Caso clínico cancer de mama

CASO CLNICOCNCER DE MAMA

M Antonia Prez Moreno FIR1Mara Espinosa Bosch FEA FHHHUU Virgen del Roco

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PRESENTACIN CASO*Mujer de 42 aos obesa (99kg y 154cm), fumadora de 2-3 cigarros/da, insuficiencia venosa crnica, no usuaria de anticonceptivos orales.*Antecedentes familiares: madre y ta con cncer de mama.*Tiene 3 hijos, lactancia 2 meses.*Coincidiendo con el nacimiento del ltimo (2007) se palpa un bulto duro en mama izquierda sin revisiones posteriores.*En junio 2007 se palpa adenopata axilar izquierda no dolorosa sin modificaciones en el bulto anterior.

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CASO CLNICOCNCER DE MAMA

*Es un problema de salud de primer orden, tanto por su alta incidencia como porla mortalidad que ocasiona.*Es la 1 causa de cncer en las mujeres de entre 35 y 45 aos (16,000 casos anuales en Espaa).*El cncer metastsico actualmente es incurable y el objetivo principal es prolongar la vida y paliar los sntomas para una mejor calidad de vida

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CASO CLNICOTerapia de soporteCiruga*Mastectoma *Ciruga conservadora de mamaRadioterapiaQuimioterapiaAlternativas?

Terapia hormonal

Terapia dirigidaNeoadyuvanciaAdyuvanciaPaliativa

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CASO CLNICOPruebas complementarias Analticas normales

Hemograma

Bioqumica

Marcadores tumorales (Ag carcinoembrionario y Ag CA15.3)

MASTECTOMIA SIMPLE IZQUIERDA Sin complicaciones tras cirugia (08/2007)

En 09/2007 remitida a la unidad de ginecologa, obstetricia y patologa mamaria para valoracin

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Juicio clnicoCASO CLNICOSe detecta un carcinoma ductal infiltrante sin alteracin de piel ni areola mamaria.Tamao 6 cmRE(+) en 80%RP(-)Ki-67(+) 60%HER-2 +++

Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda pT3 pN2 cM0 ( Estado IIIb ). Harris L, Fritsche H, Mennell R, Norton L, Ravdin P, Taube S, et al. American Society of Clinical Oncology. American Society of clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumor markers in breast cancer. J Clin Oncol 2001; 25:5287-312Inmunohistoqca: 3 veces +

FISH: 1 o 2 veces+ ( especfico)

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Estadios cncer mamaT: tamao tumorN: ganglios linfticos regionalesM: metstasis

Clasificacin TMN segn AmericanJoint Committee on Cancer(AJCC)

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Terapia hormonal

Terapia dirigida

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LNEAS DE TTO QT EN CNCER DE MAMA1 LINEA

A) Terapia con antraciclinas 1.Monoterapia 2. PoliquimioT

B) Terapia con taxanos 1.Monoterapia 2.Combinado

C) Terapia tipo CMF Problemas cardiacosOtras lneas de tto

*Terapia dirigida: Trastuzumab

*Inhibidores de kinasas: Lapatinib

*Terapia de soporte: Bifosfonatos

*Terapia hormonal: IA/tamoxifeno*Ciclofosfamida*Metotrexato*Fluorouracilo

*FAC/FEC*AC/ECLos regmenes de terapia combinada son superiores a los que tienen un solo agente.

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EpirrubicinaCiclofosfamidaFluorouraciloCASO CLNICO1.Inicio esquema FEC 90

4 ciclos

ANTRACICLINAS: vesicante Cardiotoxicidad dosis-dpte Vigilar la funcin cardiaca!!!! -ECG peridicos -No si disfuncin previaOrina rosa *Se estableci que las combinaciones QT eran ms eficaces *Diversos ensayos demostraron que este tipo de terapia produca una mejora en la supervivencia *Las probabilidades de recurrencia y mortalidad en 10 aos en un 3% a los 5 aos en un 4% a los 10aos

Prdida de pelo nuseas y vmitos: Aprepitant 2 lneaSe ajustan en insuf. heptica

CICLOFOSFAMIDASe ajusta en IR!!! ClCr 10-50 --> 75% ClCr < 10 --> 50%Aumentar hidratacin para evitar la disfuncin renalFLUOROURACILO Sensibilidad al sol

Usar proteccin solargalatea/nutricionP/BDfarmacia/ oncologia/PNTs y gestin/ extravasacin

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CASO CLNICOTratamientoneoadyuvanteCiruga*Mastectoma *Ciruga conservadora de mamaRadioterapiaQuimioterapiaAlternativas?

Terapia hormonal

Terapia dirigida

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CASO CLNICO2. Paclitaxel+ Trastuzumab 8ciclos

TAXANOS: Paclitaxel: Primera opcin de los taxanos Docetaxel: Solamente si hay neuropata perifrica o existe contraindicacin para paclitaxel

Randomized Phase II Trial of weekly paclitaxel alone versus trastuzumab plus weekly paclitaxel as first-line therapy of patients with Her-2 positive advanced breast cancer Gasparini G, Gion M, Mariani L, Papaldo P, Crivellari D, Filippelli G, Morabito A, Silingardi V, Torino F, Spada A, Zancan M, De Sio L, Caputo A, Cognetti F, Lambiase A, Amadori D. Breast Cancer Res Treat. 2007 Mar;101(3):355-65. Epub 2006 Jul 19.*Agente vesicante*Ajuste en IH*RAM: mielosupresin y neuropatia perifricaHipersensibilidad por aceite de ricino (excpte) Profilaxis con Corticoides, anti H1 y anti H2

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CASO CLNICOTerapiade soporteCiruga*Mastectoma *Ciruga conservadora de mamaRadioterapiaQuimioterapiaAlternativas?

Terapia hormonal

Terapia dirigida

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CASO CLNICO3.Trastuzumab 8 ciclos asociado a paclitaxel, seguido de 11 ciclos de mantenimiento asociado a hormonoterapia

En febrero de 2008 inicia terapia de mantenimiento con trastuzumab c/21 das. Recibe en total 11 ciclos, terminando en noviembre de ese ao sin toxicidad.Mecanismo de accin: anticuerpo IgG1 monoclonal recombinante humanizado, dirigido frente al HER2. Inhibe la proliferacin de clulas humanas tumorales que sobreexpresan HER2HER 2 +++!!!

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HER2 receptor dimer transmembrane signal transduction pathwaySignaltransductionto nucleusNucleusBinding siteTyrosinekinase activityCytoplasmPlasmamembraneGrowth factorGene activationCELLDIVISION

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Indicators of increased HER2 production1 = gene copy number2 = mRNA transcription3 = cell surface receptor protein expression4 = release of receptor extracellular domainNormalAmplification/OverexpressionCytoplasmHER2 receptorproteinCytoplasmicmembraneNucleusHER2 DNAHER2mRNA1234

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Assays for determination of HER2 statusIHC = immunohistochemistryFISH = Fluorescence in situ hybridisationELISA = Enzyme-linked immunosorbent assay

Detection method

HER2 macromolecule detected

Assay measures

IHC

Protein

Overexpression

FISH

DNA

Amplification

ELISA

Protein

Circulating shed

HER2 receptors

Western blot

Protein

Overexpression

Northern blot

mRNA

Overexpression

Southern, slot blots

DNA

Amplification

RT-PCR

DNA

Amplification

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IHC Images courtesy of MJ Kornstein, MD, Medical College of Virginia

Abnormal 2+Abnormal 3+Normal 0Normal Normal 1+Normal Positive or negative HER2 status

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CASO CLNICOTrastuzumab

Posicionamiento teraputico en HUVR: Tumor que sobreexprese el receptor HER2, demostrado por inmunohistoqumica (+++) FISH positivo. Correcta funcin cardiaca: FEVI > 55% despus de completar la quimioterapia con antraciclinas y sin antecedentes de cardiopata (insuficiencia cardiaca congestiva, IAM, angor que requiera tratamiento, hipertensin arterial que requiera tratamiento, arritmia valvulopata). La duracin del tratamiento ser de un ao como mximo (o hasta progresin si esto sucede antes). Cada 3 meses debe evaluarse la funcin cardiaca y suspender el tratamiento si FEVI < 50% disminuye >10% respecto al valor basal.

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CASO CLNICO

*Uno de los ciclos los recibe en planta y un da nos llaman a la guardia preguntndonos por el ciclo que se est poniendo y nos dicen que si les podemos mandar el protocolo de FARMIS que incluya la premedicacin.

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CASO CLNICOLa paciente se va de alta y continuar ciclos de QT + terapia dirigida hasta completar todos los ciclos (1 ao mximo).

En mitad de la monoterapia con trastuzumab se observa cierta progresin al detectar asociaciones de clulas tumorales que alcanzan un determinado tamao


Terapia hormonal

Terapia dirigida

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CASO CLNICO4. Radioterapia cundo?

Tamao 6 cmAfecta a 5 gangliosExtirpacin quirrgica??Clarke M, Collins R, Darby S Davies C, Elphinstone P, Evans E, et al, Earlu Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in ther extent of surgery for early breast cancer on local recurrence an 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366:2087-106 (metaanlisisreduce la recurrencia en el 19% a los 5 aos y en el 5.4% a los 15 aos)Finaliza la terapia dirigida y los ciclos de radioterapia continan hasta progresin----------> Mantenimiento??????

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Terapia hormonal

Terapia dirigida

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CASO CLNICO5.Terapia hormonal

*A fecha de junio de 2008 contina con la radioterapia, se instaura un inhibidor de la aromatasa combinada con trastuzumab

. *Se propone para castracin ovrica debido al tto

Deber continuar esta terapia a lo largo de 5 aos

*Insuf venosa No tamoxifenoEn funcin de Receptores RHANASTROZOL

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CASO CLNICO*En septiembre de 2009 refiere artromialgias en relacin con la terapia hormonal, as como dficit visual mas acentuado tras el final de la QT.*Adems, dado su estado menopusico precoz ha aumentado el dficit circulatorio.

Pruebas complementarias-Marcadores tumorales normales-Senografa derecha sin hallazgosContina terapia hormonalRevisiones cada 3-6 meses

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CASO CLNICO*En octubre de 2010 acude por prdida de fuerza en miembros inferiores e imposibilidad de diuresis con dolor en la regin dorsal. La primera gammagrafa no detect metstasis sea.*Es valorada en neurociruga por paraparesia tras 48-72h.

Se detectan anomalas en el espacio epidural entre las vrtebras D2 y D12, todas compatibles con metstasis vertebrales.RMN con y sin contraste

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CASO CLNICOSe diagnostica una paraplejia por metstasis M1 vertebrales en D2 a D10 y metstasis epidurales por carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda pT3 pN2 cM1 estadio IV en progresin en 2 meses

Terapia soporte

Pamidronato Zometa

Zoledrnico 4mgHipercalcemia tumoralDolor metstasis Ca prstata Dolor metstasis HDIAOsteoporosis y E.Paget (5mg)Ajustar dosissegnClCr!!!

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CASO CLNICO * Necesita silla de ruedas como consecuencia de su discapacidad, y al poco tiempo, debido a ello, se produce una ulceracin en la regin sacra que obliga al desbridamiento quirrgico en planta.* Adems debido a la anuria y retencin que haba presentado se ven obligados a instaurar un catter con complicaciones que prolonga la estancia hospitalaria

PAMIDRONATOSi t infusin >2h HDIAMetstasis sea en otros cnceresLa pacientes se va de alta y los prximos ciclos de terapia de soporte se seguirn con cido zoledrnico hasta mejora, continuando con la terapia hormonal.Ajustar tinfusinen funcin ClCr!!!

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Carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda pT3 pN2 cM1estadio IV

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CASO CLNICOLAPATINIBMecanismo de accin: Inhibidor de la tirosina kinasa acoplada a los receptores del factor de crecimiento epidrmico EGFR (ErbB1) y HER2 (ErbB2). Acta sobre la componente intracelular. Debido a esto, y a diferencia de trastuzumab, puede bloquear la sealizacin de receptores que han perdido o han mutado sus dominios extracelulares y no presenta resistencia cruzada con l.

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CASO CLNICOLAPATINIBIndicacin AEMPyS:

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CASO CLNICOLAPATINIBPosologa:1250mg si asociado a capecitabina1500mg si asociado a inhibidor de la aromatasaPrecauciones:Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVi)Enfermedad pulmonar intersticial: disnea, tos fiebre,...Interacciones farmacolgicas: IBP, ind/inh CYP3A4Biodisponibilidad:Se desconoce la biodisponibilidad absoluta tras la administracin oral de lapatinib, pero sta es incompleta y variable dar 1 hora antes o 2 horas despus del desayuno

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Lapatinib + capecitabina vs capecitabina

Pacientes pretratadas: taxanos, antraciclinas y trastuzumabLapatinib + letrozol vs letrozol

Pacientes sin tratamiento previo

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Neoadyuvancia

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CONCLUSIONESEs un tipo de cncer muy abundante pero con una tasa de curacin alta y se puede mantener una buena calidad de vida.

Debido a la alta incidencia, una buena intervencin farmacutica tendr un impacto muy positivo, sobre todo para el paciente.

Las alternativas teraputicas son muy diversas, por lo que debemos basarnos en la evidencia cientfica a la hora de saber cul es la terapia de eleccin.

Siempre el objetivo debe ser el paciente!!!!!

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Health & Medicine

Caso clínico cancer de mama