge de mida i forma normal, sense evidncia de lesions ocupants despai. Vies biliars no dilatades. Vescula biliar de forma i mida preservada sense patologia evident. Pncrees de mida, forma i densitat normal. Melsa homognia de mida normal. Retroperitoneu lliure dadenopaties. Ronyons a les seves celles, de forma i mida preservada. No hi ha signes dectsia. Bufeta normal. ter i annexes en parmetres habituals, englobats en ascitis, ambcerta dominncia en mida dannex dret. Marc colnic i nanses dintest prim medialitzats parcialment per la presncia dascitis massiva, i en la seva majoria collapsats en absncia de contrast endoluminal .Aorta abdominal sense patologia aguda associada.

13.

Dona de 63 anys ambascitis de debut , ambantecedent de neo.tirodes .

No enolisme ni antecedents heptics coneguts. No febre. No alteracions ritme intestinal.Sense controls gineclogics .

Es decideix el seu ingrs per estudi i tractament.

14.

Cirrosis/patologia heptica (80% casos)

Cncer (10% casos):

• Origen ginecolgic

• Origen digestiu

• Origen nefro-urolgic

• Limfomes

Altres (2.5g/dL indica exsudat i >1.1g/dL indica HTP, respectivament.

• Gram i cultius

• Citologia

• Altres : glucosa, LDH, amilasa, TG, bilirubina

Recordar que la coagulopatianos una contraindicaci absoluta.

19.

Complicacions(rares): fuga de LA (5%), hemorrgia, hematomes, infecci. Mortalitat del 0.39%.

Quadrant inferior esquerra, lnea duni entre 1/3 extern de cresta ilaca esquerra i melic 20.

Paracentesis:

• Resultat paracentesis:eritrcits: 8.000/mL; leuccits: 300/mL (PMN: 47%; MN: 53%); glucosa: 1.24g/L; protenes: 48.8g/L;cmuls cellulars de vores mal definides fomant estructures pseudo-acinars, suggestives de malignitat .

• Anatomia patolgica (1 mostra):restes hemtiques, marcadament cellulars, constitiits principalment per cllules daspecte carcnimomats, que es disposen en agregats densos papillars o allades, de nuclis hipercromtics, irregulars, cromatina enm grumolls, focalment nucleolats i escs citoplasma; ocasionalment acompanyats de cossos de Psammoma. Escases cllules mesotelials, histicitis i limfcits.Conclusi: positiu per cllules malignes, compatible amb carcinoma papillar. Saconsella segona mostra per ampliar estudi i filiar orgen .

21.

Analtica general amb marcadors:

• Hemograma Hematies: 4.090.000/L (3.800.000-5.200.000);Hb: 11.7g/dl(12-17); Hto: 35.5% (36-49);VCM: 86.8fl (80-100); HCM: 28.61pg (26-35);Plaquetes: 605.000/L(125.000-400.000); Leuccits: 9.260/L (4.000-10.800);neutrfils 79.6%(45-72%);limfcits 14.5%(18-45%)

• Bioqumica Creatinina 0.82mg/dl (0.5-1.1); Colesterol total: 1.74g/L (1.20-2.20g/dL); TG: 1.16g/L (0.40-1.5g/L);AST: 23U/L (fins a 40); ALT:14U/L(fins a 50);Gamma-GT:20U/L (fins a43); FA: 71U/L (fins a 300); Bilirrubina total: 0.48mg/dL (fins a 1,2); alfa-amilasa:32U/L (fins a 100);VSG: 30mm(fins a 15);LDH 587U/L(normal fins a 400)

• Ionograma Na:146mmol/L (135-152); K:3.6mmol/L (3.5-5.2); Ca87mg/dl (80-105mg/dl)

• Marcadors:AFP 3UI/mL (fins a10);CA -125: 348U/mL (fins a35);CA 15.3: 110U/mL (fins a32.4); CA 19.9 4U/mL (fins a 37); CEA 2.4ng/mL (fins a 5); beta2-microglobulina: 1.73mg/L (0.8 3);betaHCG: 2.8UI/L (