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CASO CLÍNICO: Infecção do trato urinário
Pediatria- HRAS
Mariana Siqueira
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
CASO CLÍNICO
Identificação
W.C.V Sexo masculino Branco 2 anos e 10 meses Natural e procedente do Gama – DF Informante : o pai
CASO CLÍNICO
Q. P: Febre e dor ao urinar
HDA: Há 3 dias o menor iniciou quadro de febre de 38-39º C associado a dor em baixo ventre de forte intensidade. Refere disúria e estrangúria. Relata no período 2 episódios de vômitos. Nega sintomas respiratórios.
Aceita parcialmente a dieta. Diurese presente. Fezes presentes e sem alterações
CASO CLÍNICO Antecedentes Pessoais
Mãe G2P2A0, gestação a termo, parto vaginal; fez pré-natal; sem intercorrências; chorou ao nascer; PN : 3185
Vacinação completa
Nega alergia medicamentosa
Internação em julho de 2007 por quadro de ITU- 11 dias internado
(nega quadros anteriores de ITU)
Fazendo uso de Cefalexina: 5ml -1x/dia
CASO CLÍNICO
História Familiar
Mãe (25 a): dona de casa, tem um “problema na tireóide” que não sabe informar.
Pai (39 a): pedreiro, hipertenso, etilista social. Nega tabagismo.
Irmã (5 a): saudável.
História Social
Reside em casa de alvenaria (7 cômodos) com mais 3 pessoas. Saneamento básico presente. Sem animais domésticos.
CASO CLÍNICO
Exame físico
Eupneico, corado, hidratado, afebril SNC: Ativo e reativo; sem sinais de irritação
meníngea Orofaringe e Otoscopia: NDN AR: pulmões limpos ACV: RCR em 2T, BNF, sem sopros Abdôme: flácido, doloroso á palpação profunda em
andar inferior. Giordano: ? Extremidades: boa perfusão; sem edema
CASO CLÍNICO
Exames Complementares (da admissão- 08.09.07)
Hemograma: 11.000 leu ( 74 seg; 03 bast; 18 linf); hg 11,3; ht 33; plaquetas 208.000.
VHS: 49 mm
Bioquímica: uréia 41; creat. 0,5; Ca 10,7; Na 131; K 4,5; Cl 99
EAS: dens. 1,020; ph 5; prot. +; acetona ++; hemoglobina +++; CED 6 p/campo; leucócitos numerosos; hemácias 10 p/campo; flora bacteriana +++; muco +; nitrito positivo
CASO CLÍNICO
Trouxe exames
US de rins e vias urinárias (19.07.07): Bexiga com parede fina e conteúdo anecoico, discreta dilatação do ureter D. Rins com morfologia, ecogenicidade e dimensões normais. Espessamento do uro- epitélio na pelve renal D (4 mm) podendo decorrer de pielite ou refluxo.
CASO CLÍNICO
Urografia miccional (05.09.07)
Acentuado refluxo vésico- ureteral à D com dilatação e tortuosidade ureteral discreta com abaulamento calicial associado à retenção do meio de contraste ipsilateral. Conclusão: Refluxo Vésico- ureteral grau V à direita.
Aguardando marcação da Cintilografia com DMSA
CASO CLÍNICO
Hipótese diagnóstica
ITU – Pielonefrite? Refluxo Vésico –Ureteral Grau V
Conduta
Ceftriaxona 700mg EV 12/12 h Sintomáticos Avaliação da Cirurgia Pediátrica
CASO CLÍNICO
Evolução na enfermaria
Evoluiu com febre até 48h após inicio da antibioticoterapia
Foi colhida urocultura com 48h de antibioticoterapia – resultado negativo
Completou 7 dias de TTO e recebeu alta assintomático
Encaminhado ao ambulatório da Cir. Pediátrica
Profilaxia?
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Mariana SiqueiraInterna - ESCS
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Multiplicação de patógenos na via urinária (dos rins ao meato uretral)
Pielonefrite pode ser acompanhada da formação de cicatrizes renais
Em grande parte das crianças coexistem alterações anatomicas e/ ou funcionais
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Por isso é mandatório o estudo por imagem após o tratamento
30% das crianças na fila de transplante, têm como doença de base ITU de repetição
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Epidemiologia
1º ano de vida: mais freqüente em meninos o restante em meninas: 3-5 X mais frequente
Etiopatogenia
Bacilos gram negativos 70-80% - Escherichia coli
Enterococus S. areus em meninos não circuncisados Lembrar de Proteus em meninos
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Fatores de Risco
Refluxo Vésico- Ureteral Bexiga Neurogênica Duplicação do trato urinário Válvula de uretra posterior Estenose pielo- ureteral Ureterocele Instrumentação do trato urinário Constipação intestinal Diabetes Melito Oxiuríase Hábitos higiênicos Gravidez e atividade sexual
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Vias de contaminação Hematogênica Ascendente
Formas de apresentação Cistite Bacteriúria Assintomática Pielonefrite
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Quadro clínico
Neonatos e lactentes : pouco específico
Pré-escolares, escolares e adolescentes: Disúria, polaciúria, urgência, incontinência, dor em
flanco, febre.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
EAS Densidade pH Albuminúria e hematúria Nitrito Positivo (sensibilid. 53% e especific. 98%) Piúria (sensibilid. 73% e especif. 81%) Cilindros
* A piúria está ausente em pelo menos 25% dos casos bem documentados
Bacterioscopia Direta (sensibilid. 81% e especific. 83%)
Hemograma
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Urocultura
< 10. 000 NEGATIVO 10.000-100.000 Associar com a clínica
> 100.000 POSITIVO
Obs: para coletas de jato médio e saco coletor
Cateterismo vesical: > 10.000 U de colônias Punção supra púbica: qualquer número de colônias ou 2000-3000
para Staphylococcus coagulase (-)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Tratamento Para a ITU não complicada (ambulatorial)
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Tratamento
Para a ITU complicada (Pielonefrite) PARENTERAL:
• Gentamicina (3-5 mg/kg/dia : 1 a 3) + Ampicilina (100 mg/kg/dia : 4)
• Ceftriaxona ( 50 a 100 mg/kg/dia : 1)• Cefotaxima (150 mg/ kg/dia : 3)
* A maioria das fontes recomenda duração entre 10 e 14 dias
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Quimioprofilaxia Indicada após o 1º episódio de ITU até completar a investigação
diagnóstica por imagem e nos casos de disfunção ou mal formação do trato urinário já
diagnosticada
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Uroculturas Seriadas
Novo exame 1 mês após o fim do TTO Seguida de urocultura trimestral por 3 vezes Semestral por 2 vezes
Atenção para: crianças < 5anos meninos aquelas com o diagnóstico de alguma mal-
formação ou disfunção do trato urinário
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
O Exames de Imagem devem responder:
RVU? Grau?
Bexiga- tamanho, forma e função
Obstrução? Grau?
Lesão Renal? Extensão?
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Ultra-sonografia de Rins e vias Urinárias
Indicado para todas as crianças após o 1º episódio de ITU
Pode evidenciar: hidronefrose; volume dos rins; diferenciação
córtico-medular; dilatação anômala da bexiga e/ ou ureteres; hipertrofia vesical e ureterocele; rins anômalos ou hipertrofiados; tumores renais; cálculos, abscessos
Detecta 30% das cicatrizes renais 40% dos casos de refluxo têm alterações no US
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Uretrocistografia Miccional
Indicada para os pacientes do sexo masculino; < 5 anos com ITU comprovada e todos os casos de ITU
com febre
De ser realizado com a urina estéril paciente recebendo quimioprofilaxia
Exame de escolha para afastar refluxo vésico- ureteral ou classificá-lo
AVALIA TRATO URINÁRIO INFERIOR: DA BEXIGA PARA BAIXO
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIOREFLUXO VÉSICO- URETERAL
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Urografia excretora
Indicada para avaliar trato urinário superior; nos casos de suspeita de processo obstrutivo e inclusive nos
casos de refluxo
Em desuso pela elevada carga de irradiação Principalmente após o surgimento da cintilografia com
DTPA
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Cintilografia Com DTPA
Radiofármaco não absorvível que avalia o fluxo renal
Indicado nos casos de suspeita de obstrução: avalia se há obstrução se é total ou parcial se orgânica ou funcional
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Cintilografia Com DMSA
Radiofármaco totalmente absorvível pelo túbulo renal e que por isso mapeia o parênquima
Muito sensível para o diagnóstico de cicatrizes renais
e lesão de parênquima renal: nas fase aguda e crônica
OBRIGADA!