Caso clínico

Presentado por: Carmen Hernández

Marlen López

Nombre: E.L.A

Fecha de Nacimiento: 5/12/1992

Edad: 21 Años

Sexo: Femenino

Lugar: El Pino, B. La Constancia, el Porvenir

DATOS GENERALES

Fecha de ingreso: 26/02/14

Síntoma Principal: Debilidad

Generalizada

Historia Enfermedad

Actual: Paciente refiere

debilidad generalizada de un

día de evolución que le impide realizar

actividad cotidiana, acompañado de Cefalea intensa generalizado,

opresiva, atenuada con 500mg de

Acetaminofén y reposo.

 ANTES DURANTE RELACIÓN

APETITO 3.4 c/dia 1 c/dia

SED 1.5 litros c/dia 700cc/ c/dia

DEFECACIÓN 2-3 veces c/dia 0 c/dia

SUEÑO 8 hrs c/dia 0 c/dia

FOG:

Interrogatorio, por Órganos,

Aparatos y SistemasSNC:

Afirma mareos, niega convulsiones,

parecías, parestesias, vértigo,

parálisis, alucinaciones

Cabeza: Afirma cefalea, niega trauma,

alopecia, ectoparásitos, hundimientos

Ojos: afirma tinte ictérico,

palidez de conjuntiva, niega

uso de lentes, fosfenos, visión

borrosa, fotofobia, lagrimeoOídos:

niega hipoacusia, otalgia, otorrea, tinitus, traumas,

prurito

Nariz: niega epistaxis, rinorrea, prurito, obstrucción nasal

Boca y Garganta: Niega prótesis, disfagia,

halitosis, ulceras

Cuello: niega dolor, masas,

adenopatías, rigidez

Respiratorio: Niega disnea, tos,

expectoración, hemoptisis

Cardiovascular: niega disnea, cianosis

Mamas: Niega secreciones,

masas, retracción del pezón

Digestivo: Niega nauseas, vomito, pirosis, diarrea, melena

Genito urinario: Niega nicturia,

anuria, poliaquiuria, disuria, oliguria,

dolor lumbar

Osteomuscular: Afirma dolor en rodilla

derecha

Linfático: Niega linfoadenopatias

Hematológico: Afirma transfusiones y niega

hematomas, Petequias, cianosis,

hemorragiaPiel y faneras: Afirma tinte ictérico, niega

piel seca, Prurito y cianosis

Antecedentes Familiares Patológico

Enfermedades de niñez: Varicela

Enfermedades del adulto:

Anemia Depranocitica

DIETA Desayuno: tortilla de maíz,

frijoles, embutidos, queso

Almuerzo: arroz, banano, carnes

blancas y rojas, vegetales

Cena: tortilla de maíz y

queso Hábitos:

niega tabaquismo, alcohol y drogas

 Apariencia General:

Pte. femenina cursando la

2da década cuya edad no

concuerda con la aparente,

en decúbito dorsal, luciendo crónicamente

enferma, pálida, en mal estado general

 S/V:

P/A: 110/70 T: 38ºC

F.C: 85X” F.R: 20X”

EXAMEN FÍSICOCabeza:

Normo céfalo, no caspa, se observa agrandamiento de glándulas parótidas

sin cambios inflamatorios

 Ojos:

Simétricos, cejas y pestañas simétricas,

se observa tinte ictérico en mucosa conjuntival, palidez

en mucosa palpebral 

Nariz: Simétrica sin deformidad

Boca: Simétrica, labios

secos con queilosis, mucosa dilatada, paladar duro, y

banco sin alteración, reflujo nauseoso

presente

Cuello: simétrico no hay

masas

Mamas: se palpan 2 masas

en cuadrante superior e inferior

leve dolor a la palpación

Órdenes Médicas  

26/02/14Dieta que tolere

S/V por turnoSemifowler

Oxigeno 3 litros x”Vigilar por dolor, patrón

respiratorioEstado de conciencia

Medicamento: Ampicilina + salbactan

1.5gr. c/6hrs IV.Omeprazol 40mg IV

C/dia

Transfundir 2 unidades glóbulos rojos EEspeciales: EGO Rx tórax USG de vías urinarias Hemograma completo

27/02/14Se presenta fiebre de

40 ºcNada por boca

SSN 0.9% 1000cc IV c/12hrs. + 1 ampolla

KCL en sueroCeftriaxone 1gr IV

c/12hrs (pps)Amikacina 750mg IV

c/dia (cambio)Tramal 1cc S.C c/8 hrs

Demerol 25mg IM. STAT Y luego PRN

Acido fólico 10mg V.O c/dia

Transfundir 1 unidad de GRE

Especiales: colocar SNG

 

28/02/14Se traslada a sala de Medicina de Mujeres

Igual manejo + clotrimazol ovulo

500mg dosis única  

1/03/14Dieta líquida (PRN)Dipirona (PRN)

Pendiente USGControl de EGO

 2/03/14

Dieta BlandaIgual Manejo

 3/03/14

Igual Manejo 

4/03/14Hidroxiurea

1tableta V.O c/12hrsVitamina E 1 al dia

 

5/03/14Medios físicos por

fiebreImipenen 500mg IV

c/6 hrs 

6/03/14Lapironal 1 ampolla IV PRN si hay fiebre

mayor de 38.5ºC 

7/03/14Urocultivo

Malaria (gota gruesa)

Igual manejo8/03/14

Igual manejo

9/03/14igual manejo

 10/03/14

Igual manejo 

11/03/14Igual manejo

 

 13/03/10

Alta medica

Indica: Unacym 1 tableta V.O c/hr x 5 días

Amikacina 1 ampolla, Cita 1 mes

Hemograma control

12/03/14Igual manejo

EXÁMENES LABORATORIALES

Fecha

26/ 02/14

WBC

15.7

LYM

4.4

MID

1.2

GRAN

10.1

RBC

1.29

HGB

4.2 g/dL

27/02/14 12.9 6.4 0.8 5.8 2.46 7.4 g/dl

28/02/14

13.5 4,81

-- -- 2.76 9,3 g/dl

05/03/14

7,03 2,71 --- ---- 2,25 7,8 g/dl

HCT PLT

11.5% 189 K/ul NEU

20.8% -- --

25.4% 137 --

20,8% 501 3.62

Post – Transfusión

8/03/14Gota gruesa

negativo 

Dehidrogenasa lactica (DHL) = 1,646

 FECHA DE EGRESO

13/3/14

 DIAGNOSTICO:

ANEMIA DEPRANOCITICA