Casos clinicos farmacoterapeutica

FARMACOTERAPEÚTICA 2014

CASOS CLINICOS

DOCENTE: DR. TORRES VELIZ, ERNESTO RAÚL

FARMACOTERAPEÚTICA

Interpretación de la

prescripción, identificación, solucion y prevención

de problemas

en la farmacotera

pia de pacientes

hipertensos

“AÑO DE LA PROMOCION DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y COMPROMISO CLIMATICO”


CASO N° 1

Carlos Quispe, empresario, de 60 años, acude a la farmacia para consultar acerca de la presencia de cansancio y somnolencia que le dificultan concentrarse en el trabajo, atribuyéndolo a un agotamiento por exceso de trabajo. Además tiene dolor de cabeza. Manifiesta que en dos mediciones de la P.A seguidas en las últimas dos semanas, resultaron 135/85 y 130/82, respectivamente, (gracias al otro medicamento adicional que le prescribió su médico para controlar su hipertensión). Ha comenzado hace una semana con dolores articulares, por lo que se ha auto medicado un antiinflamatorio que ve en televisión. Sigue con su dieta hiposódica. Fuma 10 cigarros diarios.

Al revisar su prescripción antihipertensiva se identifica lo siguiente:

Propranolol 40 mg.Una tableta dos veces al día. (Desde hace 01 mes)Hidroclorotiazida 50 mg.Una tableta dos veces al día (desde hace 04 mes)Apronax 550 mg1 tableta dos veces al día (hace una semana)

1.- Verificar la conveniencia de la prescripción anterior para el paciente particular.

El Propranolol no es un medicamento de elección (Los beta-bloqueadores no son un grupo de los medicamento P).

La Hidroclorotiazida es un medicamento de elección, sin embargo la dosis utilizada se encuentra fuera del rango.

2.- Que problemas en la farmacoterapia reales o potenciales puede detectar.

PRM FUNDAMENTOCansancio y somnolencia asociado a Propranolol.

Los B- Bloqueadores en general producen disminución del trabajo cardiaco, esto origina una bradicardia marcada la cual se manifiesta con un agotamiento físico (cansancio).El propanolol al ser un B. BLOQUEDOR adrenérgico NO SELECTIVO y liposoluble atraviesa la barrera hematoencefálica, activando al sistema nervioso central el cual al produce trastornos como somnolencia en el paciente.

Los aines puede disminuir la eficacia de los antihipertensivos.

Los AINES inhibe a la Cox, disminuyendo la síntesis de


prostaglandinas a nivel renal, los cuales se encargan de producir vasodilatación y la contribución de la excreción de sodio por medio de la orina. Al disminuir esta síntesis fisiológica aumenta la volemia, por ende aumenta el gasto cardiaco y en consecuencia se incrementa la hipertensión arterial.

Dolores musculares asociados a Hidroclorotiazida( dosis altas por tiempo prolongado)

Debido a la administración de dosis alta, existe la disminución de la excreción de óxido úrico a nivel renal conllevando a un aumento del ácido úrico en sangre: de darse el caso estos se cristalizan a nivel de la articulación y producir los dolores asociados a la gota.

El humo del tabaco (nicotina) puede disminuir el efecto antihipertensivo.

El humo del cigarro activa a las enzimas hepáticas produciendo una inducción del metabolismo de os fármacos, por tal motivo el humo del cigarro va a disminuir la eficacia del Propranolol.La nicotina produce un aumento de la liberación de la noradrenalina que activa los receptores adrenérgicos produciéndose una vasoconstricción y en el corazón aumenta el gasto cardiaco, por ello el incremento de la presión arterial.

3.- Redacte cual sería la posible solución a cada uno de los problemas detectados.

Cambiar el aine por paracetamol ya que tiene menor riesgo de interacciones medicamentosas.

Ajustar la dosis de Hidroclorotiazida. Suspender o cambiar el Propranolol (puede ser con atenolol) Disminuir y/o retirar el hábito de fumar.

4.- Redacte una recomendación sobre el hábito de fumar y el uso de antiinflamatorios para el paciente.


Es recomendable dejar de fumar por la liberación de la noradrenalina que produce un aumento del gasto cardiaco en el corazón y además aumenta la resistencia vascular periférica en vasos incrementando así la presión arterial.Los AINES disminuyen el efecto de los antihipertensivos por su mecanismo de acción por lo que se aconseja que se cambie por paracetamol que no incluye el incremento del gasto cardiaco.Si bien se reconoce que dejar la adicción por el cigarrillo es difícil se recomienda su disminución paulatinamente.

CASO N° 2

Una mujer acude a la farmacia debido a su preocupación por episodios de tos seca crónica que no responde a antitusígenos OTC desde hace 3 meses, además no siente el sabor de la comidas. Los últimos días siente que la garganta se le hincha. Aprovecha para consultar sobre su tratamiento que le prescribió su médico. Es jubilada de 62 años de edad, pesa 70 Kg, realiza labores de ama de casa. Tiene diagnóstico de hipertensión arterial desde hace 05 años, no refiere alergias, su padre falleció de infarto cardiaco a los 55 años. Su madre hipertensa, hizo un accidente cerebrovascular quedando postrada y a su cargo. Fuma eventualmente y toma 1-2 tazas de café/día. Además toma paracetamol 500 mg/condicional al dolor de cabeza y antigripales cuando tiene episodios de rinitis.

Al revisar la receta se encuentra que toma:

Nifedipino 10 mg c/8h V (últimos 03 años)Captopril 25 mg c/8h VO (desde los últimos 04 meses)

En el examen de exploración: PA: 130/90; FC 75/min; IMC 29,5

Regular estado general, se la ve cansada.


El Captopril 25mg está indicado según el octavo reporte una dosificación de 1-2 tabletas al día. En el tratamiento indica que toma tres veces al día por conveniencia y tratamiento óptimo se estima dar el intervalo recomendado.

Se conoce además que el Captopril presenta reacciones muy frecuentes por uso como lo son la tos seca y persistente por el aumento de la bradicinina.

Nifedipino 10mg de acción rápida cada 8 horas no es de elección, debe indicarse Nifedipino 3mg de acción prolongada.



PRM FUNDAMENTOTos seca asociada a Captopril. El captopril inhibe de la enzima

convertidora de la angiotensina, esta se asocia con un aumento de los niveles de Bradicinina, un broncoconstrictor potente. El neurotransmisor estimula las fibras no mielenizadas aferentes sensitivas C involucradas en el reflejo tusígeno.

Angioedema por captopril La inhibición de la ECA puede producir acumulación de bradicinina y de otros péptidos como la sustancia P que intervienen en el proceso de la inflamación. Aunque no es bien conocido el mecanismo se menciona lo anterior.

Cefalea por Nifedipino Nifedipino es un agente vasodilatador directo frecuente antagonista de calcio dihidropiridínico que se manifiesta a nivel del sistema nervioso central con un incremento de la bradicinina-al tener receptores en el endotelio provoca la formación de ácido nítrico desencadenándose la cefalea vascular.

Mal sabor por captopril El captopril al tener en su estructura química un sulfhidriloproduce un sabor metálico en la boca y la pérdida parcial de la percepción del gusto.

Incremento de la presión arterial por uso de fenilefrina

La fenilefrina es un agonista alfa – 1 selectivo, el cual aumenta la frecuencia cardiaca, lo que lleva a un aumento del gasto cardiaco, que al final se produce un aumento la presión arterial.

Nifedipino 10 mg contraindicado en pacientes con antecedentes cardiacos

Los fármacos vasodilatadores de acción rápida producen hipotensión severa que puede desencadenar taquicardia compensatoria lo cual aumenta la demanda de oxígeno y propiciar un infarto al miocardio, agina de pecho.

Hinchazón de garganta por captopril La sustancia P es un potente broncoconstrictor, por otra parte la acumulación de bradicinina puede inducir la contracción de la


musculatura lisa respiratoria y la formación de edema local, finalmente, la acumulación de bradicinina puede estimular la fosfolipasa A2 y aumentar la formación de derivados del ácido araquidónico (prostaglandinas y leucotrienos).


& Suspensión o cambio del captopril para evitar fracaso en la terapia. Empezar el tratamiento con un ARA II así se evitara la tos seca, rinitis, dolor de garganta.

& Suspender el Nifedipino y/o cambiar con Hidroclorotiazida para evitar síntomas de cefalea.

4.- Redacte una recomendación sobre el hábito de fumar y la ingesta de café para el paciente.

La cafeína tiene efectos sobre el sistema nervioso central produciendo la liberación de la noradrenalina y disminución de fosfodiesterasa.El humo de tabaco produce un aumento del gasto cardiaco en el corazón por la liberación de la noradrenalina, también aumenta la resistencia muscular periférica en vasos produciendo el incremento de la presión arterial.Disminuir el hábito de manera paulatina.

CASO N° 3

Jorge Campos de 55 años, empleado, de raza negra, acude a la farmacia para consultar sobre episodios de escalofríos y debilidad que varias veces en las últimas dos semanas le han impedido ir al trabajo. Realiza frecuentemente sus caminatas que el médico le recomendó por su hipertensión arterial. En las últimas dos semanas le midieron su Presión arterial: 120/75 y 110/60 mm Hg. respectivamente y manifiesta ya no tener los zumbidos de oídos de antes, más bien le preocupa que la presión está muy baja. Al revisar su prescripción antihipertensiva se identifica lo siguiente:

Captopril 50 mg.1 tableta dos veces al día. (Desde hace 02 meses)

Hidroclorotiazida 50 mg½ tableta dos veces al día (desde hace 15 días)


Trabaje sobre la hipótesis diagnóstica de hipertensión arterial esencial.

Toma cerveza todos los fines de semana socialmente (Hasta embriagarse). Es diabético, estabilizado con dieta.


Captopril dosis máxima 50mg/ 2 veces al día. Además en las personas de raza afroamericanos disminuye la eficacia ya que los niveles de renina son bajos.

En tanto la Hidroclorotiazida está contraindicado en pacientes con diabetes ya que aumenta la glucemia en sangre.


PRM FUNDAMENTOInefectividad de captopril en pacientes de raza negra.

El captopril está contraindicado en pacientes de raza negra debido a que tienen un nivel menor de renina generando inefectividad al ser un medicamento que actúa a nivel de la renina angiotensina aldosterona.

Debilidad por interacción entre captopril e Hidroclorotiazida.

La dosis de la Hidroclorotiazida si bien está dentro del rango normal al ser utilizado conjuntamente con el captopril debe de ser en su mínima concentración ya que tiende a realizar un sinergismo con efecto hipotensor lo que desencadena una debilidad en el paciente

Hidroclorotiazida contraindicado en diabetes.

La Hidroclorotiazida reduce la sensibilidad a la insulina ya que inhibe la liberación de las células B pancreáticas de insulina.

El alcohol aumenta el efecto diurético de la Hidroclorotiazida

El alcohol inhibe la hormona antidiurética lo que incrementa el efecto diurético del medicamento. La micción mayor de veces a lo que se ingiere ocasiona sed, por tanto se da este efecto.



Cambio de antihipertensivo (captopril) ya que según el 8vo reporte no se debe administrar ni IECAS ni ARA II en pacientes de raza afroamericana.

Puede incluir el cambio por amlodipino ya que no actúa a nivel de la renina angiotensina aldosterona.

4.- Redacte una recomendación sobre el uso de alcohol, influencia de la raza para el paciente.

Se recomienda disminuir el uso de alcohol paulatinamente, según nos indica el 7mo reporte el límite de consumo para personas hipertensas es 24 onzas de cerveza al día. La raza del paciente es fundamental debido a que la elección del medicamento se debe considerar la condición de raza y/o enfermedades asociadas para una prescripción adecuada.

CASO N°4

Jorge Mendoza de 50 años, obrero de construcción civil, acude a la farmacia para consultar sobre episodios repetitivos de “Dolor en los riñones” que le han impedido cumplir con las caminatas que frecuentemente le han indicado en su tratamiento antihipertensivo. Además está preocupado porque en las últimas dos semanas le midieron su Presión arterial: 160/100 y 165/102 mm Hg. respectivamente y manifiesta sentir zumbido de oídos. Se queja de sensación de vinagrera y ardor de garganta. Manifiesta estar tomando un medicamento que sale por televisión (Doloflam) para todo tipo de dolor. Al revisar su prescripción antihipertensiva se identifica lo siguiente:

Amlodipino 5 mg/comprimidos.Un comprimidos al día. (Desde hace 02 meses)

Toma 6 tazas de café al día.


El amlodipino es un medicamento de elección y la dosis se encuentra dentro de los parámetros

Doloflam medicamento que contiene IBUPROFENO disminuye la eficacia de los antihipertensivos.



PRM FUNDAMENTOInteracción entre AINE y amlodipino disminuye la eficacia antihipertensiva.

Los aines inhiben a la Cox y disminuyen la síntesis de prostaglandinas a nivel renal, los cuales se encargan de producir vasodilatación propiciando la salida de sodio por la orina. Al disminuir esta síntesis fisiológica aumenta la volemia ocasionando un incremento del gasto cardiaco por consecuencia aumenta la hipertensión.

Vinagrera y ardor de garganta por amlodipino

El amlodipino tiene la acción de relajar el esfínter esofágico por tal motivo se desencadena el reflujo esofágico como consecuencia a esto se da la vinagrera y ardor de garganta.

Amlodipino no es medicamento de elección.

Se debe utilizar una Hidroclorotiazida 12.5 mg/día.


Descontinuar el uso del aine (Doloflam) y reemplazarlo por paracetamol para acarrear o aminorar los dolores de los riñones por trabajo.

Cambiar el amlodipino por hidroclorotiazida ya que este último no produce reflujo gastroesofágico.

4.- Redacte una recomendación sobre la ingesta de café, para el paciente.

El consumo de café (cafeína) puede activar el sistema nervioso central aumentando la noradrenalina por ende el gasto y frecuencia cardiaca.

Por tanto se debe minorar y/o dejar de beber café.

CASO N° 5

Juan Pérez, empresario, de 55 años, diabético tipo II, acude a la farmacia para consultar acerca de la presencia de cansancio que le dificultan concentrarse en el trabajo, atribuyéndolo a un agotamiento por exceso de trabajo. Además de su preocupación por que en dos mediciones de la P.A seguidas en las últimas dos semanas, resultaron 165/96 y 169/98 respectivamente. Su médico le diagnostico hace 6 meses Hipertensión arterial esencial. Por lo que le recomendó seguir una dieta hiposódica. Quiere tomar unas vitaminas que su amigo toma y que sale por televisión. Dice que tiene algunos vicios menores


Al revisar su prescripción antihipertensiva se identifica lo siguiente:

Atenolol 100 mg/comprimido.Un comprimido cada 12 horas. (Desde hace 03 meses)

Glibenclamida 5mg/comprimido. Un comprimido diario

Cada Mide 1.75 m y pesa 90 Kg.Se moviliza en moto hasta el trabajo.Toma su antidiabético cuando se acuerda.


Atenolol dosis terapéutica 25-100mg, actualmente según el 8vo reporte no es de elección, sin embargo de todas maneras la dosis es excesiva.

En cuanto a la glibenclamida es de elección en diabetes tipo II, más en pacientes diabéticos no es recomendado por el incremento del apetito.


PRM FUNDAMENTOHipoglucemia enmascarado por atenolol

Atenolol no está indicado en diabetes ya que enmascara el efecto de la glibenclamida pues tiene una duración prolongada que desencadena en hipoglucemia grave con más frecuencia que las sulfonilurias de acción más corta.

Cansancio por atenolol Los B- Bloqueadores en general producen disminución del trabajo cardiaco, esto origina una bradicardia marcada la cual se manifiesta con un agotamiento físico (cansancio) más si es en dosis elevada.

Glibenclamida incrementa el apetito Tiene como principal efecto adverso el incremento del peso y por ende un mayor trabajo cardiaco. Además que no realiza ejercicios.

Dosis elevada de atenolol Puede inducir a toxicidad y/o complicaciones del paciente.



Cambio del atenolol pues al no ser un medicamento P, es recomendable por ejemplo enalapril (IECA) que es más eficaz y está indicado en pacientes con nefropatía diabética

Además de cambiar la glibenclamida por la metformina, ya que el paciente es obeso.

4.- Redacte una recomendación sobre el sobrepeso y sedentarismo par eel paciente

Por la cifra de su peso se recomienda una dieta hiposódica DASH (dieta rica en vegetales, verduras y bajo en grasas totales y saturadas).

Reducción de peso a un índice de masa corporal de 18.5- 24.9 kg/m2

Reducir la ingesta de sodio a no más de 2.4g al día de sodio o 6 de cloruro de sodio.

Actividad física regular aeróbico como caminar rápido unos 30 minutos diarios la mayoría de los días de semana.

Evitar el consumo de alcohol, si lo tiene de hábito que no sea más de 24 onzas de cerveza al día.


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

FLORES J. FARMACOLOGIA HUMANA. 4TA Edición. España, 2003. ARAM V. CHOBIANAN, George. BRAKIS, Henry R. Black. Séptimo informe

del comité Nacional conjunto en prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial

ARGUEDAS QUESADA, José Agustín. Guías basadas en a evidencia para el manejo de la presión arterial elevada en los adultos 2014(JNC 8).

VELASQUEZ. LORENZO, P. MORENO, A. Farmacología básica y clínica. Editorial Panamericana.18ava Ed. Buenos Aires.2008.

Giuseppe Mancia, Robert Fagard, Krzysztof Narkiewicz. Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial.

Francisco Tocornal J, Tatiana Espinoza B, JanKarisruher S, Jimena Cevo E. Angioedema por uso de Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina en Otorrinolaringología.

J. R. GONZÁLEZ-JUANATEY, J. RIVERA, R. GABRIEL SÁNCHEZ, B. REVIRIEGO ALMOHALLA, C. CASIMIRO. Efecto del tratamiento con AINE sobre la presiónarterial en pacientes hipertensos con riesgocardiovascular elevado.

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