ÇENE KİSTLERİ

Oral ve Maksillofasiyal Bölge Kistleri

DOÇ. DR. FATİH ÖZAN


2

Genel bakış• Tanımlama• Kist tipleri• Kitlerin kısımları• Çene kistlerinin sınıflandırılmaları• Klinik, radyolojik, histolojik özellikleri ve ayırıcı tanıları


3

Kistin tanımı

• Sıvı, yarı-sıvı veya boş alan ihtiva eden,

cerahatli yapı tarafından oluşturulmamış

patolojik kavite KİST olarak adlandırılır.

Kistlerin çoğu, hepsi değil, epitelyal döşemeye

sahiptir.


4

KİST TİPLERİ

• GERÇEK KİSTLER: Dentijeröz kist ve radiküler

kist gibi epitelyum ile döşeli olanlar

• YALANCI KİSTLER: Solitar kemik kisti,

Anevrizmal kemik kisti gibi epitelyum ile döşeli

olmayanlar


5

KİSTLERİN KISIMLARI

• Kistlerin kısımları:

• DUVAR (bağ

dokusundan

yapılmıştır)

• EPİTELYAL DÖŞEME

• KİST LÜMENİ


6

SINIFLANDIRMA

ÇENE KİSTLERİ

EPİTELYAL

GELİŞİMSEL

ODONTOJENİK

NON ODONTOJENİK

ENFLAMATUVAR

NON EPİTELYAL


7

I. ÇENE KİSTLERİ

• 1 Gelişimsel kistler

• (a) Odontojenik

i. Yeni doğan gingival kistiii. Dentijeröz kistiii. Erüpsiyoon kistiiv. Yetişkin gingival kistiv. Gelişimsel lateral periodontal kistvi. Botryoid odontojenik kistvii. Glandular odontojenik kistviii. Kalsifiye odontojenik kist

• b) Non-odontojenik

i. Yeni doğan midpalatal rafe kistiii. Nazopalatin kanal kistiiii. Nazolabial kist

A. EPİTELYAL DÖŞEMESİ OLANLAR


8

I. ÇENE KİSTLERİ

• 2 Enflamatuvar Kistler

i. Radiküler kist, apikal ve lateral

ii. Rezidüel kist

iii. Paradental kist ve juvenil paradental kist

iv. Enflamatuvar kollateral kist

• B. NON EPİTELYAL KİSTLER

1. Solitar kemik kisti

2. Anevrizmal kemik kisti


9

II. MAKSİLLAR SİNÜS İLE İLİŞKİLİ KİSTLER

1. Mukosel

2. Retansiyon kisti

3. Pseudokist

4. Postoperatif maksiller kist


10

III. AĞIZ, YÜZ VE BOYUN YUMUŞAK DOKU KİSTLERİ

1. Dermoid ve epidermoid kistler

2. Lymphoepithelyal (branchial) kist

3. Thyroglossal kanal kisti

4. Anterior median lingual kist

5. Gastrik veya intestinal epitelyuma sahip Oral kistler

6. Kistik higroma

7. Nasopharyngeal kist

8. Tİmik kist

9. Tükürük bezleri kisti: müköz ekstravazasyon kisti; müköz retansiyon kisti; ranula;

parotid bezinin polikistik hastalığı

10. Parazitik kistler; hydatid kist; Cysticercus cellulosae; trichinosis


11

PATOGENEZİS

• İKİ AŞAMA VARDIR

1. Kist başlangıcı

2. Kistin büyümesi veya

ekspansiyonu

a. Başlangıç b. Formasyonc. Büyüme


12

KİST BAŞLANGICI

• Epitelyal hücrelerin proliferasyonu ve kavitenin formasyonu ile initiasyon

safhası sonuçlanır

a. Malssez hücre artıkları :

• Kök oluşumu tamamlandıktan sonra; PDL’in diş kök kısmını saran kılıfının

Hertwings epitelyal artıkları

b. Reduced Mine Epitelyumu :

• Mine oluşumu tamamlandıktan sonra; diş kronunu çevreleyen

rezidüel epitelyal hücreler

c. Serres hücre artıkları (Dental Lamina) :

• Oral epitelyumdan kaynak alan epitelyal hücre adacıkları; diş

gelişimini indükledikten sonra dokular içinde kalan yapılar


13

BÜYÜME

• Teori

• Harris 1974 yılında şu teorileri ortaya koymuştur

• Mural büyüme

• a) Periferal hücre bölünmesi

• b) İçeriğin birikmesi

2) Hidrostatik

• a) Sekresyon

• b) Transudasyon & eksudasyon

• c) Dializis


14

Büyüme ile ilgili mekanizmalar

1. İçerik hacminin artması

2. Kesenin yüzey alanının artması veya epitelyal proliferasyon

3. Çevre kemik dokuda rezorpsiyon


15

Hacmin artması

• ETKENLER

1. Sekresyonlar :▫ Mukus salgılayan kist – Döşemede mukus salgılama – Mukus birikmesi –Hacimde

artış

2. Transudasyon & eksudasyon: Enflamatuar kist veya infeksiyonun olması

a. Enflamatuvar hücreler kofaktör salarlar

b. Lenfositler lenfokin salarlar

c. Osteoklast aktive edici faktör

d. Monositleri İL-1 salgılarlar

3. Ozmolaritenin artması:a. İnternal hidrostatik basınç artar.

b. Kavite içine sıvı geçişi olur.

c. Sıvının kavite içine hapsedilmesi


16

İnternal hidrostatik basıncın artması

• Kist sıvısı tarafından oluşturulan ozmolaritenin rolü. Kist içi

ozmolarite ortalaması 296 mosmol iken bu değer serum için 282

mosmol.

• Ozmotik basıncın artması kist sıvısı içindeki albümin, globülin,

fibrinojen gibi büyük moleküllü proteinlerden dolayıdır

• Otolize uğrayan kist epitelyal döşemesi düşük moleküler ağırlıklı çok

sayıda molekül oluşmasına neden olur, bu da sıvının ozmolaritesinin

artması ile sonuçlanır


17

Kavite içine sıvı akışı

• Dializ:

• Kist sıvısı ozmolaritesinin serum ozmolaritesinden daha yüksek

olmasından dolayı.

• Ozmotik basınç :

• Sıvı içinde erimiş partiküllerle ilişkilidir

• Ozmolarite :

• Sıvı içinde erimiş partiküllerle ilişkilidir.

• Epitelyal hücre otolizisi sonucunda kist içine sıvı çekişi olmaktadır.

• Çevre dokularda bulunan su kist içine çekilmekte, internal basınç da

artmaktadır.

• Hidrostatik basınç çevre kemik dokuya iletilmektedir.


18

Sıvının kavite içinde tutulması

• Yarı geçirgen zar; kist içine geçişi sağlayan bununla beraber

bazı içeriklerin dışa kaçmasını engelleyen yapı

• Çekilen sıvı kavite dışına difüz olamamaktadır

• Epitelyal otoliz ürünleri hem ozmotik basıncı arttırmakta hem

de içeriğin dışarı çıkmasını engellemektedir


19

EPİTELYAL PROLİFERASYON

• Mural büyüme

• 1) Periferal hücrelerin çoğalması

• 2) Toplanan içerikler

• Düşük seviyeli enfeksiyon varlığı -- hücreleri stimüle eder – Malassez

hücre artıkları – prolifere olmakta ve epitel oluşumu başlamaktadır

• Kollajenaz aktivitesi – artmış kollajenolizis – primordial & radiküler kist.

• Bölgesel epitelyal hücrelerin proliferasyonu – keratokistte olduğu gibi

• Aralıksız büyüme – yüksek mitotik değere sahip keratokistlerin epitelyal

döşemesinde olduğu gibi


20

KEMİK REZORPSİYONU• İnternal basıncın artması – komşu dokuya iletilmesi – kemiğin

rezorpsiyona uğraması – kemik kavitesinin büyümesi

• Yukarıdaki hadiselerden dolayı kist döşemesinin yüzeyi katlanarak

artmaktadır

• Epitelyal hücre bölünmesi – kapsülden salınan kemik rezorbe edici

faktörlerden dolayı kist giderek büyümektedir

• Osteoklast fonksiyonları stimüle edilmektedir – örn: PGE2 & PGI2.


21

52.30%

18.10%

8.00%5.60% 4.20%

DENTİJERÖZ KİSTLER


23

• Sürmemiş dişin kronu etrafındaki folikülden kaynak alan

kist Dentijeröz Kist olarak tanımlanır

• Dentijeröz kist sürmemiş dişin kronunu çevreler ve ilgili

dişin mine-sement hattına yapışıktır.

• Patogenezisi kesin değildir, diş kronu ile indirgenmiş

mine epitelyumu arasında sıvı birikmesi sonucu

oluşmaktadır.


24

Resim eklemek için simgeyi tıklatın


25



26

KLİNİK ÖZELLİKLERİ

• YAŞ : 1. ve 3. dekatlar

• CİNSİYET: erkeklerde bayanlardan daha sık görülür

• GÖRÜLME ALANI :

• foliküler kistlerin 2/3’ü sürmemiş mandibular

dişlerle özellikle de 20 yaş dişi ili ilişkilidir

• Maksillar kanin diş

• Mandibular premolar

• Maksillar 3. molar

• Bazen süpernümerer dişler


27

BULGULAR

• Kistlerin çoğu çekilen radyografilerde tesadüfen

görülmektedir.

• Büyük lezyonlar yüzde asimetriye neden olan kortikal

ekspansiyona, dişlerde yer değişikliğine, kök

rezorpsiyonuna, eğer enfekte oldu ise ağrıya bile neden

olabilmektedir


28

RADYOLOJİK ÖZELLİKLERİ

• Uniloküler, sınırları belirgin “ sklerotik sınırlara sahip lusent,

gömülü/sürmemiş diş kronu ile ilişkili”

• Büyük dentijeröz kistlerde kemik trabekülleri

izlenebilmektedir, bu da lezyonu multiloküler görünüme

sahip yapabilir


29


• MERKEZİ TİP:

• • LATERAL TİP :

• • SİRKUMFERENSİYAL TİP :


30


Merkezi tip dentijeröz kist. Birinci molar dişte kök rezorpsiyonuna dikkat


31

Lateral tip ve sirkumferansiyal tip dentijeröz kistler


32

BT’de maksillar dentijeröz kist; burun tabanına dayanmış lezyon


33

HİSTOLOJİK ÖZELLİKLER

A. NON İNFLAME TİP:

• İndirgenmiş dental epitelyumdan menşe alan epitelyal

döşeme, non keratinize , rete ridge içermeyen, 2-4 hücre

kalınlığında epitelyal tabakadan oluşur

• Duvar, dental papilladan derive olan, olgunlaşmamış görüntü

veren ince fibröz bağ dokusundan oluşur


34

NON İNFLAME TİP

NON İNFLAME dentijeröz kist ince, non keratinize epitelyal döşemeye sahiptir


35

HİSTOLOJİK ÖZELLİKLER

A. İNFLAME TİP :

• Döşeme; rete ridge’ler de ihtiva eder, değişik derecelerde

hiperplazi gösterir, bazen de keratinizasyon görülür

• Duvar, kronik enflamatuvar hücreleri ihtiva eden olgunlaşmış

bağ dokusundan oluşur

• Epitelyal döşemede mukoz hücrelerin bulunduğu alanlara

rastlanılabilir. Duvarda ufak odontojenik epitelyal adalar

tespit edilebilir.


36

İNFLAME TİP

Daha kalın, rete ridge’ler içeren epitelyal döşemesi vardır. Fibröz kist kapsülü

yaygın kronik enflamatuvar hücre infiltrasyonu gösterir


37

AYIRICI TANI

Her ne kadar bariz özelliklere sahip olsa da bazı lezyonlar

ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır:

1. Unikistik ameloblastoma

2. Adenomatoid odontojenik tümör


38

KOMPLİKASYONLARI

1. Tam temizlik yapılmamasına bağlı nüks

2. Hem bağ dokusu duvarındaki odontojenik adalardan hem de

epitelyal döşemeden ameloblastoma gelişebilir

3. Bu iki kaynaktan dolayı skuamoz hücreli karsinoma gelişebilir

4. Epitelyal döşemedeki mukoz sekresyonu yapan hücrelerden

mukoepidermoid karsinoma gelişebilir

ODONTOJENİK KERATOKİST (ODONTOJENİK KERATOKİSTİK TÜMÖR)


40

• Kendine has histopatoloik özellikleri ve klinik sonuçlarına göre özel

bir duruma sahip gelişimsel odontojenik kisttir

• Dental lamina hücre artıklarından orijin aldıklarına dair genel kanı

vardır

• Yaygın olarak karşılaştığımız dentijeröz kistler ve radiküler kistlere

göre farklı büyüme mekanizması ve biyolojik özelliklere sahiptir

• Epitelyumun sahip olduğu farklı özellikler veya fibröz duvardaki

kendine has enzimatik aktiviteye bağlı olarak kendine has gelişme

özelliklerine sahiptir

• Birçok araştırmacıya göre kistten ziyade kistik neoplazm olarak

düşünülmelidir


41


• YAŞ: Geniş yaş aralığını içerir, bununla beraber en çok hayatın 2. ve 3. dekatlarında tespit edilir

• CİNSİYET : Erkeklerde daha fazla görülür

• ALAN : Alt çene üst çeneye nazaran daha çok etkilenir. Vakaların hemen hemen yarısında angulus mandibuladana başlayıp yükselen ramusa kadar uzanan alan etkilenir


42

ALAN DAĞILIMLARI


43

KLİNİK ÖZELLİKLERİ• Ağrı, şişlik veya akıntı• Nadiren alt dudak veya dişlerde parestezi • Bazı hastalar, patolojik kırık oluşana kadar durumdan

habersizdir• Çoğu durumda kist çok büyük boyutlara ulaşana kadar her

hangi bir semptom yoktur çünkü KOT medullar kavite boyunca büyümektedir bundan dolayı da gözle görülebilen ekspansiyon geç fark edilmektedir.


44

•GORLIN-GOLTZ sendromu,

1. Multiple nevoid basal hücreli epitelyomalar

2. Çenelerde KOT’ler

3. Bifid kaburga – 6. kaburga

4. Plantar & palmar pitler

5. Oküler hipertelorizm

6. Frontal çıkıntılık

7. Ektopik kalsifikasyonlar


45


46


47


48


49

RADYOGRAFİK ÖZELLİKLERİ

• Belirgin radyolusent alana sahip, düzgün ve kortikal sınırlı

• Alt çene posteryorunda ve yükselen ramusataki çok büyük

lezyonlar multiloküler görüntü verebilirler

• Lezyonların ortalama %35’inde sürmemiş diş mevcuttur, bu

gibi durumlarda lezyon dentijeröz kist gibi

düşünülebilmektedir.


50


51


52



53


54

HİSTOLOJİK ÖZELLİKLERİ

• Epitelyal tabaka düzgün çok katlı skuamoz epitelden oluşur, genellikle 6 –

8 hücre kalınlığındadır

• Epitelyum ve bağ dokusu bağlantı yeri genelde düzdür ve rete ridge

oluşumu göze pek çarpmaz

• Bazal hücre tabakası polarize çekirdeğe sahip kolumnar/ küboid

hücrelerden oluşur, bahçe çiti veya mezar taşı görünümü vardır

• Luminal yüzey dalgalı bir görünüme sahiptir, düzleşmiş parakeratotik

hücrelerden oluşur

• Fibröz duvar içinde ufak uydu kistleri veya odontojenik epitel adacıkları

görülür


55

KOT

Epitelyal döşeme hiperkromatik bazal hücre tabakasına sahip 6 – 8 hücre

kalınlığındadır. Kıvrımlı parakeratotik yüzey görülmektedir.


56

UYDU MİKROKİSTLER


57

AYIRICI TANI

• Uniloküler radyolusensi durumlarında “dentijeröz kist,

erüpsiyon kisti, KOK, AOT, unikistik ameloblastoma”

• Multiloküler radyolusensi durumlarında “ameloblastoma,

KEOT, Santral dev hücreli granüloma, anevrizmal kemik kisti”


58

• KOT KOMPLİKASYONLARI:

1. Nadiren olsa da kist döşemesinde malign dönüşüm görülebilmektedir

2. Yüksek oranda nüks

• NÜKS NEDENLERİ:

1. Tamamen uzaklaştırılmaya izin vermeyen ince, kırılgan döşemesinin olması

2. Uydu kistlerden yeni kist gelişimi3. Gorlin – Gotz sendromu gibi durumlarda artık kistler

kalabilmekte.4. Özellikle de ramusta 3. molar diş bölgesinde olmak üzere, kisti

örten oral epitelin bazal hücrelerinden yeni kistler gelişebilir

ERÜPSİYON KİSTİ


60

ERÜPSİYON KİSTİ▫

• Sürmemiş diş üzerinde mavimsi renkte, kubbe biçimli şişlik▫

• Dentijeröz kist , kemik içinde lokalize sürmemiş dişin kronu etrafında gelişir

• Erüpsiyon kisti, sürme yolunda olan dişin yumuşak doku içinden sürememesi sonucu oluşur

Eruption cysts involving the maxillary permanentincisors.


61

PATOGENEZİSKavite kan ile doludur (karşıt dişin ısırması sonucu yüzeyel travmaya bağlı olarak)

Mor/mavimsi renk

Aynı zamanda Erüpsiyon Hematomu olarak da adlandırılır


62


YAŞ : farklı yaşlarda çocuklarda, bazen de sürmesi gecikmiş ergenlerde

BÖLGE: sıklıkla daimi birinci molarlar ve maksillar keser dişler


63


Kist yumuşak dokuda gölgelenmeye neden olabilir, genellikle

kemik tutulumu yoktur


64


• Üst tarafta yüzeyel oral

epiteline rastlanır. Alltaki

lamina propria farklı

enflamatuvar hücre

infiltrasyonu gösterir.

• Derin kısmı, non keratinize

skuamoz epitel ile döşeli ince

bir tabaka şeklinde görülür

YETİŞKİN GİNGİVAL KİSTİ


66

PATOGENEZİS

• Yetişkin gingival kist oluşumu ile ilgili oldukça fazla teori

sunulmaktadır

• Odontojenik epitelyal hücre artıklarından kaynaklandığı, veya

yüzeyel epitelin travmatik implantasyonu sonucu oluştuğu,

veya yüzeyel epitelyumun derin kısımlarında meydana gelen

kistik dejenerasyona bağlı oluştuğu gibi teoriler sunulmuştur


67

KAYNAK• Dental laminanın kistik transformasyonu, yüzeyel

epitelyumun travmatik implantasyonu

• Kubbe biçimli yumuşak, fluktuan <1cm şişlik

• Yavaş büyüyen ve ağrısız lezyon

• Komşu diş genellikle vital


68


Bulgular:

• Yavaşça büyüyen, sınırları iyi belli

ağrısız şişlik

• Her zaman fasyal tarafta

yapışık/serbest diş etinde

• Lezyonun yüzeyi düzgün ve normal

renktedir

• Fluktıan lezyon, bitişik dişler vital

YAŞ : 5. – 6. dekatlar

BÖLGE : mandibular kanin ve premolar bölge, yapışık dişeti veya

interdental papilla


69


Radyografide yüzeyel kemik erozyonu, belli belirsiz radyolusensi


70

HİSTOLOJİ• Histo-patolojik özellikleri

lateral periodontal kiste spesifiktir

• Bazı kistler ince, düzleşmiş çok katlı skuazmoz epitel ile döşelidir

• Bazen, fokal kalınlaşmalar (Plaklar) epitelyal döşemede görülebilir

Epitelyal döşemesi bitişik dişin junctional

epitelyumu ile devamlılık arz eder

LATERAL PERİODONTAL KİST


72

LATERAL PERİODONTAL KİST

• Nadir görülür, ama oldukça iyi bilinen bir kisttir

• ‘Lateral periodontal kist’ tanımı lateral periodontal

konumda oluşmuş, enflamatuvar etyolojiye sahip ve

KOT tanısı ekarte edilmiş lezyonlar için kullanılır

(Shear and Pindborg, 1975).


73


• Yaş : 20 – 60 yaş, 6. dekatta zirve yapar

• Cinsiyet : Daha çok erkekler

• Bölge : Mandibular premolar dişlerin lateral bölgeleri,

takiben anteryor maksilla


74

BULGULAR• Diş kökünün lateral yüzeyinde oluştuğu için genellikle asemptomatiktir

• Bazen ağrı ve şişlik oluşabilir

• İlişkili diş ile ilgili başka bir sebep yok ise diş vitaldir

• Kistler < 1cm, daha büyük ve multiloküler lezyon olan BOTRYOID tipi

hariç


75


• Sklerotik sınırlara sahip yuvarlak

veya oval lusensi

• Servikal kenardan kök ucuna

kadar her hangi bir yerde kist

görülebilir

• Radyografide kollateral KOT ile

karıştırılabilir

Lezyonun yavaş büyüdüğünün göstergesi olarak sınırları belirgin kortikaldir


76

Lateral periodontal kist . Radyolusent lezyon mandibular kanin ve premolar diş kökleri arasında

Kökler arasında ayrılmaya neden olan büyük Lateral periodontal kist


77


• Lateral periodontal kistler indirgenmiş mine epitelini andıran, ince, 1-5 hücre tabakasından oluşan non keratinize skuamoz veya kuboidal epitelyum ile döşelidir

• Bazen epitelyal hücreler intersellüler sıvı ile ayrılmışlardır. Çekirdekleri ufak ve pyknotiktir (büzüşmüş)

• Lateral periodontal kistlerde rastlanılan ilginç bir özellik epitelyal döşemede lokalize plaklar veya kalınlaşmalardır

• Bağdokusu duvarında hafif enflamasyon bulgusu olan ufak epitelyal oyuklar görülebilir


78

Lateral periodontal kist, indirgenmiş mine epitelini andıran ince, non keratinize çok katlı skuamoz epitelyal döşemeye sahip. İki adet epitelyal kalınlaşma (plak) görülmektedir. Sağ taraftaki kalınlaşma kendi üstüne sarmal olmuş.

KALSİFİYE ODONTOJENİK KİST


80

KALSİFİYE ODONTOJENİK KİST

• Odontogenic ghost cell cyst veya Gorlin kist olarak da

adlandırılr

• Odontojenik tümörün bir çok özelliğini ihtiva eder, bundan

dolayı WHO en son sınıflandırmasında tümörler kısmına dahil

edilmiştir

• Kalsifiye kistik odontojenik tümör olarak yeniden

adlandırılmıştır.


81


• Yaş : Geniş yaş aralığı, 2. dekatta pik yapar.

• Cinsiyet : Eşit.

• Bölge : Her iki çene kemiğinin anteryor segmentleri


82

PATOGENEZİS

• Unikistiktir, indirgenmiş dental epitelyumdan veya

dental lamina artıklarından gelişir

• Kist döşemesi bitişik bağ dokusu duvarında dentinoid

veya hatta odontoma oluşumunu indükleme

potansiyeline sahiptir


83

ODONTOJENİK GHOST HÜCRELİ LEZYONLARIN SINIFLANDIRILMASI

• Grup 1 : ‘Simple’ kistler: Calcifying odontogenic cyst (COC)

• Grup 2 : Codontojeik hamartomalar veya benign neoplazmlarla ilişkili

kistler: calcifying cystic odontogenic tumours (CCOT).

• Grup 3 : COC’dekine benzer hücre morfolojisine sahip ve dentinoid

formasyon gösteren Solid bening odontojenik neoplazmlar

• Grup 4 : Dentinojenik ghost hücreli tümör, Ghost cell odontojenik

karsinoma özellikleri gösteren Malignant odontojenik neoplazmlar


84

BULGULAR• Şişlik en sık görülen şikayettir, ağrı nadir eşlik eder.

• İntraosseöz lezyonlar kemik dokuda ekspansiyona ve

fasyal asimetriye neden olabilir

• Ayrıca dişlerde yer değişikliği de görülebilir


85

RADYOLOJİK ÖZELLİKLER• İntraosseoz lezyonlar

genellikle uniloküler, ve iyi

sınırlı lusensi şeklindedir

• Lusensi içinde değişik

boyutlarda irregüler

kalsifiye kitleler bulunabilir

• Köklerde yer değiştirme,

kök rezorpsiyonu ve hatta

kortikal tabakada

ekspansiyon görülebilir


86


87


• Epitelyal döşeme genelde 6-8 hücre kalınlığındadır, bazı yerleri daha kalın olabilir.

• Epitelyal döşeme ters polarize bazal hücre tabakası gibi karakteristik odontojenik

özellik gösterir.

• TİPİK OLARAK – GHOST HÜCRELE epitelyal döşemenin daha kalın olduğu yerlerde

görülebilir.

• Ghost hücreler sınırları çok iyi belirgin, genişlemiş, şişmiş, oval, eozinofilik

hücrelerdir.

• Bazı hücreler kaynaşmış olabilir.

• Sıradışı keratinizasyon ve sıklıkla da kalsifikasyon gösterebilirler

• Bağdokusu duvarında epitelyal döşemeye yakın yerlerde tubular dentinoid hatta

compleks odontomalara rastlanılabilir


88

Fusiform hayalet hücre kümeleri ve fokal kalsifikasyonlar çok katlı

skuamoz epitelyum içinde tipik olarak görülmektedir.


89

Hayalet hücre tabakası ve şerit halinde displastik dentinal yapı

görülmektedir


90

AYIRICI TANI

• Radyografik görünüme bağlı olarak şu lezyonlar ön tanıda göz önünde bulundurulmalıdır–• Ameloblastoma• Kalsifiye epitelyal odontojenik tümör• Adenomatoid odontojenik tümör• Ameloblastik fibro odontoma

NAZOPALATİN KANAL (İNSİZİV KANAL) KİSTİ


92

• FİSSURAL KİST olarak da sınıflandırılır

• Embriyonik fasyal yapıların kapanması esnasında bölgede kalan

epitelyal artıklardan meydana geldiğine inanılmaktadır

• SORUN – embriyonik yapılar arasında gerçek bir kapanma

olmamaktadır. Yapılar arasındaki yarıklar alttaki mezenşimin

proliferasyonu sonucu kapanmaktadır

• Genellikle nazopalatin kanal içinde veya kanalın damakta açıldığı

yumuşak doku içinde meydana gelir


93

KLİNİK ÖZELLİKLERİ• Yaş : 4., 5. ve 6. dekatlar.

• Cinsiyet : Bayanlarda daha fazla

• Sıklık: Non odontojenik gelişimsel kistler içinde

en yaygın olanıdır


94

PATOGENEZİS

• Kistin oluşum etiyolojisi halen kesinlik kazanmamıştır

• Bazıları KOT gibi spontan oluştuğuna inanmaktadır


95

BULGULAR

• En yaygın bulgusu genellikle de

orta hat ön bölgede görülen

şişliktir

• Şişlik orta hatta alveolar sırtın

labial yüzeyinde de görülebilir

• Nazopalatin sinire baskı yaparsa

ağrı görülür

• Ön keser dişlerin vitalitesine

bakılarak periapikal kist durumu

elimine edilmelidir


96


97

RADYOLOJİK ÖZELLİKLERİ• İnsisiv kanal içinde radyolusensi olarak

görülür – DOĞAL OLARAK

GENİŞLEŞMİŞ NORMAL

NAZZOPALATİN KANALDAN AYIRT

EDİLMESİ OLDUKÇA ZORDUR

• AP doğrultuda 10 mm kadar olan

genişlemelerde genişlemiş nazopalatin kanal

olduğu düşünülür, bu değerden büyük

lusensilerde NP kanal kisti düşünülür

• Sklerotik sınırları belirgin olan, damak orta

hattında keser dişlerin ortasında bulunur


98

Armut şekilli radyolusensi tipiktir.


99

Oldukça büyümüş kist ön keser dişleri laterale doğru itmiştir


100


• Epitelyal döşeme oldukça farklılık

gösterebilir, çok katlı skuamoz, psödo

çok katlı kolumnar, kolumnar veya

küboid epitelyum.

• Sıklıkla çok katlı skuamoz hücre

tabakasını takiben psödo çok katlı

kolumnar hücre tabakası görülür

• Teşhiste kullanılacak en önemli

ayrıntı bağ dokusu duvarında sinir ve

damar hüzmelerinin görülmesidir


101

Nazopalatin kanal kist duvarında nörovasküler hüzme


102

AYIRICI TANI

• Radiküler kist

• Genişlemiş insisiv kanal

NAZOLABİAL KİST


104

NAZOLABİAL KİST

• Burun kanatlarının altında nazolabial katlantı

bölgesinde kemiğin üstünde oluşur

• Klasik olarak çene kistleri içinde sayılır fakat

tamamen yumuşak doku kistidir


105


• Yaş : 4. & 5. dekatlarda pik yapar.

• Cinsiyet : Bayanlarda daha fazla.

• Sıklık : Nadir görülür.


106

BULGULAR

• En yaygın şikayet –yavaşça

büyüyen şişlik ve bazen de ağrı ve

burundan soluk almada zorluk

• Ekstra oral – nazolabial sulkusun

dolması ve burun kanadının

yukarı kalkması

• Intra oral – labial sulkusta belirgin

şişlik

• Fluktuan lezyon.


107

PATOGENEZİS

• Nazolakrimal kanalın alt anteryor kısımlarından geliştiğine

inanılmaktadır


108


• Radyografide ayırt edilmesi

zordur.

• Keser dişlerin apekslerinin

üzerinde lokalize silik

radyolusensi şeklinde görülebilir

• Lusensinin nedeni kistin maksilla

yüzeyine yaptığı baskıdır


109


• Kist non siliar psödo çok katlı

kolumna epitel ile döşelidir

• Bazı vakalarda Goblet hücreleri

görülebilir

• Bazen, döşemenin bazı yerleri

kuboidal/düz skuamoz olabilir

• Bağ dokusu duvarı fibrözdür,

göreceli olarak asellülerdir. Nazolabial kist, psödo çok katlı kolumnar

epitel ile döşeli, bir çok goblet hücresi ihtiva

eden, duvarında mukoz adacıklar ihtiva eden

yapı.

RADİKÜLER KİST


111

RADİKÜLER KİST

• Aynı zamanda APİKAL PERİODONTAL KİST olarak da adlandırılır

• En yaygın görülen enflamatuar kisttir. Periapikal periodontitis

sonucu pulpanın ölmesi ve nekroz olması sonucu açığa çıkan

periodontal ligament hücre artıklarından gelişir

• Sebep diş çekildikten sonra nadiren yerinde kalan radiküler kist

rezidüel kist olarak adlandırılır.


112

PATOGENEZİS

1. İNİSİASYON AŞAMASI:• Genel kabul edilen görüşe göre periapikal granülomdaki Malassez

epitel artıkları prolifere olmakta ve radiküler kistin döşemesini oluşturmaktadır.

• Bu hücrelerin nasıl stimüle oldukları henüz açıklığa kavuşturulmamıştır.


113

PATOGENEZİS

•2. KİST OLUŞUM AŞAMASI:• Olası iki yol ile meydan gelebilir.

• Epitel prolifere olmakta ve apse kavitesinin bağ dokusu yüzeyini örtmektedir

• Diğer teori – prolifere olan epitelyum içinde kist kavitesi oluşmaktadır, merkezdeki hücreler besin kaynaklarından uzakta kalmaktadır


114

PATOGENEZİS

•3. BÜYÜME AŞAMASI:• Kist lümeninde sıvı birikmesi ile büyüme meydan

gelir

• Bu aşamada ozmoz önemli bir role sahiptir, kist duvarı yarı geçirgendir.


115


• Yaş : 3., 4. ve 5. dekatlarda pik yapar.

• Cindiyet: Erkekler biraz daha fazla etkilenir.

• Bölge : Maksillar ön bölge.

• Sıklık: Çenelerde en yaygın görülen kistik lezyon.


116

BULGULAR

• Semptomlar genellikle azdır.

• Rutin grafilerde tesadüfen tespit edilir

• Başlangıçta yavaşça büyüyen lezyon şeklindedir. Kortikal tabakada perforasyon yaparsa fluktuan hale gelir

• Tanıda ilişkili dişlerin devital olması kriterdir

• Süt dişlerinden çok nadir görülür.


117

RADYOLOJİK ÖZELLİKLER

• Klasik olarak sklerotik sınırlara sahip yuvarlar/oval lusensi

• Enfeksiyon eklenirse, sınırların belirginliği ortadan kalkabilir ve periapikal granülomadan ayırt edilemeyebilir


118


• Değişen kalınlıklarda tamamen/kısmen non keratinize epitel ile döşelidir

• Epitelyum genellikle bağ dokusu etrafında bir halka oluşturur• Bağ dokusu duvarında özellikle de lenfosit ve plazma hücreleri

olmak üzere enflamatuvar hücre infiltrasyonu görülür• Epitelyal döşemede Hyaline / Rushton cisimleri görülür, bağ

dokusu duvarında nadiren görülür.


119

HİSTOLOJİK ÖZELLİKLERİ• Bağ dokusu duvarı yarıklarında Kolestrol kristalleri sıklıkla

izlenir, bu yapılar yabancı cisim dev hücre reaksiyonunu tetiklerler

• Bağ dokusu duvarında farklı tiplerde distrofik kalsifikasyonlar görülebilir

• Epitelyal döşemede mukoz hücre metaplazisi, respiratuvar hücreler bulunabilir

• Keratinizasyon eğer var ise metaplazi sonucu oluşur ve OKK ile karıştırılmamalıdır.


120


Mukoz hücreleri çok katlı skuamoz epitelyal döşemenin yüzeyinde görülmektedir. (H & E).


121


RADİKÜLER KİST EPİTELYAL DÖŞEMESİNDE HYALİN CİSİMLERİ (H & E).

DUVARDA KOLESTROL YUMRULARI(H & E).


122

REZİDUEL KİST

• 1. Mandibular azı dişin çekilmesi sonrası görülen büyük rezidüel kist

• Histopatolojik özellikleri radiküler kist ile aynıdır. Kist etkeni uzaklaştırıldığı için kist daha az enflame olmaktadır ve kist duvar inflamatuvar hücre göstermez

• Epitelyal döşeme ince ve düzgündür, bu haliyle gelişimsel kistlerden-dentijeröz kist veya lateral periodontal kist gibi- ayırt edilemez.


123

AYIRICI TANI

•1. Periapikal granülom

2. Peripaikal semento – osseöz dysplazi (erken safha)

PARADENTAL KİSTLER


125

Paradental KİSTLER

• Enflamasyon kaynaklı kist-

perikoronitis hikayesi olan kısmi

sürmüş 3. molar diş kökünün

lateral yüzeyinde meydana gelir

• Yaş : 20-40

• Diş vitaldir

• Fasyal şişlik

• Bazı vakalarda fasyal sinus olur


126

RADYOGRAFİK ÖZELLİKLERİ

• Kısmi sürmüş diş kökünün

lateralinde belirgin

radyolusensi

• Lamina dura sağlamdır

a

b

Periodontal ligament aralığının genişlememiş olmasına dikkat edilmelidir


127


• Kist hiperplastik, non

keratinize, çok katlı skuamoz

epitel ile döşelidir

• Yoğun enflamatuvar hücre

infiltrasyonu görülmektedir

ANEVRİZMAL KEMİK KİSTİ


129

ANEVRİZMAL KEMİK KİSTİ

• Yaygın değildir, sıklıkla uzun kemiklerde ve omurgada görülür

• KLİNİK ÖZELLİKLERİ: -1. Yaş : İlk 3 dekat.

2. Cinsiyet : Çoğunlukla bayanlar.

3. Bölge : alt ve üst çene molar diş bölgeleri.

Bulgular:

Maloklüzyona neden olabilen sert, hızlı büyüyen şişlik

Lezyon kortikal tabakayı perfore ederse yumurta kabuğu sesi çıkarabilir


130


• Kortikal tabakada genleşmeye neden olan

uniloküler/oval/fusiform lusensi şeklinde görülür

• Dişlerde yer değişikliği ve kök rezorpsiyonu da görülebilir

• Lezyonlar genellikle unilokülerdir ama uzun süreli lezyonlarda

sabun köpüğü görünümü ve hatta kalsifikasyonlar görülebilir


131


132

AYIRICI TANI

• Ameloblastoma

• Kalsifiye epitelyal odontojenik tümör

• Santral dev hücreli granüloma

SOLİTER KEMİK KİSTİ


134

SOLİTER KEMİK KİSTİ

• Hemorajik kemik kisti veya Travmatik kemik kisti diye de adlandırılır

• Yaygın olarak mandibulada, nadiren maksillada görülür

• Çocuklarda ve adölesanlarda humerusta görülen solitary kemik kisti ile aynıdır


135


• Yaş : Genç bireyler

• Cinsiyet: Eşit

• Bölge : Mandibula gövdesi ve orta hattı


136

BULGULAR

• Asyemptomatik

• Nadiren şişlik ve ağrı görülebilir

• Hastaların yarısında bölgeye gelen travma hikayesi mevcut


137


• Düzensiz fakat sınırları

belirgin lusensi

• Oklüzal grafide lusensinin

spongioz kemik boyunca

ilerlediği görülürDiş kökleri arasında tarak benzeri lusensi bu lezyonun belirgin özelliğidir


138


• Lümen epitel ile döşeli değildir

(Psodö kist).

• Duvar gevşek fibro vasküler bağ

dokusundan oluşmuştur

• Hemosiderin pigmenti ve

hemaroji genellikle vardır

• Multinükleer dev hücreler bağ

dokusu içinde dağılmış şekildedir

• Bitişik kemik iç yüzeyinde

osteoklastik rezorpsiyon görülür

A solitary bone cyst of the jaw. The lining is composed of loose vascular fibrous tissue with osteoclastic activity on the surface of the adjacent bone (H & E).


139

TEDAVİ


140

TEDAVİ PRENSİPLERİ

NEDEN TEDAVİYE GEREK DUYULUR

1. Büyümeye eğilimleri vardır.

2. Enfekte olabilirler.

3. Çene kemiğini zayıflatırlar ( patolojik kırık)

4. Bazı kistler değişime uğrayabilirler Örn: Ameloblastoma,

Mukoepidermoid karsinoma

5. Diş sürmesini engeller (dentijeröz kist)

6. Komşu yapıları da etkilerler ( maksillar sinus, burun, komşu diş)


141

1. TEDAVİNİN AMAÇLARI

Lezyonun tamamen kaldırılması veya dokuların eski haline dönebilmelerine olanak sağlayacak şekilde kısmi kazıma

Sinir ve sağlıklı dokuların zarar görmesinin engellenmesi

Ameliyat sahasının daha hızlı iyileşmesi

Normal fonksiyonu ve anatomik şekli sağlamak


142

TEDAVİ ŞEKİLLERİ

1. Marsüpyalizasyon (Partch 1 Operasyonu) (Kistotomi)

a) Dekompresyon & enükleasyon kombinasyonu

b) Marsupyalizasyon (burun veya sinus boşluğundan)

2) Enükleasyon (Partch 2 Operasyonu) (Kistektomi)

a) Enükleasyon & packing

b) Enükleasyon & primer kapanma

c) Enükleasyon & primer kapama ile beraber rekonstrüksiyon


143

TEŞHİS

• RADYOLOJİ

a. Periapikal

b. Oklüzal

c. Lateral oblik görünüm

d. Panoramic

e. Postero anteryor

f. Sinus

• B.T. tarama

• Radyoopak boyama

• Aspirasyon

• Biyopsi


144

ASPİRASYON SONUÇLARI

PATOLOJİ ASPİRASYON Aspirasyonun diğer bulguları

Dentijeröz kist Temiz, saman sarısı renkli sıvı

Kolestrol kristalleriTotal protein miktarı 4 g / 100ml’dan fazladır.

Odontojenik Keratokist Kirli, krem kıvamında beyaz visköz yapı

Para keratinized parçalar Total protein miktarı 4 g /100ml’den azdır. Daha çok albumin vardır

Periodontal Kist Temiz, açık saman sarısı renkte sıvı

Kolestrol kristalleri Total protein 5 — 11g / 100ml

Enfekte kist Cerahat, kahvrengimsi sıvı

Polymorphonüklear lökositler, Kolestrol parçaları

Mukosel, Ranula Mukus -----

Gingival Kist Temiz sıvı -----


145

PATOLOJİ ASPİRASYON Aspirasyon diğer bulguları

Solitary Kemik kisti Seröz sıvı, kan veya boşluk

Nekrotik kan pıhtısı

Stafne’s Kemik kisti Boşluk ---

Dermoid Kist Kalın yağ materyali ---

Fissural Kist Mucoid sıvı ----


146

TEDAVİ

•Çene kistleri şu dört yol ile tedavi edilir:

(1) Enükleasyon, (2) Marsüpyalizasyon, (3) Her iki yöntemin ardışık kullanılması (4) Küretaj ile birlikte enükleasyon.


147

1. ENÜKLEASYON

• Kistik lezyonun tamamen uzaklaştırılması işlemidir

• Yani kistik lezyonun parçalanmadan tek parça halinde çıkarılmasıdır

• Dikkat edilmesi gereken nokta lezyonun tamamen çıkarılmasıdır,

parçalanmadan çıkarılan lezyonların nüks olasılığı da ortadan

kaldırılmış/azaltılmış olur.

• Bununla beraber bazı kistik lezyonlar tek parça halinde

çıkarılamayabilirler, parça parça tamamen uzaklaştırılan durumlarla

da karşılaşılmaktadır.


148

ENÜKLEASYON

Endikasyonları :

• Tedavi seçeneğidir

Avantajları :

• Kistin tamamı patolojik incelemeye alınabilir

• Hasta marsüpyalizasyon kavitesi gibi bir durumda olduğu gibi sürekli bölgeyi irrige

etmek zorunda kalmamaktadır

Dezavantajları

• Normal dokular zarar görebilir

• Çene kemiğinde kırık olabilir

• Komşu dişlerde devitalizasyon

• Alanda korunması gereken gömülü diş çekilmek zorunda kalınabilir


149

• Radyolusent lezyona aspirasyon biyopsisi uygulanır

• Tam kalınlık flep kaldırılır

• Kemik pencere açılır

• Patolojik kese çıkarılır


150

ENÜKLEASYON

Radyolusent lezyona aspirasyon biyopsisi :

• Cerrahi müdahaleden önce tüm radyolusent lezyonlara aspirasyon yapılmalıdır

• Böylece cerrah lezyon hakkında ön bilgi edinebilmektedir

Tam kalınlık flep :

• Birçok çeşidi vardır, şekli ve boyutları lezyonun konumuna ve boyutlarına göre

belirlenir

• Lezyona ulaşılabilirlik flep boyutlarını belirler. Lezyonun lokalizasyonu flep

kesilerinin yerini belirler.

• Flep sınırları cerrahi sınırların ötesinde 4 – 5 mm sağlam kemik üzerinden

yapılmalıdır


151

ENÜKLEASYON

Kemik pencere :

• Flep kaldırıldıktan sonra cerrahi piyasemen frezi ile

kemik pencere oluşturulur

• Pencerenin boyutları lezyonun boyutlarına, anatomik

oluşumlara olan yakınlığına bağlıdır.


152

ENÜKLEASYON

Teknik :

• Küret kullanılarak kese duvarı çevre kemik dokudan ayrılır

• Küret konkav yüzeyi kemik kavitesinin kemik yüzeyi ile sürekli temas

halinde olmalıdır

• Lezyon uzaklaştırıldıktan sonra kemik kavite SF ile yıkanarak kontrol

edilir

• Artık kalan her hangi bir yumuşak doku parçası küretlerle

uzaklaştırılmalıdır

• Kavite tamamen temizlendikten sonra flep orijinal konumuna getirilir

ve süture edilir


153

KİST ENÜKLEASYONU


154

KİST ENÜKLEASYONU


155

2. MARSÜPYALİZASYON

• Marsüpyalizasyon, dekompresyon, Parsch operasyonlarının hepsi

kist duvarında pencere açmayı, kist içeriğini boşaltmayı ve kist ve

oral kavitenin, maksillar sinüsün veya nazal kavitenin

bütünlüğünün sağlanmasını ifade eder.

• Kist parçasından uzaklaştırılan tek yapı pencere işlemi yapılırken

alınan parçadır, kist duvarının geri kalanı olduğu gibi yerinde

bırakılır

• Bu işlem kist içi basıncı azaltır, kist hacminin ufaltılmasını ve kemik

ile dolmasını sağlar.


156

ENDİKASYON

1. Zarar görme ihtimali olan doku miktarı: Mevcut kistin vital dokulara olan yakın

komşuluğu

2. Cerrahi ulaşılabilirlik: Eğer kistin tamamına ulaşılamayacak ise, geride artık

bırakılabilir ve bu durum nükse neden olabilir

3. Sürecek dişe kolaylık sağlanması: Dental arkta olması gerekli görülen sürmemiş diş

var ise bu durumda marsüpyalizasyon yöntemi kullaıılarak kist küçülmesi ile beraber

diş sürmesi de sağlanır

4. Cerrahi işlemin süresi : Marsüpyalizasyon enükleasyona nazaran tercih edilebilecek

bir alternatiftir, çünkü basittir ve hasta üzerinde daha az stres oluşturur

5. Kistin boyutu: Çok büyük kistlerde enükleasyon esnasında çene kemiğinde kırığa

neden olunabilir.

•


157

MARSÜPYALİZASYON

• Avantajları :

• Uygulanması kolaydır. Enükleasyon ile zarar görme ihtimali olan vital

yapıların korunmasını sağlar

• Dezavantajları:

• Patolojik doku yerinde bırakılmaktadır, doğru histopatolojik tanı

yapılması çok zordur

• Her hastaya uygulanabilirliği yoktur

• Enfeksiyonun engellenmesi için hasta bölgeyi sürekli temiz tutmak

zorundadır

• Hasta kaviteyi günde birkaç kez şırınga ile yıkamak zorundadır


158

MARSÜPYALİZASYON TEKNİĞİ1) Anestezi

2) Aspirasyon

3) İnsizyon

Yuvarlak, oval veya eliptik. Geniş tabanı bukkal sulkusa gelecek

şekilde ters U şekilli kesi atılır. Mukoperiostal flep kaldırılır

4) Kemik uzaklaştırılır

5) Kist döşemesi uzaklaştırılır

6) Kalan kist döşemesi gözle görülür

7) Kist kavitesi irrige edilir


159

8) Sütur

Kist döşemesi oral mukoza kenarına dikilir

Kaldırılan U şekilli flep kist kavitesi içine dikilir.

9) Tamponlama– besin birikimini engeller & yara kenarlarını örter

Gaz iyodofom kullanılarak yapılabilir. 2 hafta sonra uzaklaştırılır.

10) Kistik kavitenin korunması

Tek kullanımlık şırınga kullanılarak ağız gargarası kullanarak kistik

kavitesinin sürekli olarak yıkanması ve temiz tutulması konusunda hasta

bilgilendirilir.


160

11) Tıkaç kullanılır

Kontaminasyonu engeller. Kist ağzının kapanmasını engeller

Tıkaç sabit kalmalı, zarar vermemeli

Akrilik gibi irritasyona neden olabilecek maddelerden

yapılmamalı

12) İyileşme

Kavite tamamen dolmaya bilir. Alveolar kısımda çöküntülük

kalır.


161

3. MARSÜPYALİZASYONU TAKİBEN ENÜKLEASYON

ENDİKASYONLARI:

Vital yapılara yakınlık

Boşluğun yeterli kemik ile dolması. Enükleasyon esnasında kırık oluşumu önlenir

Hasta kaviteyi temizlemekte güçlük çekiyorsa

Patolojik bir durum tespit edildiyse

AVANTAJLARI

Bitişik vital dokulardan uzaklaşılmış olur

İyileşme hızlandırılır

Daha kalın kist döşemesi oluşması sağlanır, böylece enükleasyon daha kolay olur

Kalan dokunun histopatolojik incelemesi de yapılır

Kombine işlem morbiditeyi düşürür

DEZAVANTAJLARI

Hasta ikinci kez cerrahi işlem geçirecektir ve buna bağlı komplikasyon gelişebilir


162

ENÜKLEASYONLA BERABER KÜRETAJ

• Endikasyonları:

• Bu durumda daha agresif yaklaşım söz konusudur

• Ana kist ile ilişkili kız veya uydu kistler varlığı

• Nüksünden şüphelenilen patolojik lezyonlar

• Avantajları:

• Eğer enükleasyon ile epitelyal doku artıkları kalacaksa, küretaj

bu yapıları uzaklaştırır ve böylece nüks ihtimalide azalmış

olacaktır


163

ENÜKLEASYONLA BERABER KÜRETAJ

Dezavantajları :

• Küretaj oldukça yıkıcı bir işlemdir

• Kök uçlarına yakın yapıldığında vital dişlerin

canlılığının kaybolması riski söz konusudur

• Benzer şekilde bitişik nörovasküler yapılar da zarar

görebilir


164

KOT ENÜKLEASYONU


165


166


167

KOT CERRAHİ TEDAVİSİ


168


169

CERRAHİ İŞLEM


170


171


172


173


174


175

Post operatif 1 ay Kesi yerinin iyileşmesi


176

Post operatif Ortho Pantomogram

Health & Medicine

ÇENE KİSTLERİ