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Neoplasias Linfoproliferativas
Alicia María Henao Uribe, MDHematóloga y Oncóloga ClínicaClínica de Oncología AstorgaClínica El RosarioMedellín
Neoplasias del sistema inmune Leucemias linfoides: líquido y/o
infiltrativas Linfomas: sólidos y/o infiltrativas Neoplasias de células plasmáticas:
solidas y/o líquidas y/o infiltrativas Mieloma Múltiple Otras discrasias de células plasmáticas
Definición
{Linfomas
Generalidades
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Thomas Hodgkin
Adenopatías Esplenomegalia Progresión Muerte
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004 Modificada por Alicia Henao MD 2017
17 de agosto, 1798 - 5 de abril, 1866
Célula de Reed-Sternberg
1898-1902
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
FRECUENCIA RELATIVA DE LAS NEOPLASIAS LINFOIDESLinfoma No Hodgkin: 5% de todas las neoplasias
Linfoma Difuso de Célula B Grande: 20-30%
Leucemia Linfoide Crónica / Linfoma Linfocítico: 20-30%
Linfoma Folicular: 20-30%
Linfoma de células del manto: 5-10%
Linfoma de Burkitt: 5%
Linfoma Linfoblástico / Leucemia Linfoide Aguda: 5%
Linfoma de Hodgkin: 1% de todas las neoplasias
Mieloma Múltiple: 1% de todas las neoplasias
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Presentación clínica/Diagnóstico/Estadio
Diferencias Clínicas entre Linfoma No Hodgkin y Linfoma de HodgkinLinfoma de Hodgkin Linfoma No Hodgkin
Diseminación ordenada, contigua No contiguo, compromiso diseminado frecuente
Compromiso de ganglios linfáticos centrales y axiales.
Compromiso de ganglios linfáticos centrales y periféricos
Compromiso mesentérico raro (o tardío)
Compromiso mesentérico frecuente
Compromiso del círculo de Waldeyer raro (o tardío)
Compromiso del círculo de Waldeyer frecuente
Presentación extranodal rara Compromiso extranodal frecuente
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Morfología: Rappaport 1966/ Lukes Collins 1974
Morfologia + inmunofenotipo: Kiel 1974 Brithish lymphoma system
Working formulation: Consenso Morfología + clínica + inmunofenotipo:
REAL/WHO 2001 – 2009 WHO: 2008, 2016
Diagnóstico Histopatológico
Ganglio linfático normal
Desarrollo de los linfocitos B
Progenitores B Célula B naive
CD5 – Célula B
Centro germinal
Manto
Plasmocitos
Células B memoria
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Progenitores B Célula B naive
CD5 – Célula B
Centro germinal
Manto
Plasmocitos
Células B memoria
Leucemia Linfoide AgudaLinfoma Linfoblástico
Leucemia Linfoide Crónica
Linfoma del manto
Mieloma
Neoplasias de linfocitos B
Progenitores B Célula B naive
Centro germinal
Manto
Células de memoria B
Linfoma de BurkittLeucemia Linfoide Crónica
Linfoma tipo MALTCélulas Peludas
Leucemia prolinfocíticaLinfoma Difuso de Células B
Células B memoria
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Neoplasias de linfocitos B
Progenitores B Célula B naive
Centro germinal
Manto
Células B memoria
Centro Germinal
Linfoma de HodgkinLinfoma Folicular
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Neoplasias de linfocitos B
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Rappaport 1966Luke and Collins 1974
Clasificación unicamente morfológica No había forma de reconocer celulas B
vs T vs NK
Well-differentiated lymphocytic lymphoma small lymphocytic lymphoma
Poorly differentiated lymphocytic lymphoma
6633 (NOS), 96643 (cellular phase) also: 96653 (HD NS, lymphocyte predominance) 96663 (HD NS mixed cellularity), 96673 (HD NS, lymphocytic depletion)
follicular center cell lymphoma with a large component of small-cleaved cells.
Histiocytic lymphoma large cell lymphoma
Introduce la inmunohistoquímica: Células B vs T
Kiel 1974
B-cell T-cellLow grade Low grade
*Lymphocytic -chronic lymphocytic and prolymphocytic leukemia -hairy-cell leukemia
Lymphocytic -chronic lymphocytic and prolymphocytic leukemia- Small, cerebriform cell -mycosis fungoides, Sézary's syndrome
Lymphoplasmacytic/cytoid (LP immunocytoma) Lymphoepithelioid (Lennert's lymphoma)Plasmacytic Angioimmunoblastic (AILD, LgX)*Centroblastic/centrocytic - follicular ± diffuse - diffuse T-zone* Centrocytic Pleomorphicm, small cell (HTLV-1HighGrade High GradeCentroblastic Pleomorphic, medium and large cell (HTLV-1 ±)*Immunoblastic Immunoblastic (HTLV-1 ±)Large cell anaplastic (Ki-1+) *Large cell anaplastic (Ki-1+)Burkitt's lymphomaLymphoblastic LymphoblasticRare types Rare types
Traduccion entre sistemas de calsificación - Consenso Morfología + pronóstico Adopatado por los clínicos por su aplicación a pronóstico y
manejo No incluía muchas categorías que no se ajustaban a la
clasificación ie: linfomas cutaneos, linfoma del manto etc
Working Formulation 1982
Most favourable Low grade A, B, C
Intermediate grade D, E, F, G
Least favourable High grade H, I, J
Low grade Intermediate grade High grade
Small lymphocytic Follicular large cell Large cell immunoblastic
Follicular small-cleaved cell Diffuse small cleaved cell Lymphoblastic
Follicular mixed small cleaved and large cell Diffuse mixed small and large cellSmall non-cleaved cell (Burkitt and non-Burkitt types)
Diffuse large cell
Working-Formulation
Linfoma de bajo grado ie: folicular, linfocitico de celula pequeña No curable Supervivencia mediana larga Tratamiento temprano no incrementa la supervivencia en forma confiable. Considerar tratamiento agresivo, sólo en situaciones especiales.
Linfoma agresivo: ie difuso de celulas grandes fenotipo B Requiere tratamiento agresivo desde el diagnóstico Potencialmente curable Potencialmente curable aún en recidiva tumoral con autotrasplante de médula
ósea Linfomas muy agresivos: ie Burkkitt, linfoblasticos
Se tratan como leucemia linfoide aguda Se curan en aproximadamente un 30% con la tecnología contemporánea
No se ajustan al modelo: ie Linfoma del Manto Parece de bajo grado en que no se cura Desde el punto de vista morfológico se parece a bajo grado Es agresivo como los de más alto grado
Updated REAL/WHO 2001
Combina histología, inmunofenotipo y clínica
Célula de origen y estado de maduración: Neoplasias de celulas B
Neoplsias de Precursores B Neoplasias Periféricas B
Neoplasias de celulas T y NK Neoplasias de precursores T Neoplasias T perifércas y NK
Linfoma de Hodgkin
Clasificación de las Neoplasias Linfoides de la Organización Mundial de la Salud (WHO)2008 y 2016
Objetivo: La identificación de grupos homogéneos de entidades bien definidas y facilitar el reconocimiento de enfermedades poco comunes que requieren mayor claridad
Histología Inmunofenotipos Citogenética Marcadores moleculares Aspectos Clínicos
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004. Modificada
por Alicia M Henao 2017
Precursores Leucemia/linfoma linfoblástica de precursores B Leucemia /Linfoma linfoblástica de precursores T Linfoma de células NK blástico
Maduras Células B Células T y NK Linfoma de Hodgkin Desordenes linfoproliferativos post trasplante Neoplasias de histiocitos y de celulas dendríticas
WHO 2016
Linfoma – Indolentes / Bajo Grado
•Curso largo (años)
•No curables
•El tratamiento tiene como objetivo la paliación
Leucemia Linfocítica crónica (Célula B) / Linfoma linfocítico pequeñoLinfoma LinfoplasmocíticoLinfoma de células B de la zona marginal esplénica (con o sin linfocitos vellosos)Linfoma de células B de la zona marginal extranodal tipo MALTLinfoma FolicularLinfoma de células B de la zona marginal nodal (con o sin células B monocitoides)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004 modificado
porAlicia Henao 2017
Linfomas – Agresivos y Muy AgresivosAgresivos (Muerte rápida sin tratamiento)
Potencialmente curables
Tratamiento con el fin de CURAR
Linfoma Folicular - Mixto de células Grandes
Linfoma difuso de células B grandes y sus variantes
Leucemia Linfoblástica (Pre B) / Linfoma Linfoblástico (Pre B)
Linfoma de Burkitt / Leucemia de célula de Burkitt
Linfoma de Hodgkin
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004 Modificado
por Alicia Henao 2017
Estadificación /Pronóstico
Extensión de la enfermedad: TAC de tórax, abdomen y pelvis
contrastado Biopsia de Médula ósea (si aplica) Imagen y biopsia de otros sitios
afectados (si aplica) Test para cálculo de índices
pronósticos Otros tests para valorar si el
paciente puede tolerar el tratamiento
Estadificación de Linfomas de Ann Arbor (Simplificada)Estadío Descripción
I Compromiso ganglionar de un sitio o conglomeradoII Compromiso ganglionar de más de un sitio del mismo lado del
diafragmaIII Compromiso ganglionar en ambos (arriba y abajo) lado del
diafragmaIV Compromiso extranodalA No síntomas BB Presencia de alguno de los siguientes:
1.Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por infección.2.Sudoración nocturna profusa.3.Pérdida de peso de más del 10% en 6 meses sin dieta
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Estudiante de Negocios Internacionales del EAFIT - 17 años, sin historia médica previa. Fue evaluado por su especialista por fiebre vespertina, sudoración nocturna, pérdida involuntaria de peso de 70 a 60 kg en los últimos 6 meses. Con marcada astenia, no ha podido continuar con sus actividades en “El” club. Su tío le palpa una masa en el cuello derecho de 6 x 7 cms y otra masa de 2 cm en la axila derecha.
LemaTeachFiles© - 2009
LemaTeachFiles© - 2009
{
Linfoma de Hodgkin
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Epidemiología
5 veces menos común que los linfomas (no Hodgkin)
Bimodal 15-35 años (Esclerosis Nodular) > 50 años (Celularidad mixta)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Linfoma de Hodgkin
Edad (años)
Inci
denc
ia
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Linfoma de Hodgkin
Expansión ordenada – contigua Compromiso central y axial Raro compromiso del círculo de Waldeyer o
mesentérico Enfermedad extranodal rara
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Biopsia excisional Biopsia por tru cut (puede no
ser suficiente) BACAF : NO!!! Inmunohistoquímica Buen hematopatólogo!!
Diagnóstico
Célula de Reed-Sternberg
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Célula de Reed-Sternberg
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Clasificación del Linfoma de Hodgkin WHO 2008 & 2016
Predominio linfocitario nodularClásico• Celularidad mixta• Esclerosis nodular• Depleción linfocitaria• Rico en linfocitos-clásico
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004 Modificado
Dra Alicia Henao 2017
Linfoma de Hodgkin - ClásicoTipo Histológico % Clínica
Esclerosis nodular 40-80%
Mujeres< 45 añosEstadío IIMediastinoCurso indolente
Celularidad mixta 20-40% Estadíos más avanzadosCurso agresivo
Predominio linfocitario nodular 2-10%
Curso largo e indolente10% evolucionan a linfoma no Hodgkin agresivoSobrevida larga
Depleción linfocitaria Raro Curso AGRESIVO
Distinguir de otras neoplasias
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Clasificación del Linfoma de Hodgkin – OMS 2000Predominio linfocitario nodularCelularidad mixtaEsclerosis nodularDepleción linfocitariaRico en linfocitos-clásico
CD 15 + (80%) (Leu M1)CD 30 + (Ki-1)CD 45 – (LCA)
CD 20 – (Célula B)CD 15 – (Leu M1)
CD 30 – (Ki-1)CD 45 + (LCA)
CD 20 + (Célula B)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Estadificación
TAC cuello, toráx, abdomen y pelvis con contraste
PET CT Aspirado y biopsia de médula ósea si PET
CT negativo y anormalidades en HLG HLG y VSG, perfil hepatorenal, LDH,
albumina Espirometria (si se va a usar bleomicina) Ecocardiograma
Linfoma de HodgkinFactores Pronósticos
Edad >= 45 años Sexo masculino Compromiso de medula ósea, hígado,
pleura o múltiples sitios extranodales Síntomas B Masa mediastinal voluminosa Albúmina < 4 g/dl Leucocitosis > 15kmm3 Linfopenia < 600/mm3 Incremento en la VSG
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS DE HODGKIN
Factor 0 1Edad < 45 años > 45 añosSexo Femenino Masculino
Estadío Estadíos I, II y III Estadío IVNiveles de albúmina > 4 gr/dL < 4 gr/dL
Leucocitosis < 15.000/mm3 > 15.000/mm3Linfocitopenia >600/mm3 (>8%
leucocitos)<600/mm3 (<8%
leucocitos)Categorización del pronóstico
Se suman todos los factores pronósticos: Los pacientes con un puntaje de 0 tiene una sobrevida a largo plazo del 80%, los pacientes con 5 puntos tienen una sobrevida a largo plazo de aproximadamente 45%. Por cada punto se disminuye la sobrevida en 8%-9%.
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Linfoma de Hodgkin
Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Score 4 Score 5-70
10
20
30
40
50
60
70
80
90 8477
6760
51
42
89 90
81 78
6156
MasculinoFemenino
Estadío IVEstadío I- III
Edad >=45Edad < 45
Albúmina <4Albúmina >4
Hb< 10.5Hb > 10.5
+1
+1
+1
+1
+1
The International Hodgkin´s Disease Prognostic Factors Project: A predictive model for advanced Hodgkin´s
Disease. N Engl J Med 339: 1506, 1998
Linfomas de Hodgkin avanzado
- Índice pronóstico internacional -
IPI Score: _____
% de SLP a 5 años
% de supervivencia a 5 años
WBC > 15k
Linfocitos <0.6Linfocitos >0.6
+1
+1
Convenciones:WBC: recuento de leucocitos/mm3SLP: Supervivencia libre de progresión
LemaTeachFiles® - 2008
WBC < 15k
{
Tratamiento del Linfoma de Hodgkin
Manejo multimodal ( QT de combinación +RT)
Cirugía NO Orientado por PET CT – Minimizar exposicion – disminuir efectos
secudarios a largo plazo: Uso de menos ciclos y menos extensión en la radioterapia
Mantener la eficacia
Tratamiento LH clásico
Manejo multimodal ( QT de combinación +RT)
Cirugía NO Orientado por PET CT – Minimizar exposicion – disminuir efectos
secudarios a largo plazo: Uso de menos ciclos y menos extensión en la radioterapia
Mantener la eficacia Incluye uso de antiCD20 (rituximab)Tratamiento LH
predominio linfocitico nodular
Quimioterapia – Linfoma de Hodgkin
ABVD Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina
MOPP Mecloretamina, Vincristina, Procarbazina, Prednisona
BEACOPP Bleomicina, Etopósido, Doxorrubicina, Ciclofosfamida,
Vincristina, Procarbazina, Prednisona
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Radioterapia para Linfoma de Hodgkin
Sitio involucrado Campo involucrado Manto
Enfermedad arriba del diafragma Cubre
Mediastino Ganglios supraclaviculares y cervicales
Y invertida Enfermedad debajo del diafragma Cubre
Ganglios periaórticos, inguinales Área esplénicos
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004 Modificado por: Alicia M Henao Uribe, 2017
Manto
IrradiaciónNodal
subtotal
IrradiaciónNodalTotal
ParaaórticoBazo
Pélvico
Campos utilizados en el tratamiento del linfoma de HodgkinCreado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004 Modificado por Alicia Henao 2017
Campo involucrado
Sitio involucrado
Toxicidades a largo plazo del Tratamiento del Linfoma de Hodgkin
Quimioterapia Leucemias secundarias Infertilidad Lesión cardíaca
Radioterapia Enfermedad coronaria acelerada Tumores sólidos (cáncer de mama) y otros Hipotiroidismo Infertilidad
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Brentuximab- Vedotín: Anti CD 30 Terapia inmunológica: Anti PD1
(Nivolumab y Pembrolizumab)
Lo nuevo (para enfermedad en recaída)….
Tomado de: http://www.brightfutureforsarah.com/brentuximab/
Tomado de: Results of a Pivotal Phase II Study of Brentuximab Vedotin for Patients With Relapsed or Refractory Hodgkin's Lymphoma. Anas Younes, et al Journal of Clinical Oncology 30, no. 18 (June 2012) 2183-2189.
Tomado de: Results of a Pivotal Phase II Study of Brentuximab Vedotin for Patients With Relapsed or Refractory Hodgkin's Lymphoma. Anas Younes, et al Journal of Clinical Oncology 30, no. 18 (June 2012) 2183-2189.
Tomado de: http://www.emedmd.com/content/immunotherapy-drug-gamechanger-head-and-neck-cancer
Tomado de: PD-1 Blockade with Nivolumab in Relapsed or Refractory Hodgkin’s Lymphoma Stephen M. Ansell, M.D. et al N Engl J Med 2015;372:311-9.
Tomado de: PD-1 Blockade with Nivolumab in Relapsed or Refractory Hodgkin’s Lymphoma Stephen M. Ansell, M.D. et al N Engl J Med 2015;372:311-9.
La selección de la quimioterapia de segunda linea depende del patron de recaida y de los agentes antes usados
Los paciente en segunda remisión completa tienen mejores desenlaces con el uso de TMO autologo
El rentuximab?vedotin es de eleccion en pacientes que han fallado mas de 2 regimenes previos o que han fallado TAMO
El brentuximab se pued eocnsiderar en segunda linea cuando se quiere evitar las toxicidades asociadas a TAMO
Recaida y/o refractario
Tratamiento Linfoma de Hodgkin Clásico
Recaida
QuimioterapiaDe Salvamento
(ICE)
QuimiosensibleNo Quimiosensible
Trasplante decélulas madres
Hematopoyéticas(Autólogo)
AlotrasplanteCélulas madres
Hematopoyéticas
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
LINFOMA DE HODGKINFrecuencia 1% de las neoplasiasPresentación Linfadenopatía axial o central con crecimiento contiguo
con o sin síntomas BInmunofenotipo CD 30 positivo; CD 15 y CD 20 frecuentemente positivoPronóstico Curación del 45%-80% según el perfil de riesgo al
diagnósticoTratamiento óptimo
Quimioterapia combinada con ABVD o BEACOPP escalado según perfil de riesgo con o sin radioterapia complementaria.
Trasplante autólogo
En recaida quimiosensible
Trasplante alogénico
Reemplazdo por brentuximab y terapia inmune por perfil de toxicidad mas favorable
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
{
Linfomas No Hodgkin
Epidemiología LNH
Colombia (2015)Casos nuevos
905
Casos totales
6489
Muertes 573Incidencia 2.8 /100kPrevalencia 19.8/100kMortalidad 1.8/100kEdad media 57.6 añosH/M 1/1
USACasos nuevos
66.000
Muertes 20.000Incidencia H
23.2/100k
Incidencia M
16.3/100k
LT Risk H 1/46 (2.18%)
LT Risk M 1/56 (1.8%)4 % dx de cáncer4% de las muertes por ca
Pre
vale
ncia
Col
ombi
a
Mor
talid
ad C
olom
bia
Distribución en edad en adultos con LNH
Linfomas No Hodgkin
Proliferación clonal de linfocitos neoplásicos Compromiso nodal, extranodal o ambos Usualmente es una enfermedad sistémica Fenotipo B o T (pero no ambos) Fenotipo B es más común (> 80%)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Epidemiología Linfomas No Hodgkin
Quinta neoplasia más común Duplicado su incidencia de 1973 – 2003
SIDA ? Más común en hombres Más común en > 50 años
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Linfoma No Hodgkin
Edad (años)
Inci
denc
ia
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Factores Predisponentes para Linfoma No Hodgkin
GenéticosWiskott-AldrichAtaxia telangiectasiaInmunodeficiencia combinada severaKlinefelterChediak-Higashi
Químicos o Medicamentos
FenitoinaDioxina, FenoxiherbicidasRadiaciónQuimioterapia antineoplásica previa
Virus
Epstein-Barr: Burkitt, Postrasplante, Primario del sisteman nervioso central, Linfoma de Hodgkin, Algunos linfomas de células THTLV-I: Leucemia linfoma C. T del AdultoHIV: Linfoma difuso de células grandes, Linfoma tipo BurkittHCV: Linfoma linfoplasmocíticoHerpesvirus Humano 8: Linfoma primario de cavidades, Enfermedad de Castleman multicéntrica
Bacteria Helicobacter pylori: MALT estómago
AutoinmunesTiroiditis de HashimotoSindrome de SjogrenSprue CelíacoArtritis reumatoideaLupus eritamatoso sistémico
InmunosupresiónSIDAInmunosupresión post-trasplanteInmunosupresión congénita
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
Tipo de linfoma Edad % ♂
% Estadío Ann-Arbor %
B%
MO% Puntaje
de IPI OS5%
1 2 3 4 0/1 2/3 4/5Linfocítico pequeño 65 53 4 5 8 83 33 72 23 64 13 51Linfoplasmocítico 63 53 7 13 7 73 13 73 16 69 15 59
Marginal Extranodal MALT 60 48 39 28 2 31 19 14 44 48 8 74Marginal Nodal 58 42 13 13 34 40 37 32 60 27 13 57
Folicular 59 42 18 15 16 51 28 42 45 48 7 72Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27
Difuso de célula B grande 64 55 25 29 13 33 33 16 35 46 19 46Mediastinal de células B
grande 37 34 10 56 3 31 38 3 52 37 11 50
Burkitt 31 89 37 25 0 38 22 33 57 29 14 44Linfoblástico T 28 64 0 11 14 75 21 50 33 41 26 26
Anaplásico Células grandes T 34 69 19 32 10 39 53 13 61 18 21 77
Células T Periférico 61 55 8 12 15 65 50 36 17 52 31 25
%B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años. Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
{
Linfomas Agresivos
{
Linfoma difuso de Células B Grandes
Diffuse Large B-Cell LymphomaDLBCL
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
Tipo de linfoma Edad % ♂
% Estadío Ann-Arbor % B
%MO
% Puntajede IPI OS5
%1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Difuso de célula B grande 64 55 25 29 13 33 33 16 35 46 19 46
Mediastinal de células B grande 37 34 10 56 3 31 38 3 52 37 11 50
Burkitt 31 89 37 25 0 38 22 33 57 29 14 44
Linfoblástico T 28 64 0 11 14 75 21 50 33 41 26 26
Anaplásico Células grandes T 34 69 19 32 10 39 53 13 61 18 21 77
Células T Periférico 61 55 8 12 15 65 50 36 17 52 31 25
%B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años. Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Estadificación
TAC cuello, toráx, abdomen y pelvis con contraste
PET CT Aspirado y biopsia de médula ósea si PET
CT positivo o si se debe descartar coexistencia de otro subtipo de linfoma
HLG y VSG, perfil hepatorenal, LDH, Punción lumbar (si testicular, o alto
riesgo o expresion doble) HIV
EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONALFactor 0 1Edad < 60 años > 60 años
Estadío (Ann Arbor) Estadíos I y II, Estadíos III y IVDesempeño (ECOG) Desempeño bueno (0 y 1) Desempeño pobre (2-4)
Niveles de LDH Valores normales Valores mayores que el normal
Compromiso extranodal
< o igual a 1 sitio 2 o más sitios
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA SEGÚN IPIPuntaje total de IPI Grupo de Riesgo Sobrevida a largo plazo
0-1 Bajo 73%
2 Bajo-Intermedio 51%
3 Alto-Intermedio 43%
4-5 Alto 26%
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
{
Tratamiento de Linfoma Difuso de Células B Grandes
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Hemograma / Toxicidad
Riesgo de mielosupresión - neutropenia
Ciclofosfamida 750 mg/m2 + Doxorubicina 50 mg/m2 + Vincristina 2 mg + Prednisolona 100 mg QD x5
CHOP
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
{
Terapia Biológica en Linfomas No Hodgkin
Rituximab en Linfoma Difuso de Células B Grandes
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
{Rituximab
Anticuerpo monoclonal humanizado contra el CD 20
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Score 0-1 Score 2 Score 3 Score 4-50
10
20
30
40
50
60
70
80
9087
70
60
44
73
50
40
26
>= 60 años< 60 años
Estadío III/IVEstadío I y II
LDH altaLDH no alta
ECOG 2-4ECOG 0-1
>1 extranodal0-1 extranodal
+1
+1
+1
+1
+1
The International Non Hodgkin´s Lymphoma Prognostic Factors Project: A predictive model for aggressive non-
Hodgkin´s lymphoma. N Engl J Med 329: 987-994, 1993
Linfomas no Hodgkin agresivo
- Índice pronóstico internacional -
IPI Score: _____
% de respuesta completa
% de supervivencia a 5 años
Categorías de riesgoBAJO: IPI score 0-1INTERMEDIO – BAJO: IPI score 2INTERMEDIO – ALTO: IPI score 3ALTO: IPI score 4-5
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Manejo multimodal ( QT de combinación +RT)
Cirugía NO Orientado por PET CT – valoracion
intermedia Uso de TAMO en segunda linea
quimiosensible Quimioresistentes: Transplante
alogenico, BST, estudio clínico
Tratamiento LNH
Recaida de Linfoma difuso de células B grandes
Recaida
QuimioterapiaDe Salvamento
(ICE)
QuimiosensibleNo Quimiosensible
Trasplante decélulas madres
Hematopoyéticas(Autólogo)
AlotrasplanteCélulas madres
Hematopoyéticas
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LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES BFrecuencia 20-30% de los linfomas no Hodgkin, Aproximadamente
1% de las neoplasiasGrupo Ejemplo clásico del linfoma AgresivoPresentación Linfadenopatía, megalias, citopenias, síntomas BInmunofenotipo Varía pero exhibe CD 20Pronóstico Curación en el 30%Tratamiento óptimo
Quimioterapia con R-CHOP +/- radioterapiaQuimioterapia y trasplante autólogo en recaida quimiosensible
Trasplante autólogo
En recaida quimiosensible. Posiblemente como parte del tratamiento inicial
Trasplante alogénico
Situaciones individualizadas
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