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Caso 1
Cecilia Calvo Pita
@cecilicp
Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA)
Reconocimiento - No Comercial - Compartir Igual
18 Congreso de la SEFAP. Octubre de 2013
Llama por teléfono un médico
para hacernos una consulta:
“Tengo un paciente que ha
desarrollado una ginecomastia,
¿me puedes mirar en la historia si
es por alguno de los
medicamentos que toma?”
19 de junio
de 2013FAP área de
Menorca
Mateuviudo, 73
años,vive en Maó en casa de
una hijaTSI 002
agricultor y ganaderooperario en la fábrica de Kraft
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Peso: 73 kg, altura: 168 cm
Tensión arterial, glucosa y perfil lipídico normales
PSA= 3,2 ng/mL
TAC de columna con afectación de discos de vertebras
lumbares
• HBP: síntomas moderados (IPSS= 10, tacto rectal con
próstata pequeña)
• EPOC: FEV1= 55%, sin reagudizaciones, últimamente
más fatigado
• Dolor lumbar crónico
• Rinitis alérgica
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Indicación Inicio Tratamiento
EPOC 2012Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda
HBP 2010 Tamsulosina 0,4 mg 0-1-0
HBP 2011 Serenoa repens 160 mg 1-0-1
Dolor lumbar Jun/12 Oxicodona prolong 10 mg 1-0-1
Dolor lumbar -- Paracetamol efervescente 1 g si dolor
Estreñimiento Sept/12 Lactulosa jarabe 1-1-0
Rinitis alérgica
Abril/13 Cetirizina 10 mg 1-0-0
¿Cuál es la causa más probable de la
ginecomastia?
1. Seguro que es un síntoma de una nueva
enfermedad
2. La tamsulosina
3. Se ha estado tomando por error los
anticonceptivos de su nieta
4. Podría ser el antihistamínico
¿Cuál es la causa más probable de la
ginecomastia?
1. Seguro que es un síntoma de una nueva
enfermedad
2. La tamsulosina
3. Se ha estado tomando por error los
anticonceptivos de su nieta
4. Podría ser el antihistamínico
Ante un nuevo problema de salud piensa en primer
lugar si puede tratarse de una
reacción adversa a un medicamento
Most of the reported drug-gynecomastia associations were based on poor quality evidence. The drugs definitely associated with the onset of gynecomastia are spironolactone, cimetidine, ketoconazole, hGH, estrogens, hCG, anti-androgens, GnRH analogs and 5-α reductase inhibitors. Medications probably associated with gynecomastia include risperidone, verapamil, nifedipine, omeprazole, alkylating agents, HIV medications (efavirenz), anabolic steroids, alcohol and opioids.
Drug-induced gynecomastia: an evidence-based review. Expert Opin Drug Saf. 2012;11:779-95.
¿Cetirizina?
Indicación Inicio Tratamiento
EPOC 2012Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda
EPOC19/06/1
3Salmeterol+fluticasona 50/100 mcg
c/12
HBP 2010 Tamsulosina 0,4 mg 0-1-0
HBP 2011 Serenoa repens 160 mg 1-0-1
Dolor lumbar -- Paracetamol efervescente 1 g si dolor
Dolor lumbar Jun/12 Oxicodona prolong 10 mg 1-0-1
Estreñimiento Sept/12 Lactulosa jarabe 1-1-0
Rinitis alérgica
Abril/13 Cetirizina 10 mg 1-0-0
Correo electrónico: “El paciente
XXX de la ginecomastia del otro
día ha venido hoy a consulta y
dice que quiere que la lactulosa le
entre por “el seguro”, ¿hay alguna
forma de que no tenga que
pagarla de su bolsillo?”
9 de julio de
2013
FAP área de Menorca
Indicación Inicio Tratamiento
EPOC 2012Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda
EPOC09/07/1
3Salmeterol+fluticasona 50/250 mcg
c/12
HBP 2010 Tamsulosina 0,4 mg 0-1-0
HBP 2011 Serenoa repens 160 mg 1-0-1
Dolor lumbar Jun/12 Oxicodona prolong 10 mg 1-0-1
Dolor lumbar -- Paracetamol efervescente 1 g si dolor*
Lactulosa Sept/12 lactulosa jarabe 1-1-0
*En el calendario de dispensaciones de receta electrónica vemos que no lo está recogiendo en la OF
Motivo de consulta: el paciente sigue con fatiga y disnea, no ha mejorado con el nuevo inhalador
¿Qué se podría hacer para que el paciente no
tuviese que abonar el importe total de la
lactulosa?
1. No tiene que pagar, sólo pagan los
pacientes oncológicos
2. Retirando la oxicodona porque no es
pertinente
3. La lactulosa es imprescindible porque los
LABA estriñen
4. Se podría retirar si el paciente tomase
más fibra
¿Qué se podría hacer para que el paciente no
tuviese que abonar el importe total de la
lactulosa?
1. No tiene que pagar, sólo pagan los
pacientes oncológicos
2. Retirando la oxicodona porque no es
pertinente
3. La lactulosa es imprescindible porque los
LABA estriñen
4. Se podría retirar si el paciente tomase
más fibra
Low back painEarly management of persistent non-specific low back pain
Issued May 2009
NICE clinical guideline 88
¿Se puede mejorar el tratamiento de la
EPOC de este paciente?
1. El aumento de dosis es correcto, sólo hay
que esperar unos días a que responda
2. Convendría derivar a la consulta del
enfermero para revisión de la técnica
inhalatoria
3. No se debería usar la combinación, con un
LABA es suficiente
4. Son correctas la 2 y la 3
¿Se puede mejorar el tratamiento de la
EPOC de este paciente?
1. El aumento de dosis es correcto, sólo hay
que esperar unos días a que responda
2. Convendría derivar a la consulta del
enfermero para revisión de la técnica
inhalatoria
3. No se debería usar la combinación, con un
LABA es suficiente
4. Son correctas la 2 y la 3
Ante un fracaso terapéutico evita
prescribir más fármacos sin antes
comprobar la adherencia del
paciente al tratamiento
51. Roughead EE et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2004;13:83-7.
The pharmacist works with the consumer, and
other health care providers, to
systematically review the consumer’s
medication regimen, identify potential areas
for improvement, and provide information
and advice to optimise health outcomes.
Medicines Use Review
Papel del enfermero en la revisión del uso de la medicación
(RUM)
Rie
sg
o(C
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ón d
el flujo
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xace
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> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)mMRC 0-1CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2CAT > 10
Síntomas(mMRC or escala CAT)
Guía GOLD 2013
Nº
de e
xace
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ones
anuale
s
> 2
1
0
mMRC 0-1CAT < 10
GOLD 4
mMRC > 2CAT > 10
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
SAMA prno
SABA prn
LABA o
LAMA
CI + LABAo
LAMA
A B
DCCI + LABA
y/o LAMA
Guía GOLD 2013: tratamiento farmacológico de la EPOC estable
El Comprimido Nº 22, septiembre de 2011
¿Nos saltamos un escalón del tratamiento de la EPOC?
Sobreutilización de las combinaciones
¿Podemos retirar algún medicamento?
1. No, los que quedan son todos
imprescindibles
2. La Serenoa repens
3. Hay que retirar el salbutamol, para que
no haya duplicidad con el LABA
4. Son correctas la 2 y la 3
¿Podemos retirar algún medicamento?
1. No, los que quedan son todos
imprescindibles
2. La Serenoa repens
3. Hay que retirar el salbutamol, para que
no haya duplicidad con el LABA
4. Son correctas la 2 y la 3
Indicación Tratamiento
EPOCSalmeterol 50 mcg inhalador c/12
Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda
HBP Tamsulosina 0,4 mg 0-1-0
Dolor lumbarParacetamol 650 mg 1-1-1
(valorar prescribir AINE si no hay analgesia adecuada)
5 años
después
Listados de revisión de pacientes del
programa del polimedicado
Edad: 78 años, peso: 68 kg, altura: 168 cm
Tensión arterial, glucosa y perfil lipídico normales
• EPOC: FEV1= 30%, sin reagudizaciones. Pasa mucho
tiempo en su domicilio porque se fatiga muy rápidamente
• Dolor lumbar crónico
• Enfermedad de Alzheimer, desde hace año y medio.
Deterioro cognitivo moderado (MMSE= 18). Trastornos
conductuales: agresividad, dificultad para conciliar el
sueño y despertares nocturnos
• Depresión moderada a grave, desde hace medio año
• Infección del tracto urinario (ITU) de vías bajas, visto en
consulta hace dos días. Solicitado urinocultivo y
antibiograma.
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA
Indicación Tratamiento
EPOC
Salmeterol 50 mcg inhalador c/12 Glicopirronio 44 mcg inhalador c/24
Teofilina retard 100 mg c/12Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda
Dolor lumbarParacetamol 650 mg 1-1-1
Ibuprofeno 400 mg si precisa (máx c/12)Ciclobenzaprina 0-0-1
Alzheimer Donepezilo 10 mg 0-0-1
Síntomas conductuales
Risperidona 0,5 mg 1-0-1Haloperidol gotas 0-0-0-X
Depresión Citalopram 20 mg 1-0-0
Insomnio Clometiazol 192 mg, 2 cápsulas a la noche
Gastroprotección Rabeprazol 20 mg 1-0-0
ITU Ciprofloxacino 500 mg c/12 x 7 días
¿es el ciprofloxacino el tratamiento
empírico de elección en este paciente?
1.Sí, es el de elección en las ITUs no
complicadas
2.Sí porque alcanza altas concentraciones en
orina y no induce resistencias
3.No, es la amoxicilina-clavulánico
4.Habría que haber esperado a los resultados
del antibiograma
¿es el ciprofloxacino el tratamiento
empírico de elección en este paciente?
1.Sí, es el de elección en las ITUs no
complicadas
2.Sí porque alcanza altas concentraciones en
orina y no induce resistencias
3.No, es la amoxicilina-clavulánico
4.Habría que haber esperado a los resultados
del antibiograma
El tratamiento empírico de las ITU siempre debe establecerse en función de las resistencias locales
QUINOLONAS
y resistencias
Amoxicilina clavulánico 500/125 mg c/8h
x 14 días
La ITU en el varón se considera siempre
complicada
¿Está indicado el tratamiento con glicopirronio?
1.Sí, es de elección en fenotipo agudizador
2.No, debería usarse roflumilast en su lugar
3.Sí, aunque tiotropio es un anticolinérgico
con mayor experiencia clínica
4.No, porque los LABA sólo pueden asociarse
a corticoides inhalados
¿Está indicado el tratamiento con glicopirronio?
1.Sí, es de elección en fenotipo agudizador
2.No, debería usarse roflumilast en su lugar
3.Sí, aunque tiotropio es un anticolinérgico
con mayor experiencia clínica
4.No, porque los LABA sólo pueden asociarse
a corticoides inhalados
¿roflumilast? ¿glicopirronio?
El fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resultados clínicos
¿Qué es eso de
los fenotipos de
la EPOC?
Gu
ía G
OLD
2
01
3
¿Hay alguna circunstancia que aumente
el riesgo de RAM por teofilina?
1. Sí, porque es un medicamento STOPP
2. No, es muy segura por su amplio rango
terapéutico
3. Sí, porque puede interaccionar con
ciprofloxacino
4. Sí, porque teofilina puede agravar el
deterioro cognitivo
¿Hay alguna circunstancia que aumente
el riesgo de RAM por teofilina?
1. Sí, porque es un medicamento STOPP
2. No, es muy segura por su amplio rango
terapéutico
3. Sí, porque puede interaccionar con
ciprofloxacino
4. Sí, porque teofilina puede agravar el
deterioro cognitivo
Estrecho rango
terapéutico
Criterios STOPP-START
Stockley's Drug Interactions
¿Cómo se podría optimizar el
tratamiento antipsicótico de este
paciente?
1. Suspendiendo el haloperidol y modificando
la dosis de risperidona
2. Con risperdona flas, para una acción más
rápida
3. Aumentando dosis de haloperidol
4. Retirando el antidepresivo porque
aumenta el nerviosismo
¿Cómo se podría optimizar el
tratamiento antipsicótico de este
paciente?
1. Suspendiendo el haloperidol y modificando
la dosis de risperidona
2. Con risperdona flas, para una acción más
rápida
3. Aumentando dosis de haloperidol
4. Retirando el antidepresivo porque
aumenta el nerviosismo
Evitar duplicidades en el tratamiento antipsicótico
Suspender el haloperidol de forma gradual y, en caso de que no se controlen los síntomas con 0,5 mg c/12 de
risperidona, se podría aumentar la dosis hasta 2 mg diarios
Criterios STOPP-START
La depresión moderada a grave en el paciente con demencia debe tratarse
“Abordaje de la demencia”. Guía de actuación en la coordinación Atención Primaria-Neurología. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
Respecto al tratamiento de la
enfermedad de Alzheimer de este
paciente se debería…
1. Iniciar con donepezilo 20 mg para
prevenir la progresión
2. Asociar memantina al donepezilo
3. Mantener clometiazol ya que es
beneficioso por actividad vasoprotectora
cerebral
4. Retirar ciclobenzaprina por agravar el
deterioro cognitivo
Respecto al tratamiento de la
enfermedad de Alzheimer de este
paciente se debería…
1. Iniciar con donepezilo 20 mg para
prevenir la progresión
2. Asociar memantina al donepezilo
3. Mantener clometiazol ya que es
beneficioso por actividad vasoprotectora
cerebral
4. Retirar ciclobenzaprina por agravar el
deterioro cognitivo
Treatment should be continued only when it is considered to be having a wothwhile effect on cognitive, global, functional or behavioural symptoms. Patients who continue on treatment
should be reviewed regularly using cognitive, global functional and behavioural assessment.
Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) scale
Importancia de las medidas no farmacológicas en el tratamiento del deterioro cognitivo
Respecto al tratamiento hipnótico de
este paciente…
1. Es correcto porque el clometiazol es de
elección en ancianos
2. Se debería usar diazepam, que tiene
efecto miorelajante
3. Lorazepam sería mejor opción que
clometiazol
4. No necesita, el antidepresivo ya le ayuda
a dormir
Respecto al tratamiento hipnótico de
este paciente…
1. Es correcto porque el clometiazol es de
elección en ancianos
2. Se debería usar diazepam, que tiene
efecto miorelajante
3. Lorazepam sería mejor opción que
clometiazol
4. No necesita, el antidepresivo ya le ayuda
a dormir
“Abordaje de la demencia”. Guía de actuación en la coordinación Atención Primaria-Neurología. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea
Tratamiento del insomnio en el paciente con demencia
La gastroprotección en este paciente…
1. No es necesaria, puede retirarse
2. Debe seleccionarse otro IBP porque el
rabeprazol no es adecuado
3. A lo mejor la necesita, pero debemos
conocer la adherencia al tratamiento
analgésico
4. Son correctas la 2 y la 3
La gastroprotección en este paciente…
1. No es necesaria, puede retirarse
2. Debe seleccionarse otro IBP porque el
rabeprazol no es adecuado
3. A lo mejor la necesita, pero debemos
conocer la adherencia al tratamiento
analgésico
4. Son correctas la 2 y la 3
Se recomienda gastroprotección en los pacientes tratados con AINE que presentan un riesgo alto o muy alto de sufrir reacciones adversas
gastrointestinales.
Recomendaciones para la prescripción de los inhibidores de la bomba de protones en el medio ambulatorio. Servei de Salut de les Illes Baleares, mayo de 2011.
“Te recomiendo que valores el cambio de ciprofloxacino a amoxicilina-clavulánico, a pesar de que el paciente ya haya iniciado el tratamiento antibiótico: es posible que haya un fracaso terapéutico en caso de que el microorganismo causal no sea sensible al ciprofloxacino (dada la elevada tasa de resistencias) y, además, puede producirse un aumento de los niveles de teofilina, con la consiguiente toxicidad.
En caso de que decidas no cambiar de antibiótico (si los resultados del cultivo y antibiograma lo permiten), valora suspender la teofilina por unos días.”
Sugerencia que requiere una actuación rápida
Indicación Tratamiento
EPOC
Salmeterol 50 mcg inhalador c/12 Glicopirronio 44 mcg inhalador c/24
Teofilina retard 100 mg c/12Salbutamol 100 mcg aerosol a demanda
Dolor lumbarParacetamol 650 mg 1-1-1
Ibuprofeno 400 mg si precisa (máx c/12)Ciclobenzaprina 0-0-1
Alzheimer Donepezilo 10 mg 0-0-1
Síntomas conductuales
Risperidona 0,5 mg 1-0-1(aumentar hasta una dosis de 2 mg diarios, si es necesario)
Haloperidol gotas 0-0-0-X
Depresión Citalopram 20 mg 1-0-0
InsomnioLorazepam 1 mg al acostarse
Clometiazol 192 mg, 2 cápsulas a la noche
GastroprotecciónOmeprazol 20 mg 1-0-0Rabeprazol 20 mg 1-0-0