UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

ÁREA DE LA SALUD HUMANA

DOCENTE:

DRA. LUCÍA LUDEÑA

CARRERA: MEDICINA HUMANAModulo VIIParalelo A3

CASO CLINICO

INTEGRANTES:

• XIMENA JARA• GABRIELA LEÓN• PIERINA MARTINEZ• YANDHRY LOJA

Paciente de 40 años, casada, nacida en Cariamanga, residente en Tablon (Cariamanga); Instrucción: Primaria completa; Ocupación: QQDD

APP: Epilepsia desde los 15 años tratado con Tegretol 200mg QDGastritis hace 3 meses, no refiere tratamientoDiabetes Mellitus tipo 2 hace 3 mesesAPF: Madre y hermana Diabetes Mellitus tipo 2

AGO: FPM: 12 años G: 6 P: 6 A: 0 C: 0

HABITOS• Alimentación: 3v/d (variada)• Micción: 6 v/d• Deposición: 2 v/d• Tabaco: (-)• Alcohol: (-)• Automedicación: (-) 

 MOTIVO DE CONSULTA • Perdida de la conciencia

ENFERMEDAD ACTUAL Familiar de la paciente refiere que desde aproximadamente 8 días y sin causa aparente presento malestar general, vómito en varias ocasiones de contenido bilioso y anorexia; desde hace 14 horas este cuadro se complica presentando alteración del estado neurológico seguido de perdida de la conciencia por lo que es trasladada al hospital de Cariamanga donde administran medicamento (no especificado). Debido a que el cuadro no mejora es trasladada a esta casa de salud.

EXAMEN FÍSICO

T.A: 140/60 mmHg FC: 92x’. FR: 30x’. T: no valorada Talla: 1.55mts. Peso: 48kg IMC: 20 Paciente lúcida, orientada, en, espacio y persona; desorientada en tiempo. Cabeza normocefalica. Ojos; Pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas rosadas; MO secas; Cuello: Simétrico, sin adenopatías; Tórax: Corazón: R1 y R2 rítmicos, normofoneticos. Pulmones: Se auscultan crepitantes en 1/3 superior derecho y murmullo vesicular disminuido en bases pulmonares. Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio (++/4), RHA disminuidos; Extremidades: Superiores e inferiores: simétricos, tono y fuerza muscular conservados. Escala de Glasgow: 12.

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

• Estado hiperosmolar hiperglucemico• Cetoacidosis• IVU Baja• ACV Isquemico• Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Estado hiperosmolar hiperglucemico• Cetoacidosis• IVU Baja

PLAN DIAGNOSTICO

LaboratorioBHQuímica Sanguínea:

o Glucosao Ureao Creatininao PCRo BUN

Hemoglobina glicosilada.ElectrolitosGasometríaEMO

PLAN TERAPEUTICO

1. NPO2. CSV c/h3. Control I-E4. Colocar vía central y sonda vesical5. Control DH6. Sol. Salina 0.9% 1000cc IV en bolo7. Sol. Salina0.9% 1000cc IV en 1 hora8. Sol. Salina0.9% 1000cc IV en 2 horas9. Sol. Salina0.9%, 100cc pasar IV 125ml c/h10. Colocar insulina 5 UI STAT11. Sol. Salina0.9% 99cc+1ml de insulina cristalina y pasar

5cc c/h en bomba de infusión12. Controlar de glucosa c/h13. Realizar nuevamente análisis de gasometría y

electrolitos c/4horas.  

 NOTA DE EVOLUCIÓN

Fecha: 05/11/2013DH: 7 díasDg:• Diabetes Mellitus Tipo 2 compensada• Epilepsia controlada• EHH resuelto• IVU resuelta

S Paciente al momento tranquila, estable, desorientada en tiempo.

O FC: 72x´ TA: 100/60mm Hg FR: 12 x’ T: 37oC P: 72x’Cabeza normocefalica. Ojos; Pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas rosadas; MO semihumedas; Cuello: Simétrico, sin adenopatías; Tórax: Corazón: R1 y R2 rítmicos, normofoneticos. Pulmones: Murmullo alveolar conservado. Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, RHA presentes; Extremidades: Superiores e inferiores: simétricos, tono y fuerza muscular conservados. Escala de Glasgow: 15/15.

A Paciente con antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2 actualmente compensada y epilepsia controlada, mejora favorablemente el cuadro de EHH e IVU los cuales actualmente se encuentran resueltos.Se recomienda realizar nueva química sanguínea dentro de 2 semanas para valorar función renal.

P Dieta para diabético 930kcal/día CSV c/8h Control de I-E Reposo relativo Ciprofloxacina 500mg V.O c/12h (14 d ) Insulina NPH 20 UI SC 30 min. antes del desayuno y 7UI SC

30 min antes de la cena Fluconazol 150mg c/24h VO (5d) Calcio tab 500mg VO QD Tegretol 200mg VO QD

    

{

BIOMETRÍA HEMÁTICA

VALORES

Glóbulos blancos 18.12

Linfocitos 8.2 %

Monocitos 6.9%

Neutrófilos 84.7%

Eosinófilos 0.1%

Basófilos 0.1%

Glóbulos Rojos 5.35

Hemoglobina 16.0

Hematocrito 46.3

MCV 86.5

MCH 29.9

Plaquetas 229.000

Biometría Hemática 31-10-2013

RESULTADOS DE EXAMENES DEL 31/10/13

Química sanguínea

Glucosa basal 946 mg/dlBUN 65mg/dlUrea 140 mg/dl

Creatinina 1.23 mg/dlPCR 21.21

IONOGRAMA Valores 31 -10 -2013

Calcio 1.01

Sodio en suero 159

Potasio en suero 3.8

IONOGRAMA Valores 02-11-2013

Calcio 1.03

Sodio en suero 155

Potasio en suero 3.3

IONOGRAMA Valores 04-11-2013

Calcio 1.15

Sodio en suero 143

Potasio en suero 1.9

GASOMETRIA ARTERIAL

pH 7.319

PCO2 26.0 mmHg

PO2 78 mm Hg

HCO3 13.4 mmHg

SO2 95 %

Gasometría Arterial 31-10-2013

UROANÁLISIS31-10-2013

Color AmarilloAspecto Turbio

Densidad 1020Ph 5

Glucosa +++Leucocitos +

Nitritos -Cuerpos cetonicos +++

Urobilinogeno -Bilirrubinas -

Sangre +Proteínas -

Leucocitos 8- 10Hematíes 8 - 10

Células epiteliales algunas

Bacterias + CocoideLevaduras Micelio de Hongos ++