UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO DE GUAYAQUIL

CÁTEDRA DE NEUROLOGÍA

Hombre de 38 años con cefalea , fiebre , rigidez de nuca y disminucion de nivel conciencia

Variables: Descripción:

Sexo: Masculino

Edad: 38 Años

Lugar De Nacimiento: Guayaquil

Lugar De Residencia: Guayaquil

Ocupación: Taxista

Escolaridad: Secundaria

Nro. de Historia Clínica 1739386

cefalea Pulsátil

Alza térmica No Cuantificada

Rigidez de nuca

Disminución del nivel de conciencia

06 / 20 /2017

Paciente masculino de 38 años de edad

CC de 2 meses de evolución

caracterizado por: cefalea pulsatil intensidad 8/10, localizado en region

occipital/temporal, poca respuesta a la analgesia, posteriormente

deterioro de nivel de conciencia y disociacion toracoabdominal

respiratoria , fiebre y rigidez de nuca .

Glasgow 10/15

Familiar Refirió 3 episodios de diplopia

Fue atendido en el HLV – dado de alta por posible intoxicación por drogas

Familiares lo trasladan al servicio de Emergencia HTMC y es tratado como

Meningitis ( Vancomicina + Meropenem)

Es admitido en el servicio de Neurología del Hospital

Antecedentes patológicos personales

Perdida de peso aprox 10 lb Antecedentes Quirúrgicos

No Refiere

Antecedentes patológicos familiares

MADRE No refiere

PADRE No refiere

HÁBITOS

Alcohol + (ocasional)

Tabaco -

Drogas -

Otros Aparatos

Respiratorio mucosas secas

algo cianóticas

CSPS ventilados

Cardiovascular taquicardico

Digestivo Blando depresible

no doloroso

Signos vitales

Presión Arterial 80/40

Frecuencia Respiratoria 30 rpm

Frecuencia Cardiaca 128 lpm

Temperatura 38 C

Sat O2 80%

INSPECION GENERAL

Somnoliento , no orientado entiempo ni espacio, aparenta la edad

que dice tener, descansa en posición decúbito dorsal, raza mestizo,

biotipo morfológico longilíneo

CABEZA

• Normocéfalo

• Cuello sin adenopatías palpables

• Cuello simétrico

TÓRAX

• Latidos cardiacos rítmicos sincrónicos con el pulso normo

fonéticos

• Murmullo vesicular normal

ABDOMEN

- Blando, depresible, no doloroso a la

palpación superficial y/o profunda

- Ruidos hidroaéreos disminuidos

:

Nivel/Contenido de conciencia

Vigil

ATENCIÓN EXTERNA: CONSERVADA

ATENCIÓN INTERNA: CONSERVADA

EXAMEN NEUROLÓGICO: PARES

CRANEALESI PAR CRANEAL Conservado

II PAR CRANEAL Conservado

III PAR CRANEAL Conservado

IV PAR CRANEAL Conservado

V PAR CRANEAL Conservado

VI PAR CRANEAL Conservado

VII PAR CRANEAL Conservado

VIII PAR CRANEAL Conservado

IX PAR CRANEAL Conservado

X PAR CRANEAL Conservado

XI PAR CRANEAL Conservado

XII PAR CRANEAL Conservado

: Trofismo Muscular

Derecha Izquierda

Miembros Superiores Conservado Conservado

Miembros Inferiores Conservado Conservado

Tono Muscular

Derecha Izquierda

Miembros Superiores Conservado Conservado

Miembros Inferiores Conservado Conservado

Fuerza Muscular

Derecha Izquierda

Miembros

Superiores

5/5 Escala de Daniels 5/5 Escala de Daniels

Miembros Inferiores 5/5 Escala de Daniels 5/5 Escala de Daniels

REFLEJOS

Cabeza Reflejo Superciliar ++

Reflejo Glabelar ++

Reflejo Maseterino ++

Tronco Reflejo Abdominal ++

Lado

Derecho

Lado

Izquierdo

Extremidades

Superiores

Reflejo Estiloradial ++ ++

Reflejo Bicipital ++ ++

Reflejo Tricipital ++ ++

Extremidades

inferiores

Reflejo Rotuliano ++ ++

Reflejo Alquiliano ++ ++

Reflejo Plantar ++ ++

+2

+2

+2

+2

+2

+2

+2

+2

2

+2 +2

Región Descripción

Cabeza Sin alteración

Tronco Sin alteración

Derecha Izquierda

Extremidades superiores Sin alteración Sin alteración

Extremidades inferiores Sin alteración Sin alteración

Marcha, Coordinación y Postura

Marcha No Valorable

Coordinación No Valorable

Postura No Valorable

Paciente masculino de 38 años de edad

CC de 2 meses de evolución

caracterizado por: cefalea pulsátil intensidad 8/10, localizado en región occipital/temporal,

poca respuesta a la analgesia, posteriormente deterioro de nivel de conciencia y disociación

toracoabdominal respiratoria , fiebre y rigidez de nuca .

Glasgow 10/15

Familiar Refirió 3 episodios de diplopia

Fue atendido en el HLV – dado de alta por posible intoxicación por drogas

Familiares lo trasladan al servicio de Emergencia HTMC y es tratado como meningitis

Somnoliento , no orientado entiempo ni espacio

Es admitido en el servicio de Neurología del Hospital

Síndrome meníngeo

Diagnósticos diferenciales

Hemorragia subaracnoidea

Criptococosis Meningitis

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Factores de riesgo

• HTA

• Tabaquismo

• Alcoholismo

Causas

• Traumas

• Rotura de aneurisma

Síntomas

• Cefalea súbita10/10

• Rigidez de nuca

• Nauseas/vómitosDia

gnost

ico d

ifere

ncia

l

CRIPTOCOCOSIS

Factores de riesgo

• inmunocomprometido

• SIDA

Causas

Infección del suelo contaminado con excrementos de

aves, en particular los de las palomas

Síntomas

cefalea

visión borrosa

agitación

cambios conductuales D

iagnost

ico d

ifere

ncia

l

Dia

gnost

ico d

ifere

ncia

lMeningitis bacteriana Meningitis Viral Meningitis

tuberculosa

Meningitis

Fungica

CLINICA Fiebre

Cefalea

Rigidez de nuca

Disminución progresiva del

nivel de conciencia

Despiertos

NO tiene alteraciones

en nivel de conciencia

Alerta

Ffiebre

Cefalea

Cefalea

Tiempo de

evolución

AGUDO AGUDO SUBAGUDO CRONICO

Meningitis bacteriana

sintomas

• Cefalea

• Rigidez de nuca

• Alza termica

Etiologia

inflamatorias

No inflamatorias

Bacterianas • S. Pneumoniae

• N.Meningitidis

• Staphylococus

• Bacilos gram

negativos

• Anaerobios

• Lifteria

Hemorragicas

• Neoplasicas

• Meningismos

Meningitis viral

No hay deterioro del nivel de conciencia

Fiebre: siRigidez de nuca:

SI Cefalea: SI

Virales • Enterovirus

• Herpes vitus

• HIV

Meningitis fúngica

Micoticas • Cryptococus

• Coccidioides

• Candida

• aspergillus

deterioro del nivel de conciencia

Fiebre: siRigidez de nuca: SI

Cefalea: SI FOTOFOBIA

Meningitis tuberculosa

deterioro del nivel de

conciencia Fiebre: si

Rigidez de nuca: SI

Cefalea: SI

CAMBIOS DE PERSONALIDAD

VOMITOS

BACILO DE KOCH

ETAPAS

III

III

LUCIDOS, NO SIGNOS NEUROLOGIOCS,

NO HIDROCEFALIA

LETARGOS, CONFUSION, SIGNOSFOCALES

MODERADOS, PARALISIS DE NERIOS CRANEALES O

HEMIPARESIA

DELIRIUM STUPOR COMA, CONVULSIONES, ULTIPLES

PARALISIS DE NERIOS CRANEALES, HEMIPLEJIA

Meningitis

tuberculosa

Aracnoiditis

tuberculosa

espinal

Tuberculoma

intracraneal

Exposición a mycobacterium tuberculosis

Piel, ap. digestivo,

ap. respiratorio

95$ diseminación linfohematogena

Espacio subaracnoideo

Meningitis tuberculosa, tuberculoma,

abscesos

Fisiopatogenia

Diagnostico diferencial

Meningitis tuberculosa

Tuberculoma intracraneal

Aracnoiditis tuberculosa

espinal

No punción lumbar

Marcado edema

Patogénesis similar

Empaquetamiento de

la medula espinal

Con exudado

gelatinoso o fibroso

Dolor radicular,

hiperestesia,

parálisis, disfunción

de esfínteres

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Meniniges

ETE

Biometría hemática

Biometría hemática completa Valores normales

Hemoglobina 11.2 H: 14-18

Hematocrito 33.2 H:42-52

VCM 83.9 83-100

Hb corp. media 27.6 28-32

CHCM 31.4 32-34.5

Glóbulos blancos 27000 5.000-10.000

Plaquetas 532000 130.000-400.000

Volumen m plaquetario 10.9 8-12

Urea 32 10-40

Creatinina 0.71 0.6-1.2

Sodio 140 meq/l 135-145

Potasio 4.60 meq/l 3.5-4.7

Albumina 4.2 3.5- 5

TIEMPO DE PROTROMBINA 12.3 11-13.5

TIEMPO DE TROMBLOPASTINA 23.7 25-35

Biometría hemática completa Valores normales

PCR cuantitativo ultrasensible 0.090 1-5

CEA 0.55 0-5

CA 19-9 7.41 0-37

Bilirrubina directa 0.21 0.1-0.5

Billirubina indirecta 0.36 0.21-0.8

Bilirrubina total 0.57 0-1.1

Proteinas en liquido 80 15-45

Tuberculosis por ADN - PCR NO DET

22 – 6 - 2017

EXAMEN LCR

Proteínas 80

Glucosa 45 mg/dl

Cultivo Pendiente

ADA 6.9 NEGATIVO

CELULAS SIN REPORTE

DESCRIPCION FISICA SIN REPORTE

LDH 24

Hemograma

Leucocitos 27160

Serología VIH (-)

EXAMENINMUNOLOGICO VIH 1-2

0.15 NO REACTIVO (00-1.00)

22 – 6 - 2017

ADA 6.9 U/L

ADA LCR 0 – 9 U/L

PCR 0.920

PROCALCITONINA 0.020

GLUCOSA 202 MG/DL

PRUEBA DE TOLERANCIA A GLUCOSA EN AYUNAS 92 mg/dl

CULTIVO DE ORINA SIN CRECIMIENTO BACTERIANO

12 -07 -2017

EXAMEN LCR

PRESION DE APERTURA 27CMH2O

Proteínas 80

Glucosa 45 mg/dl

Cultivo Pendiente

ADA 6.9 NEGATIVO

CELULAS SIN REPORTE

DESCRIPCION FISICA SIN REPORTE

GLUCOSA 98 MG/DL

PRUEBA DE TOLERANCIA A GLUCOSA EN AYUNAS 92 mg/dl

ADA 6.1 U/L

ADA LCR 0 – 9 U/L

PCR 0.920

PROCALCITONINA 0.020

12 -07 -2017

17 -07 -2017PCR 2.570

VDRL NO REACTIVO

TUBERCULOSIS POR AND PCR AND NO DET

PRUEBA DE MANTOUX POSITIVA

Diagnostico etiológico

Mycobacteriumtuberculosis

Diagnostico definitivo

Meningitis tuberculosa

Tuberculomaintracraneal

Aracnoiditistuberculosa

espinal

Medidas generales

Control de signos vitales c/2h

Control de glasgow c/2h

Balance hidrico c/turno

O2 por mascarilla 6 litros flujo continuo

NPO

Mantener normoglicemia /eutermino

Cloruro de

sodio 0.9%

1000cc IV 90

ml/h

FLUIDO TERAPIA

Medicacion:

Ceftriaxona 2g IV c/12h

Vancomicina 1g diluidos en sol sal 0.9%250cc IV en max 90

mn

Aciclovir 700 mg IV c/8h

Dexametasona 16mg previo inicio de atb luego 8mg IV c/8h

Omeprazol 40mg IV QD

Ondasetron 8mg IV

Acetaminofen 1g IV

Lactulosa C0cc SNG/VO QD

TERAPIA ANTIFIMICA

isoniacida rifampicina Pirazinamida

Etambutol FLUROQUINOLONA ( MOXIFLOXACIN/ LEVOFLOXACIN )

TERAPEUTICA POR VIA ORAL

PRONOSTICO

El pronóstico de la MTBC está influenciado por varios factores:

la edad, letalidad aumenta en menores 5 años y mayores de 50 años de edad

la duración de los síntomas

especialmente si la evolución del cuadro clínico es mayor a dos meses

la intensidad del déficit neurológico

El estado de inmunosupresion

la tardanza en el inicio del tratamiento específico

Diagnostico

correcto

Examen de Liquido

Céfalo Raquídeo

Cultivo de Liquido

Céfalo Raquídeo

Nucleic Acid Test

CT y MRI

Tratamiento correcto

Inicial por 2 meses intensivo

Rifampicina

Isoniacida

Pirazinamida

Etambutol o Fluroquinolonas

Restante 9 – 12 meses

Isoniacida

Rifampicina

El uso de los fármacos depende de la sensibilidad del paciente a la droga y a la respuesta clínica

Discusión

Discusión

La tardanza de inicio en el

tratamiento

La duracion de los

sintomas

empeoran el pronostico

de nuestro paciente

Diagnostico correcto

tratamiento adecuado

Cese de sintomas

recuperación del paciente

PUEDE PRODUCIR :

• Isquemia /infarto cerebral

• Crecimiento de tuberculoma

• Convulsiones

• Hiponatremia

• Muerte

M. Tuberculosa se asocia auna mortalidad del

50% incluso con tratamiento.

DIA 2 22 JUNIO

EXAMEN NEUROLOGICO ATUAL: VIGIL, ATENTO, ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, SIN AFASIA, SIN

DISARTRIA, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS, CAMPO VISUAL NORMAL, SIN PARESIA DE

EXTREMIDADES, TONO SIN ALTERACION, SENSITIVO NORMAL, SIN NISTAGMOS, SIN DISMETRIA

SEMANA 2 DIA 28 JUNIO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE NEUROINFECCION VIRAL AL MOMENTO ASINTOMATICO

ELISA NO REACTIVO + CEFALEA

SEMANA 3 DIA 5 JULIO

DIAGNOSTICO DE MENINGITIS BATERIANA PROBABLE EN TRATAMIENTO CON RESPUESTA CLINICA

ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, VIGIL, ATENTO, ORIENTADO EN T/E/P, SIN AFASIA, SIN

DISARTRIA, PUP ISOCORICAS REACTIVAS, SENSIBILIDAD NORMAL, TONO NORMAL

SEMANA 3 DIA 12 JULIO

DIAGNOSTICO PROBABLE DE MENINGITIS BACTERIANA, MANTIENE TERAPEUTICA POR SIGNOS DE

HIDROCEFALIA EN TC

ACTUAL, VIGIL, ATENTO, ORIENTADO EN T/E/P, NO AFASIA NO DISARTRIA, SENSITIVO NORMAL

DIA 14 JULIO

EXAMEN DE LCR GLUC BAJA, PROT ELEVADAS, ADA NEGATIVO

HALLAZGO DE LESION SUJESTIVA DE TUBERCULOMA EN MRI

INICA TERAPIA ANTIFIMICA CON 4 DROGAS + VANCOMICINA Y CEFTRAXONA

DIA 12 JULIO

PRUEBA DE MANTOUX SOLICITADA