1. CASO CLNICO N 1.Naiara Alonso Vilches. 2 Enfermera UEM (Centro Adscrito de Valencia)Enfermedad actual:Paciente, mujer de 65 aos intervenida de ciruga abdominal bajo anestesia general conun tiempo quirrgico aproximado de 90 minutos, se encuentra en su 4 da depostoperatorio y llama al enfermero porque necesita ayuda para incorporarse de la camaya que al parecer no respira bien acostada, se siente fatigosa y con palpitaciones. Un vezincorporada siente una mejora apreciable.A las 3 horas llama por segunda vez tras presentar, segn su versin, como una presino dolor sbito en la parte derecha del trax, como un dolor de mediana intensidad queaumenta ligeramente al toser.Antecedentes:- Neumona derecha hace 12 aos- Problemas vasculares perifricos (TVP)Exploracin:Tos secaFatiga con signos evidentes de ansiedadTaquicardia >150 lpmTaquipneaTA: 100/50 mmHgRefiere dolor ms intenso y de localizacin retroesternalDisnea evidentePulso dbilSe aprecia distensin de las venas yugulares, diaforesis, edema y cianosis.Anlisis e intervencin enfermera: 1. Defina brevemente la situacin clnica del pacienteLa paciente se encuentra inestable; hipotensin, taquicardia, dificultad respiratoria quemejora al elevar la postura, cianosis y dolor agudo en la zona retroesternal. Todos estossignos apuntan a que hay algn problema que le afecta al sistema respiratorio: Disnea. Adems la cianosis revela la falta de O2, o exceso de CO2, en sangre. Nuestra paciente no respira como es debido. La taquicardia podra decirnos que hay algn problema en el flujo de la sangre y/o en la proporcin de gases necesarios para el ejercicio respiratorio. Tambin puede acentuarse en estados de ansiedad Los dolores apuntan a la zona pulmonar

2. Los edemas sealan que la circulacin no est fluyendo adecuadamente y se est acumulando. etc 2. De los riesgos (problema/s potencial/es) que pueden aparecer en unpostoperatorio, cual se ha convertido en un problema real? Nuestra paciente tiene 65 aos, con una neumona derecha hace 12, tiene problemas vasculares perifricos y ha sido intervenida de ciruga abdominal. Nos encontramos con un riesgo infeccioso y tambin respiratorio, pero el que finalmente se ha convertido en un problema aparente y real ,es el tromboemblico pulmonar. 3. Enuncie los posibles diagnsticos enfermeros y desarrolle (objetivos eintervenciones) de aqul que considere que ms se ajusta al problemadescrito en el caso clnico.Diagnstico: 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA Prescripcin de restriccin de movimiento. Sedentarismo Dificultad para realizar las actividades de autocuidado Intervenciones5612 Enseanza:actividad / ejercicioprescrito 0226 Terapia de ejercicios: control muscular 0221 Terapia deejercicios: deambulacin 1803 Ayuda con los autocuidados:alimentacin- 1804 Ayuda con los autocuidados:aseo (eliminacin) 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal 1801 Ayuda en los autocuidados: bao / higiene Diagnstico: 00146 ANSIEDADr/c: Cambio en el estado de salud Cambio en el entornom/p: Nerviosismo, incertidumbre y dificultad para conciliar el sueo Miedo de consecuencias inespecficas Intervenciones:7310 Cuidados de enfermera al ingreso5820 Disminucin de la ansiedad1850 Fomentar el sueo Diagnstico: 00004 RIESGO DE INFECCINr/c: Procedimientos invasivos(catter venoso perifrico)Intervenciones:2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venosoDiagnstico: 00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEAr/c: Inmovilizacin fsicaIntervenciones:3540 Prevencin de las lceras por presin Diagnstico: 00095 DETERIORO DEL PATRN DEL SUEO 3. r/c: Inactividad diurnam/p: Sueo discontinuo Intervenciones:1850 Fomentar el sueo 4. Explique cul sera su actuacin y que actividades (plan de cuidados,procedimientos diagnsticos y teraputicos) llevara a cabo.REQUERIMIENTOS TERAPUTICOSNIC (intervenciones) 3320 Oxigenoterapia 4200 Terapia intravenosa (IV) 2304 Administracin de medicacin: oral 4238 Flebotoma: muestra de sangre venosa 4232 Flebotoma: muestra de sangre arterial 5. Enumere la etiologa, las principales manifestaciones (signos y sntomas) y eltratamiento que requiere este tipo de patologa. (En este apartado quiero queexpliquis, los signos y sntomas con los que se manifiesta esta patologa,como se diagnostica y cul es su tratamiento)El lecho vascular pulmonar retiene mecnicamente las partculas slidas que encondiciones fisiolgicas penetran al sistema venoso. Cuando stas son de mayor tamaoo muy abundantes, se produce una oclusin vascular patolgica llamada embolia. Losmateriales embolizados pueden ser cogulos desprendidos de trombosis venosas,fragmentos de mdula sea que ingresan a la sangre en fracturas de huesos largos,clulas y detritus de lquido amnitico, etc. Al ser la embolia trombtica la msfrecuente, es la que analizaremos a continuacin.EtiologaEl 90% de las embolias pulmonares se originan en trombosis de las venas profundas delas extremidades inferiores. Las venas distales a la popltea generan, por su menordimetro, trombos de escaso tamao que no revisten peligro. Sin embargo, es necesarioconsiderar que aproximadamente un 20% de las trombosis distales silentes y un 30% delas sintomticas se extienden a las venas del muslo en las 2 semanas que siguen a supresentacin y en un 40-50% de estos casos dan origen a embolias clnicamentesignificativas. Ocasionalmente, los trombos pueden nacer en las venas uterinas,prostticas, renales, de extremidades superiores o en las cavidades derechas del corazn.La trombosis venosa es favorecida por tres factores, que fueron identificados por Virchowel siglo pasado: a. estasia venosa: producida por insuficiencia cardaca congestiva, insuficienciavenosa, inmovilizacin de extremidades, reposo en cama, obesidad, embarazo; b. dao de la ntima por traumatismos, quemaduras, ciruga local, infecciones; c. aumento de la coagulabilidad: puerperio, ciruga mayor, cncer, uso deanticonceptivos, policitemia vera, sndromes de hipercoagulabilidad (deficiencia deprotena C y S, y de antitrombina III, resistencia a la protena C activada,sindrome antifosfolpido e hiperhomocisteinemia).Ciertas condiciones clnicas presentan un riesgo particularmente elevado de emboliapulmonar, por lo que en ellas deben iniciarse precozmente medidas preventivas. Estascondiciones son enumeradas en la Tabla 1, de acuerdo a su riesgo relativo. En lascategoras de riesgo moderado y alto, factores tales como la edad avanzada, la obesidad,el reposo prolongado en cama, la presencia de vrices y el tratamiento con estrgenos 4. actan sinrgicamente para aumentar la incidencia de embolia.PronsticoUn estudio multicntrico reciente revel que slo un 2,5% de los pacientes con emboliaadecuadamente diagnosticada y tratada fallece. Este estudio no considera las emboliasno diagnosticadas, por lo que la estimacin general es que cerca de un 10% del total depacientes con embolia fallece. Esta cifra puede variar, pues en ltimo trmino laprevencin, el diagnstico precoz y el tratamiento apropiado son los factores quedeterminan el pronstico de la embolia pulmonar, como lo demuestran los siguienteshechos.De todos los pacientes que eventualmente fallecern a causa de la embolia, dos terciossobreviven menos de 30 minutos y cerca del 90% slo algunas horas. Este grupo deenfermos habitualmente no alcanza a recibir tratamiento alguno, salvo que el diagnsticosea muy precoz, por lo que la profilaxis es fundamental para disminuir su mortalidad.Un estudio prospectivo de 1960, que evidentemente nunca se repetir, realizado enpacientes con embolia pulmonar diagnosticada, demostr que ningn paciente tratadofalleci, mientras que la letalidad fue de 26% en el grupo que no recibi anticoagulacin.Otro estudio ms reciente demostr que en los enfermos en que no se logra unaanticoagulacin efectiva dentro de las primeras 24 horas, aumenta 15 veces el riesgo derecurrencia de la embolia, as como tambin la probabilidad de muerte. Enconsecuencia, el pronstico es excelente si se efecta el diagnstico oportunamente y eltratamiento es adecuado.Aspectos morfolgicosEn el pulmn, los mbolos pueden ocluir total o parcialmente las arterias en que seimpactan. El tamao del vaso ocluido y el estado previo del pulmn y del sistemacardiovascular sern los determinantes de la fisonoma y gravedad del cuadro. Elprimero de estos factores es, sin duda, el ms importante.En algunos casos los mbolos pueden alojarse en vasos finos perifricos, sin observarsemanifestaciones clnicas inmediatas. Estos mbolos pueden llevar, por recurrencia, auna hipertensin pulmonar crnica.Por razones obvias, la velocidad de reabsorcin espontnea de los mbolos, sintratamiento, no ha sido estudiada en el hombre. Bajo tratamiento con heparina, unatercera parte de los defectos de perfusin ha desaparecido a los 5 das; la mitad a los 14das y las tres cuartas partes a los 3 meses. Ocasionalmente los trombos puedenorganizarse dando origen a un cuadro de oclusin vascular crnico.FisiopatologaLos efectos de la embolia pulmonar son bsicamente respiratorios y hemodinmicos. Efectos respiratorios. Las principales consecuencias respiratorias agudas de la embolia son cuatro: aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstriccin, taquipnea e hipoxemia. Ms tardamente puede haber prdida regional del surfactante e infarto pulmonar. La consecuencia inmediata de la oclusin arterial es un aumento del espacio muerto alveolar, ya que continan ventilndose alvolos sin perfusin. Si la oclusin no es completa, habr perfusin insuficiente para el grado de ventilacin, crendose un rea en que las relaciones V/Q son elevadas. Ninguna de las dos alteraciones causa hipoxemia. Experimentalmente se ha demostrado, adems, que la hipocarbia local resultante induce una contraccin del msculo liso de los ductus alveolares, con disminucin del 5. volumen del rea hipoperfundida. Adems, las plaquetas del trombo liberanmediadores que pueden producir una broncoconstriccin localizada. Estosfenmenos podran interpretarse como una tentativa compensatoria, ya quereduciran la ventilacin del territorio no perfundido.Otra alteracin muy constante es la taquipnea, con un leve aumento delvolumen corriente, probablemente debido a estimulacin de receptores J delterritorio alterado, produciendo hiperventilacin, con cada leve o moderada dela PaCO2.Es corriente, pero no constante, la existencia de hipoxemia, que se atribuye avarios mecanismos:1. exceso de perfusin de los territorios alveolares no afectados, por derivacin de la sangre desde las reas ocluidas. Este mecanismo determina la aparicin de zonas con relaciones V/Q bajas y cobra mayor importancia si el pulmn no afectado por la embolia posee est daado;2. reduccin del gasto cardaco, debido a insuficiencia cardaca derecha, que aumenta la extraccin perifrica de oxgeno, disminuye el contenido de O2 de la sangre venosa que retorna al pulmn y magnifica el efecto de las zonas con relaciones V/Q bajas;3. cortocircuito intra o extrapulmonar, frecuentemente observado y debido a edema, colapso alveolar o a apertura del foramen oval, por aumento de la presin de la aurcula derecha, con cortocircuito anatmico de derecha a izquierda. Este ltimo fenmeno slo opera cuando existe gran hipertensin pulmonar.En casos de embolias pequeas o moderadas, con un lecho vascular pulmonarpreviamente normal, estos fenmenos no alcanzan a ser significativos opueden ser totalmente compensados por hiperventilacin. Por lo tanto, unaPaO2 normal no descarta una embolia pulmonar. En cambio, la diferenciaalvolo-arterial suele ser ms sensible, ya que la hiperventilacincompensatoria incluso la exagera.La produccin de surfactante por los neumocitos puede disminuir,conduciendo a diferentes grados de atelectasia del territorio comprometido,colaborando a los signos radiogrficos de disminucin de volumen, evidentes alas 24 horas de isquemia.Al contrario que otros territorios vasculares (coronario, cerebral), el infartopulmonar es una consecuencia muy infrecuente de la obstruccin vascular.Esto se debe a que el pulmn recibe tres fuentes de oxgeno: las vas areas, laarteria pulmonar y la circulacin bronquial.Efectos hemodinmicos. La reduccin mecnica leve o moderada del lechovascular no modifica significativamente la resistencia del circuito pulmonar,pero cuando excede un 50% se produce un incremento brusco de resistencia ypresin. Al factor mecnico del mbolo se suma el efecto vasoconstrictor de lasaminas liberadas por las plaquetas del trombo. Si la obstruccin supera el 60a 75% de la circulacin pulmonar, se desencadena un cor pulmonale agudo,con disminucin brusca del gasto cardaco. En este caso la presin del circuitopulmonar deja de reflejar la magnitud del evento emblico, debido a que lacada del gasto cardaco se acompaa de una reduccin de la presin de 6. arteria pulmonar. El aumento de la post-carga del ventrculo derecho incrementa su requerimiento de O2, que se hace crticamente dependiente de la perfusin coronaria. Por lo tanto, si se reduce el gasto sistmico, puede producirse isquemia ventricular derecha, mayor cada del gasto y arritmias.Manifestaciones clnicasLos sntomas y signos de embolia pulmonar son de baja sensibilidad e inespecficos. Sinembargo, el estudio diagnstico de embolia pulmonar se basa fuertemente en laprobabilidad clnica de que sta exista, que puede ser alta, mediana o baja dependiendodel grado de riesgo y de la suma de sntomas y signos sugerentes.Aun considerando su bajo poder predictivo, conviene tener presente que los sntomas ysignos ms frecuentemente encontrados son disnea, dolor pleurtico, taquipnea ycrepitaciones. La presencia de un cuarto ruido o un reforzamiento del componentepulmonar del segundo ruido son, en cambio, infrecuentes pero de mayor especificidad .Mientras mayor sea el nmero de estos sntomas y signos, mayor ser la probabilidadclnica de que el paciente efectivamente haya sufrido una embolia. Los exmenesauxiliares corrientes no modifican el valor predictivo del cuadro clnico.Para facilitar el proceso diagnstico y a pesar de las limitaciones mencionadas, laembolia pulmonar debe considerarse altamente probable frente a tres sndromes clnicos,que pueden presentarse en forma aislada o en conjunto. De ellos, la disnea sbita y elshock poseen una elevada especificidad, pero su baja sensibilidad les resta valorpredictivo. Disnea aguda de causa desconocida. Estos pacientes presentan un cuadro de disnea sbita, taquipnea y taquicardia. El electrocardiograma y la radiografa de trax son frecuentemente normales. Frente a esta situacin debe plantearse una embolia de magnitud submasiva o masiva, especialmente si se acompaa adems de hipoxemia, o debe sospecharse la presencia de una enfermedad cardiopulmonar de base. Hemoptisis y/o dolor pleurtico. Esta presentacin se asocia a embolias submasivas y existen al menos tres de las cuatro manifestaciones siguientes: dolor pleurtico, disnea, hemoptisis y un infiltrado radiogrfico. Puede haber tambin fiebre, frotes pleurales y leucocitosis, obligando al diagnstico diferencial con neumona. Shock cardiognico. Es la manifestacin caracterstica de la embolia masiva. Los pacientes presentan generalmente algn grado de compromiso de conciencia, angustia, disnea marcada, dolor torcico opresivo que hace sospechar un infarto del miocardio, acentuacin del segundo ruido cardaco y signos de shock.Exmenes de laboratorioEn el proceso diagnstico de la embolia pulmonar existen exmenes generales, como laradiografa de trax, los gases arteriales y el electrocardiograma, que tienen comofinalidad ayudar en el diagnstico diferencial o en sugerir la gravedad del evento, yexmenes especficos, destinados a confirmar el diagnstico. Radiografa de trax. Tiene como principal utilidad descartar otras enfermedades que pueden causar una sintomatologa similar. La embolia suele no producir imgenes radiogrficas y, cuando las produce, stas son inespecficas. 7. Gases arteriales. Un estudio reciente demostr que la combinacin de ungradiente alvolo-arterial 20 mmHg, una PaO2 80 mmHg y una PaCO2 35mmHg puede estar presente en 7% de los pacientes con embolia pulmonar,por lo que la normalidad de los gases arteriales no puede ser empleada comocriterio para descartar una embolia. Sin embargo, anormalidades de los gasesarteriales, particularmente en ausencia de alteraciones radiogrficasconstituyen todava elementos vlidos para la sospecha diagnstica. Lapresencia de hipoxemia es adems til para valorar la gravedad del proceso,debiendo tenerse presente que cuando sta es inferior a 60 mmHg, enausencia de enfermedad pulmonar previa, sugiere una embolia masiva.Electrocardiograma. Es frecuentemente normal. Ocasionalmente puedemostrar signos de sobrecarga ventricular derecha o de isquemia miocrdica,especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria.Muchas veces su utilidad radica exclusivamente en descartar la presencia deinfarto del miocardio o pericarditis. La presencia de signos de sobrecargaventricular derecha debe hacer sospechar un evento emblico masivo.Cintigrafa pulmonar, tomografa computada de trax, angiografapulmonar y estudio no invasivo de las extremidades inferiores. Estosexmenes estn destinados a confirmar el diagnstico de la embolia pulmonaro de la fuente embolgena. Su importancia relativa en el proceso diagnsticoha ido cambiando en el curso de los aos y probablemente continuarhacindolo en la medida que nuevos procedimientos sean implementados.Debido a que todos ellos sern evaluados en detalle en otras secciones, sloharemos aqu algunas consideraciones generales.Dos aspectos ya mencionados pueden tener efecto en el rendimiento y en laprioridad de estos exmenes: 1. El grado de sospecha clnica, determinado por los factores de riesgo y elcuadro clnico. Un cintigrama pulmonar normal tiene un valorpredictivo negativo general de 91%, pero aumenta a 96% cuando laprobabilidad clnica de embolia es tambin baja. A su vez, uncintigrama catalogado como de alta probabilidad tiene un valorpredictivo positivo general de 90%, pero aumenta a 97% si la sospechaclnica es tambin alta. Algo similar ocurre con la ecotomografa duplexde extremidades inferiores. Cuando el examen es negativo y laprobabilidad clnica baja, el valor predictivo negativo es cercano al100%; pero si la probabilidad clnica es elevada, el valor predictivonegativo es de slo 76% , lo que determina la necesidad de realizarexmenes adicionales. 2. La gravedad del cuadro clnico, junto a la presencia o ausencia deenfermedades cardiopulmonares previas. Cuando el cuadro sugiere unaembolia pulmonar masiva o cuando la reserva cardiopulmonar seencuentra comprometida por enfermedades previas, se requiere deexmenes de alto rendimiento. Actualmente existe controversia respectoa si la tomografa computada puede reemplazar a la angiografapulmonar en estas circunstancias.Dmero D. Este producto de la degradacin de la fibrina se eleva en eltromboembolismo pulmonar. Sin embargo, ste tambin sube en otrasmltiples condiciones clnicas, de manera que carece de valor diagnstico porsu elevado porcentaje de falsos positivos. Sin embargo, dos estudios recientesque reunieron un total de 1057 pacientes con sospecha de embolia, en 715 de 8. los cuales se descart, demostraron que valores de dmero D