Césarienne programmée à terme Optimiser la pertinence du parcours patient : Expérimentation

Analyse et amélioration des pratiques

Césarienne programmée à terme Optimiser la pertinence du parcours patient

EXPERIMENTATION PILOTE

SEMINAIRE D’ETAPE – 9 JANVIER 2014

2

• 10h00 Ouverture de la journée – Félix Faucon (DGOS) et Jean-François Thébaut (HAS)

• 10h15 Pilotage de la démarche 2013 – Odile Tillon-Fauré (DGOS) et Bernard Branger (FFRSP)

• 10h30 Attendus de la démarche – Marina Martinowsky (HAS)

Ordre du jour

3

• 10h45 à 12h30 Témoignages

« Comment choisir et utiliser les données ? » – Réseau de périnatalité Sécurité naissance des Pays de Loire

– Réseau de périnatalité Sécurité naissance Paca Est - Haute Corse –

Monaco et clinique Saint-George à Nice

– Réseau de périnatalité Ile de France Sud

– Réseau de périnatalité Périnat Aquitaine (RPA), CCECQA et maison de

santé protestante Bordeaux-Bagatelle (MSPB) à Talence

– Réseau de périnatalité de Bourgogne et CH de Semur

Ordre du jour

4

• 13h30 Traçabilité de la décision partagée – Fabrice Pierre (CNGOF)

• 13h45 à 15h30 Témoignages

« Quels conseils pour d’autres équipes qui

souhaiteraient s’engager dans cette démarche ? » – CH de Saint-Junien (Limousin)

– CH des hôpitaux du pays du Mont-Blanc à Sallanches (Rhône-Alpes)

– CH de Chaumont (Champagne-Ardenne)

– CH Comminges Pyrénées à Saint Gaudens (Midi-Pyrénées)

– CHU de Saint-Denis (Ile de France)

Ordre du jour

5

• 15h30 Le point de vue des patientes – Elizabeth Deleuze (Césarine)

• 15h45 Valorisation de la démarche pour le DPC et dans

les dispositifs de certification – Marielle Lafont (HAS), Fabrice Pierre (Collège des obstétriciens), Frédérique

Teurnier (Collège des sages-femmes)

• 16h00 à 16h30 Conclusion et perspectives – Fabrice Pierre (CNGOF)

– Rémy Bataillon (HAS)

Ordre du jour

6

Réflexions préliminaires relatives aux évolutions du modèle de financement

DGOS – Groupe de travail « évolution du modèle » du 28 juin 2011

Pilotage de la démarche 2013

7

Objectifs de l’expérimentation

pilote

• Faciliter l’appropriation de la recommandation HAS

• Assurer un partage d’expériences sur les actions d’amélioration des pratiques

• Tester une modalité de pilotage et d’accompagnement

8

Spécificités

de l’accompagnement retenu

• Choix des acteurs du pilotage et de l’accompagnement

• Cadrage méthodologique souple

• Calendrier contraint

9

National Régional

• Coordination projet DGOS ARS

• Expertise méthodologique HAS

• Expertise métier FFRSP

Rôle des acteurs

Réseau régional

10

Calendrier de l’expérimentation

• Un calendrier contraint pour un lancement simultané dans plusieurs ES

– Objectif : créer une synergie des démarches

112 équipes ont transmis un rapport d’étape à ce jour, soit environ 20% des maternités

11

Répartition des équipes engagées

Sur la base des 112 rapports d’étape reçus :

Une répartition représentative de celle de l’ensemble des maternités

(environ 20% de l’effectif total de chaque catégorie -statut et type - de

maternité)

Rôle de la FFRSP

dans l’action de santé

Bernard BRANGER, secrétaire

Gisèle CRIBALLET, présidente

Les membres du bureau et du CA 12

PACA-OUEST – 46 000

Basse-Normandie

17 000

PACA-EST – 18 600

Deux-Savoies - 16 500

Franche-Comté – 14 500

Alsace - 22 000

Languedoc-Roussillon – 30 000

Midi-Pyrénées – 31 600

Pays de la Loire - 45 000

Poitou-Charentes – 17 500

Aquitaine

34 500

Lorraine - 26 000

OMBREL – 22 000

Côtes d’Armor - 6 200

Finistère - 10 000

Morbihan - 8 000

Auvergne

13 600 Limousin - 7 600

Guyane – 6 200

Centre - 29 000

Bourgogne - 18 000

AURORE - 46 000

Alpes-Isère – 10 000

Champagne – 16 000

Pas-de-Calais – 10 800 Hainaut – 11 000

Guadeloupe – 5 300

Martinique – 4 600

Réunion – 14 000

Réseaux de santé en périnatalité 35 RS(T)P (+ 8-9 franciliens) Mars 2013

Nombre de naissances

Haute-Normandie – 22 600

Réseaux de proximité

et Région parisienne : dia suivantes

Ille & Vilaine - 13 700

Artois– 13 500

Nlle-Calédonie – 4 100

Picardie - 23 000

HELENA – 11 400 Mayotte – 6 800

Ile de France

75- Port-Royal – SVP

41 000

Périnat 92 Nord

92- Gennevilliers

14 800

Val d’Oise-RPVO

95- Pontoise

20 000

Yvelines (MYPA)

78- Poissy – St Germain

18 000

RPVDM

94 (Val de Marne) - Créteil

20 000

Périnat 92 Sud

92- Plessis-Robinson

11 200

Réseaux de santé en périnatalité

8-9 en région parisienne Mars 2013

Nombre de naissances

Essonne

Seine & Marne

Yvelines

Val d’Oise

Périnatif-Sud

91 (Essonne) – Evry

+ 77 sud-ouest

27 800

Est-Parisien (RPEP)

75 - Trousseau

15 000

RPPN

75 et 93 - Paris-Nord

12 000

Naître dans

l’ Est-Francilien (NEF)

77 – 93 et Pays Briard

24 600

www.perinat-ars-idf.org

Facilitateur

• La FFRSP s’est félicitée de la demande conjointe dans

les réseaux de périnatalité (RSP)

– HAS

– DGOS

• Vers les ARS

• Aussi les RSP ont été sollicités

– Par la FFRSP professionnels

– Par les ARS directions des établissements

• Avec des CPOM spécifiques ?

• C’était une « première »..

– Mais certains RSP n’ont pas perçu leur rôle….

16

Choix de la méthode • La FFRSP, tout comme l’HAS, n’a pas proposé de

méthode

– Certaines l’ont déploré… en se trouvant devant un « gouffre

méthodologique »

– « Chacun fait ce qu’il veut dans son coin »….

– D’autres en en profité

• Pour s’adapter à la demande des professionnels

• Ce n’était pas…

– Une enquête épidémiologique avec des résultats nationaux

harmonisés

– Une étude de recherche clinique

• Avec des groupes comparatifs

– Une conformité par pathologie

• En l’absence de références normatives 17

Les autres difficultés

• La comparaison des régions/départements a été mal

perçue..

– Soit par crainte d’une sorte de classement des territoire

– Soit par comparaison de populations non comparables

• Le calcul de taux ajustés a été mal compris

– Par manque de références en statistiques

– Par la manque de rigueur des notifications dans le PMSI

• Défaut des pathologies

– Par critique de la méthode

• En soi

• Par défaut de certains critères d’ajustement

– Obésité, parité…

• Par prise en compte de critères comme les « utérus cicatriciels »

– Alors que ce n’est pas une indication « en soi » 18

Au total

• La FFRSP s’est positionnée comme facilitateur d’une

action de santé promue et par l’HAS et la DGOS

– C’était une première…

– Cà n’a pas été simple…

– Elle a été beaucoup critiquée

• Cependant, cette journée et les résultats présentés

montrent que

– Une démarche évaluative est possible dans nos réseaux

– Le volontariat est la base de nos actions

– Les RSP ont une expertise méthodologique et d’animation qui

doit être développée ++++

– Une action conjointe ARS – RSP est possible

• Sous condition de ne pas voir les RSP comme le « bras armé » des

ARS (qui nous financent…. ??? 19

20



Attendus de la démarche

• Faciliter l’appropriation et la mise en œuvre

par les professionnels des recommandations

HAS

• Assurer un partage d’expérience sur le site de

la HAS et capitaliser les enseignements

• Indicateurs de comparaison des pratiques

Mise en place d’un groupe de travail par le SIPAQSS

– Validation du calcul du taux de césarienne attendu

– Autres indicateurs à prendre en compte (morbidité

maternelle et fœtale…)

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1294171/fr/cesarienne-programmee-a-terme-optimiser-la-pertinence-du-

parcours-de-la-patiente?xtmc=&xtcr=1

Objectifs de l’expérimentation

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1294171/fr/cesarienne-programmee-a-terme-optimiser-la-pertinence-du-parcours-de-la-patiente?xtmc=&xtcr=1

























21/02/2014 Présentation de la Haute Autorité de santé

22

Ecueils rencontrés

• Choix d’une action d’amélioration sans objectif

de qualité préalable : commencer par réunir tous les

professionnels impliqués pour décrire le parcours

ensemble

• Collecte de données : quelques dossiers peuvent

suffire pour identifier un objectif de qualité

• Extraction PMSI : s’intéresser aussi aux tentatives

de voie basse, biais liés au codage

FAIRE SIMPLE ENSEMBLE

Pas à pas

Construire un objectif de qualité

• Opérationnel

• Concret et mesurable

• Construit autour d'un verbe d'action lié à

la pratique

• Basé sur une recommandation

• Exemples :

– augmenter le nombre de VME

– informer la patiente sur la balance bénéfices-

risques


23

Définir un critère de réussite

• A définir ensemble

• Exemple : enquête auprès des femmes

après la naissance sur leur compréhension

de l’information reçue

• Suivi du résultat des actions

d’amélioration


24

2 objectifs de qualité prédominants

• Programmer la césarienne après 39 SA

• Partager la réflexion sur la balance

bénéfices /risques avec la femme

enceinte (et son entourage)


25

Utiliser un chemin clinique

• Permet de structurer et tracer la

réflexion bénéfices/risques

• A la fois outil d'amélioration de la

pratique et outil d'analyse

• Intégré au dossier

• Partagé par tous les professionnels

durant le suivi de grossesse


26


27

Chemin clinique : exemple dans le guide

Dans la littérature

2 actions ont fait leur preuve

• Décision à plusieurs : intérêt du staff

• Amélioration de la gestion de la tentative

d’accouchement par voie basse

Nils Chaillet, PhD, and Alexandre Dumont, MD, PhD. Evidence-Based Strategies for Reducing Cesarean

Section Rates: A Meta-Analysis. BIRTH 34:1 March 2007.

http://www.researchgate.net/publication/6482591_Evidence-

based_strategies_for_reducing_cesarean_section_rates_a_meta-analysis


28

http://www.researchgate.net/publication/6482591_Evidence-based_strategies_for_reducing_cesarean_section_rates_a_meta-analysis






29

Retour d’expérience

• Témoignages

– Difficultés / Facteurs de réussite

• Méthode

– Partage des outils développés sur le terrain

• Résultats

– Pour le patient

– Apport de connaissances

• Rapport fichier sur le site zippé REX_démarche_césar_13.doc

– Proposition de plan


30

Rapport d’étape

• CONTEXTE : type de maternité, population

• QUI : professionnels engagés

• PARCOURS : qui fait quoi à quel étape du suivi

de grossesse

• OBJECTIF de qualité : quel changement en

priorité ? Basé sur quelle recommandation ?

• ANALYSE : modalités (outil-méthode)

• Plan de COMMUNICATION : valoriser

• CALENDRIER

Diffusion de nouveaux outils

• Revue pertinence césarienne

programmée à terme CCECQA 2013

• Enquête patiente chemin clinique - info

césarienne Bourgogne 2013

• Grille césarienne programmée Pays

Loire 2013

• Retours d'expérience MATERMIP outils

césarienne 2013

• Retours d'expérience Paca Est

césarienne 2013


31

Pertinence des soins :

groupe de travail national



Témoignages

« Comment choisir et utiliser

les données ? »

33

Audit de conformité des césariennes programmées à terme dans le réseau

des Pays de la Loire

R. COLLIN, B. BRANGER,

A. PAUMIER, Commission obstétricale,

Gynéco-obstétriciens

des 21 maternités participantes

34

Années 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Naissances 44 847 46 204 45 305 45 827 45 632 46 077 45 245 43 924

Césariennes (%) 17.0% 17.2% 17.9% 18.5% 18.1% 18.8% 18.7% 18.3%

Type 1 17.7% 18.3% 18.5% 17.8% 17.5% 18.4% 17.9% 17.5%

Type 2 16.3% 16.4% 17.5% 18.3% 17.8% 18.5% 17.9% 18.1%

Type 3 17.2% 17.6% 19.5% 19.8% 19.4% 19.7% 21.0% 19.2%

Césariennes Pays de la Loire

35

Taux de césariennes Maternités des Pays de la Loire en 2012

11,7%

12,3%

14,9%

15,0%

15,6%

16,5%

16,6%

16,8%

17,1%

17,5%

17,6%

18,0%

18,2%

18,3%

18,4%

19,4%

19,8%

20,1%

20,3%

20,3%

20,8%

20,9%

21,7%

22,3%

26,1%

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0%

31

12

16

15

51

17

49

32

18

26

52

11

28

Ensemble

54

58

35

29

10

25

19

53

41

21

48

Sources : PMSI ARS - RSN

Diff A - O

-3.87%

-8.08%

-2.66%

-5.62%

1.54%

-2.80%

-2.91%

1.17%

-2.57%

-0.12%

-1.66%

-0.16%

-1.29%

0.49%

2.15%

-0.68%

-1.25%

1.36%

-0.20%

1.78%

2.45%

1.41%

3.88%

3.80%

36

CS programmées / Acc ou CS

Mater CS prog % CS prog / Acc % CS Prog / CS

48 249 12% 44%

21 126 11% 47%

10 78 10% 48%

51 63 8% 54%

11 117 8% 45%

25 164 8% 39%

41 46 7% 34%

53 63 7% 34%

32 50 7% 41%

18 135 7% 39%

54 42 6% 36%

35 109 6% 33%

19 242 6% 31%

15 297 6% 42%

28 128 6% 35%

17 40 6% 36%

52 48 6% 32%

16 174 5% 36%

58 144 5% 28%

29 214 5% 25%

26 61 5% 28%

12 39 5% 38%

49 151 4% 26%

31 34 4% 31%

Total 2 814 6% 35%

37

Les césariennes 2012 / département de la maternité

38

Différences Tx attendu – Tx observé

39

CS AG > 36 SA sans patho,

ni siège, ni GG,

ni ut cica

Num mater Tx CS GBR

21 17.2%

53 14.3%

48 13.0% 25 11.2% 35 11.0%

29 10.5%

10 9.9%

32 9.5% 54 9.3% 28 9.3%

26 9.3% 41 9.2%

52 8.9%

Ensemble 8.8% 17 8.8%

58 8.5% 11 7.9%

18 7.7% 16 7.6%

49 7.6%

19 6.9% 51 6.8%

15 5.8% 12 4.3%

31 4.1%

40

Taux CS en fonction de l’âge

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

15et -

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46et +

41

Lien CS prog / CS W + Urgence par maternité/ par type

42

Méthodes de l’audit

• Enquête prospective – Inclusions sur 2 mois (avril – mai 2013)

– Dossier de césariennes programmées à terme • Information

• Pertinence de l’indication

– Issue de l’accouchement • Moment de la césarienne

• Etat du nouveau-né

• Proposée à tous les GO – Grille à remplir par les GO eux-mêmes

– Au moment de l’indication

– Avec attente de l’issue de l’accouchement

• Ce n’est une enquête sur les sièges ou les utérus cicatriciels – Audit sur les seules césariennes

43

Résultats

• 251 fiches adressées par 93 praticiens – 241 valides par 89 praticiens

– De 10 fiches à 1 fiche / praticien

• 21 maternités – 2 manquantes : CH PSSL et CL Tertre Rouge

• Les femmes – 31.8 ans

– Gestité : (1) 13 %, (2) 36 %, (3) 28 % (4+) 22 %

– 27 % de surpoids et 27 % d’obèses

44

Maternité N % N Ratio

/1000 N

CS

2012

Ratio nombre

fiches / 100 CS

Nbre

praticiens

1. CH SAUMUR 14 5.6 1 221 11.5 61 23 3

2. CH CHALLANS 11 4.4 859 12.8 48 23 2

3. CH ANCENIS 8 3.2 838 9.5 39 21 2

4. CH CHATEAUGONTIER 6 2.4 955 6.3 34 18 3

5. CH CHATEAUBRIANT 7 2.8 677 10.3 40 18 2

6. CH LA ROCHE 24 9.6 2 773 8.7 144 17 8

7. CH FONTENAY 10 4.0 909 11.0 63 16 2*

8. CL ST CHARLES 9 3.6 757 11.9 63 14 4

9. CH LES SABLES 6 2.4 654 9.2 44 14 3

10. CH LE MANS 18 7.2 3 750 4.8 151 12 10

11. CL ANJOU 18 11.2 2 118 8.5 164 11 7

12. CH MAYENNE 5 2.0 726 6.9 50 10 2

13. CH ST NAZAIRE 19 7.6 2 883 6.6 213 9 7

14. CL BRETECHE 10 4.0 1 435 7.0 117 9 5

15. CHU ANGERS 18 7.2 4 298 4.2 214 8 7

16. CL PARC 10 4.0 1 211 8.3 126 8 3

17. CL PCA 22 8.8 4 758 4.6 297 7 8

18. CL JULES VERNE 12 4.8 3 344 3.6 174 7 3

19. CH LAVAL 4 1.6 1 701 2.4 109 4 2

20. CHU NANTES 7 2.8 3 949 1.8 242 3 5

21. CH CHOLET 3 1.2 2 047 1.5 128 2 1

Total 241 100 41 209 5.7 2477 9 89

45

Indications des CS P

Critères N %

UT MONO CICAT SEUL 7 2.9

UT BICICAT SEUL 38 15.8

UT TRI CICAT SEUL 16 6.6

UT CICA SEUL TOTAL 61 25.3

GG SEUL 1 0.4

SIEGE SEUL 4 1.7

MACRO SEULE 3 1.2

UT CICAT + SIEGE 13 5.4

UT CICAT + DEM MAT 33 13.7

SIEGE + DEM MAT 22 9.1

SIEGE + AUTRE 25 10.4

DIVERS SANS DEM MAT 71 29.5

DIVERS AVEC DEM MAT 7 2.9

INDIC NON RETROUVEE 1 0.4

Total 241 100.0

46

Résultats sur l’information

Information sur le mode d’accouchement

Oui avec

trace écrite

complète

Oui sans

trace écrite ou

trace

incomplète

Non Non-

réponse

1. Une information a été délivrée auprès de la femme

avec l’indication, le rapport bénéfice/risques et les

conditions de réalisation

39 % 49 % 7 % 5 %

1. Une information a été délivrée sur les modifications

possibles du mode d’accouchement en fonction de

l’existence de nouveaux événements

24 % 36 % 32 % 7 %

Information sur les conséquences de

l’accouchement

Oui avec

trace écrite

complète

Oui sans trace

écrite ou trace

incomplète

Non

Non-

réponse

1. La réalisation de la césarienne est prévue après 38 SA

+6 (en raison du risque de détresse respiratoire) 45 % 33 % 16 % 6 %

1. Une information a été délivrée sur les risques de

complications pour les grossesses futures (placenta

prævia/accreta)

23 % 34 % 36 % 7 %

1. Une information a été délivrée sur l’augmentation des

accidents thromboemboliques veineux 24 % 33 % 35 % 7 %

47

Conformité selon l’information

• Au total pour l’information – Taux de réponses = 96 %

– Conformité pour la trace écrite complète = 34 %

– Conformité pour la trace écrite complète ou incomplète = 73 %

• Conformité ressentie – 64 % jugent leur information conforme aux référentiel HAS

• Avec 20 % de NRP

• Sinon sur les réponses = 80 %

48

Selon les indications

• Utérus cicatriciels – 163 situations intriquées ou non

• Taux de réponses = 91 %

• Taux de conformité = 85 % – Uni- : 83 %

– Bi- : 83 %

– Tri- : 97 %

• Conformité ressentie = 85 %

• Surpoids et obésité = 64.0 %

• Présentation en siège – 63 situations intriquées ou isolées

• Taux de réponses = 94 %

• Taux de conformité = 94 %

• Conformité ressentie = 57 % ?

• Surpoids et obésité = 40.4 %

49

Autres indications

• Grossesses gémellaires – 4 cas avec des CS avant 37 SA

• Macrosomie – Hors diabète (13) = tx conform de 92 %

– Avec diabète (9) = tx conform de 67 %

– Avec utérus cicatriciel (11) = tx conform de 45 %

• Infection (1 seul cas)

• Autres – Placenta recouvrant

– Pathologies maternelles

• Demande maternelle (dia suivante) – Taux de réponses = 87 %

– Taux de conformité = 78 %

50

Demande maternelle n = 34

La césarienne est faite sur demande maternelle,

en l'absence d’indication médicale Oui Non

Sans

objet/

NSP

Non-

réponse

36. L'information sur la césarienne sur demande a été faite à

la patiente 82 % 18 %

36. Une information sur les bénéfices attendus par la patiente

en regard des risques associés à la césarienne a été

délivrée

91 % 3 % 6 %

36. Si oui, les raisons spécifiques de cette demande ont été

discutées avec la patiente (peur de la douleur, mauvais

vécu lors d'un précédent accouchement)

76 % 9 % 9 % 6 %

36. En cas de demande pour « peur de l'accouchement par

voie basse », un accompagnement personnalisé, et une

information sur la prise en charge de la douleur ont été

proposés

18 % 29 % 38 % 15 %

36. En cas de refus par le praticien de la césarienne sur

demande, une orientation de la patiente vers un confrère a

été proposée

3 % 3 % 68 % 26 %

36. La traçabilité de tous ces éléments est retrouvée dans le

dossier 62 % 26 % 12 %

51

Accouchement et issue

• Accouchement – 3 voies basses en raison de la mise en W spontanée

– 49 changements d’opérateurs (20 %)

– 11 % de dates avancées • Raison de services, GO absent ou parti..

• Raisons médicales : RSM, mises en W

– Date avancée de 1 jour en moyenne

• Issue pour les mères – HPP (4) = 1.7 %

• Référence : 2.4 % dans le PMSI après CS programmées

• Issue pour les nouveau-nés – pH artériel = 6 sur 176 (4.5 %) < 7.10

52

Terme au moment de la césarienne

Terme en SA

35 36 37 38 39 40 41

N

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1 2

18

79

109

510

44.5 % avant 39 SA

53

0,4 0,8 1,2

2,5 3,8 4,7

6 7,8

9,1 14,9

17,6 21,2

28,4 34,7

39,6 44,5

65,9 77,1

80,7 84,7

88,7 91,8

93,1 94,9 95,3

96,6 97 98,8 99,2 100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

35+ 636+ 236+ 337+ 037+ 137+ 337+ 437+ 537+ 638+ 038+ 138+ 238+ 338+ 538+ 638+ 639+ 039+ 139+ 239+ 339+ 439+ 539+ 640+ 040+ 441+ 041+ 041+ 141+ 441+ 6

SA

Moment de la réalisation de la CS

% cumulatif

54

Terme selon l’indication

55

Synthèse

• Conformité globale – En tenant compte de l’information = 85 %

– Sans l’information = 91 %

• Selon le département

Département N

Taux de

conformité

AVEC

l’information

Taux de

conformité

SANS

l’information

44 77 61% 87%

49 55 55% 79%

53 14 65% 89%

72 16 47% 85%

85 55 70% 87%

56

Selon l’indication détaillée

Indications NAVEC

information

SANS

l'information

Ut mon-cicat seul 7 44% 58%

Ut bi-cicat seul 37 49% 70%

Ut tri-cicat seul 16 60% 97%

Ut cicat + Siège 13 71% 92%

Ut cicat + demande 33 69% 85%

Siège + demande 22 74% 95%

Siège + autre raison 25 66% 88%

Divers sans demane 70 52% 88%

Divers avec demande 7 63% 77%

57

Part de l’obésité dans l’indication

INDIC IMC N IMC 25-29 IMC>=30

UT MONO CICAT SEUL 50 16.7 33.3

UT BICICAT SEUL 34.5 24.1 41.4

UT TRI CICAT SEUL 46.7 26.7 26.7

SIEGE SEUL 66.7 33.3 0

MACRO SEULE 0 33.3 66.7

UT CICAT+SIEGE 33.3 25 41.7

UT CICAT+DEM MAT 37 33.3 29.6

SIEGE+DEM MAT 80 15 5

SIEGE+AUTRE 54.5 36.4 9.1

DIVERS SANS DEM MAT 47.8 23.9 28.3

DIVERS AVEC DEM MAT 28.6 28.6 42.9

Total 46.1 26.2 27.7

58

Conformité selon la maternité

(codes)

Mater % AVEC info % SANS info

52 98 100

12 81 89

17 78 89

16 78 85

53 76 84

31 65 98

58 65 89

28 64 93

32 62 78

26 60 81

15 56 85

51 55 74

18 53 92

29 53 83

35 52 92

21 50 82

49 46 85

19 46 88

25 40 61

54 35 77

11 31 78

59

Analyse (1)

• Participation de 21 maternités / 23 – Taux de conformité des indications satisfaisant

– Information = facteur d’amélioration • Réfléchir aux modalités et à l’éthique de l’information

– Pas de demande maternelle isolée

• Limites – Intrication des causes

• Inadaptation du référentiel avec des causes indépendantes

• Rôle du surpoids et de l’obésité dans les indications – A mieux comprendre et analyser

– Revue d’experts ++

60

Analyse (2)

• Points à améliorer – Deux maternités manquantes

• L’une d’elle a le taux de CS le plus élevé des PDL en 2012 = 26 %

• L’autre est en difficultés de recrutement de GO ++

– 80 GO sur 160 ….

– Faible intérêt porté par certains GO • Refus de la méthode (= contrôle…)

• Non reconnaissance du référentiel

• « Je suis sûr de bien faire… »

– Dans certaines maternités, fiches entièrement remplies par les SF à partir des dossiers..

• Et pas seulement l’issue de l’accouchement

61

Perspectives

• Présentation des résultats (anonymats des mater et des GO) – GO participants (adressée mi-octobre)

– Aux JS et à tous les GO

– ARS et HAS

– Journée nationale le jeudi 9 janvier 2014 à Paris • Confrontation des expériences en France ≈ 187 maternités

• Améliorer la traçabilité – De l’information orale donnée à la patiente

– De l’indication argumentée

• Penser et organiser l’information de la femme enceinte – Document d’information cf. doc HAS

– Réfléchir aux dogmes : siège ou ut cica + autre chose…

– Ethique de l’information : faut-il tout dire ?

• Calendrier – Action à débuter en 2014

– Fin de l’action fin 2014

62

Remerciements aux GO

participants +++

63

Retour d’expérience

Évaluation des pratiques professionnelles sur la

césarienne programmée à terme

en PACA Est

Arnaud CLAQUIN – Ingénieur Santé

Marie Claude BERRAFATO – Sage Femme Coordinatrice

Dr Christiane AMIEL – Médecin Obstétricien Coordinateur

64

Réseau Sécurité Naissance PACA EST/

Haute-Corse / Monaco

• Créé en juin 1999 sur la forme juridique d’une association loi 1901

• Réseau financé par l’Agence régionale de santé PACA

• Type de maternité des 13 établissements adhérents

– Les Alpes Maritimes (1 type 3, 1 type 2B, 2 type2a et 3 type1)

– L’Est Varois (2 type 2a et 1 type 1)

– La Haute Corse (1 type 2b et 1 type 1)

– La Principauté de Monaco (1 type 2a)

• Environ 700 professionnels adhérents

– Professionnels de santé libéraux et hospitaliers (public, privé)

– PMI

– Usagers

• Ces 4 territoires concernent environ 18 000 naissances par an.

65

Territoire du Réseau Sécurité Naissance PACA

EST/ Haute-Corse / Monaco

Type 3

CHU de Nice

Type 2

CHG d’Antibes

CHG de Cannes

CHG de Grasse (2B)

CHPG de Monaco

CHG de Draguignan

CHI de Fréjus

CHG de Bastia (2B)

Type 1

CHG de St Tropez - Gassin

Clinique Santa Maria/Nice

Clinique St George/Nice

Clinique St Jean/Cagnes

Clinique de Maymard /Corse

66

Contexte régional

• Le territoire est particulièrement concerné par

les césariennes programmées

– Taux de césarienne PACA : 18.7%

– Taux de césarienne Corse : 24.2%

– Taux de césarienne France : 16.1%

Source : Étude sur les taux de césarienne à terme (> 37 semaines) Document destiné à contribuer

aux échanges avec les professionnels de santé dans le cadre du programme d’analyse et

d’amélioration des pratiques - Août 2012 - DGOS

67

Appui méthodologique du RSN

– Elaboration d’outils d’évaluation (disponibles sur le site de la HAS)

• Un protocole

• Une grille d’audit

• Un guide d’utilisation

– Calendrier de l’étude

• Appel à candidature : janvier 2013

• Diffusion et formation aux outils : février 2013

• Lancement de l’enquête (appui et soutien logistique) : mars à mai 2013

• Centralisation des résultats : juin 2013

• Analyse et transmission des résultats : juin – juillet 2013

– Rapport individuel envoyé au établissement

– Une synthèse des résultats globaux transmis afin de permettre aux

équipes de se comparer de manière anonyme (disponible sur le site

de la HAS)

• Choix d’un objectif de qualité : en cours

• Plan d’amélioration : à définir par chaque équipe

68

Témoignage d’une équipe participant à la

démarche


69


démarche

• Clinique privée à Nice

– 1900 naissances/an

– 15 obstétriciens ( le nombre d’accts effectués par chaque

praticien va de 6 à 40 /mois) ; tous sont présents au moment de

la naissance.

• Facteurs de succès et difficultés lors de l’audit

– Volonté d’améliorer les pratiques.

– Travail effectué par le réseau, le service qualité et le cadre sage-

femme.

– Crainte de l’équipe médicale mais manque de réelles

informations sur les recommandations de la HAS.

70


démarche

– Souhait de tous les praticiens d’avoir un document

clair sur les bénéfices-risques, adapté à leur pratique

et à faire signer par les patientes (population très

différente / établissements publics)

– Remise en question d’un petit nombre de GO depuis

l’audit avec des tentatives plus fréquentes

d’accouchement voie basse sur utérus cicatriciel.

– Manque de pratique obstétricale sur les

accouchements par le siège.

71

Résultats de l’enquête de pratique

Que faire des données recueillies ?


Arnaud CLAQUIN – Ingénieur Santé

72

Résultats - Discussion

– Liste des établissements participants à l’étude

• CHU Nice (type 3)

• CH Antibes (type 2a)

• CH Cannes (type 2a)

• CH Draguignan (type 2a)

• CH Fréjus-St Raphaël (type 2a)

• CH Grasse (type 2b)

• Clinique St George (type 1)

• Clinique St Jean (type 1)

– Nous avons reçu 326 dossiers (en moyenne 40 dossiers /ES)

73

Terme et cause de la césarienne

programmée à terme

Classe de terme Nb %

[36 SA] 4 1,3

[37 SA] 30 9,2

[38 SA] 126 38,6

[39 SA] 125 38,3

[40 SA] 26 8

[41 SA] 11 3,4

[42 SA] 1 0,3

Non renseigné 3 0,9

Total 326 100

Utérus cicatriciel

Présentation par le siège

Macrosomie – Diabète gestationnel

Pathologie à fréquence plus rare

Césarienne sur demande

(convenance de la patiente)

NR Autres

182 82 20 13 40 13 24

74

Plan d'amélioration

• Construction de la réflexion au sein du réseau (SF, Med, Qualité)

• Présentation au CMS des objectifs de qualité, d’un protocole

clinique et d’un programme d'évaluation

• Pistes d'amélioration :

– Analyse des pratiques : accouchement voie basse et utérus

cicatriciel (55,82%)

– Formation sur l’accouchement par le siège (simulateur?)

(25,12%)

– Analyse des pratiques Public versus Privé

• Taux en PACA Est (influence de la présence pédiatrique)

75

Pistes d'amélioration

• Analyse des motifs de césarienne

– Existence des multipathologies à considérer

• Césarienne sur demande (12,26% sur le RSN)

• Réalisation d'un document d'information

– Source CNGOF

– Source HAS (La césarienne programmée à terme - Est-ce que

cela me concerne ? Que dois-je savoir ? Janvier 2012)

76

Dynamique d'amélioration

• Centralisation des résultats des participants : observatoire

• Analyse des résultats individuels et comparaison avec les résultats

globaux des établissements participants

• Permettre d'initier une discussion argumentée autour de cette

pratique

– Rédaction d'un nouveau protocole réseau

– Définition de plan d'amélioration établissement et réseau

• Choix des thèmes par rapport à la marge d'amélioration

• Proposition d'objectifs d'amélioration au regard des résultats

par établissement

• Création ou adaptation de nouveaux outils (protocole, enquête,

chemin clinique, document d'information…)

• Organisation d'un nouveau cycle d'évaluation

77

Objectifs de qualité proposés

• Promouvoir la programmation de la césarienne après 39 SA

• Informer la femme enceinte et son entourage sur les bénéfices risques

• Augmenter le nombre de tentatives d’accouchement par voie basse dans

les utérus uni-cicatriciels

• Maintenir la radiopelvimétrie uniquement dans les conditions particulières

associées à un utérus cicatriciel (ex: accident sur bassin…)

• Formaliser les indications de réalisation des échographies de la cicatrice

utérine

• Évaluer la possibilité de voie basse en cas de siège

• Augmenter le nombre de VME en cas de siège (associer l'échographiste

pour l'information de la femme)

• Augmenter le nombre d'échographies au bloc pour contrôle de la

persistance du siège

78

Enseignements tirés

de cette démarche

– Bénéfices pour le réseau

• Développer un travail de partenariat HAS - ARS

• Impulser une démarche d'évaluation des pratiques

• Améliorer la vision partagée

– Bénéfices pour les établissements adhérents

• Bénéficier d'un appui méthodologique

• Développer les comparaisons inter-établissements

– Bénéfices pour les femmes

• Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

• Amélioration de l’information

79

Merci de votre attention

[email protected]

Optimiser l’information et les indications

des césariennes programmées à terme

Résultats préliminaires

Docteur Rose NGUYEN (Médecin Coordinateur)

Mme Sylvie PELTIER (Sage-femme Coordinatrice)

Mr Christophe-Yves BASTIEN (Coordinateur administratif)

Périnat IF Sud – version 00 Présentation DGOS – 9 janvier 2014 page 81

Le réseau Périnat IF Sud

912

913

911

772 Ouest

type III

type II B

type II A

type I

CH de Montereau

CH d' Arpajon

Polyclinique Saint-Jean

Clinique de l' Essonne

Polyclinique La Forêt

Hôp privé Claude Galien

CC d' Athis CH de Longjumeau

CH de Villeneuve-Saint-Georges

CH de Dourdan (CHSE)

CH d’Evry (CHSF)

CH de Fontainebleau

CH Marc Jacquet - Melun

Établissement Privé Établissement Public de Santé

IH Jacques Cartier

CMO Evry

CH d’Orsay

CH d'Etampes (CHSE)

Type 1 Type 2a Type 2b Type 3 TOTAL

Nombre Public 2 2 5 1 10

Nombre Privé 6 1 7

Nombre TOTAL 8 3 5 1 17

Type 1 Type 2a Type 2b Type 3 TOTAL

Accouchements

2010 6914 4527 10 037 3 696 25 174

Accouchements

2011 5 884 5 152 9 854 3 724 24 614

Accouchements

2012 5 904 3 604 9 768 4 052 23 328

Accouchements

2013


139 césariennes programmées

du vendredi 28 juin au lundi 30 septembre 2013 (2 mois)

dans 6 établissements sur les 17 du réseau – Centre Hospitalier d’Arpajon référents : Dr Diab, Mme Martin

– Centre Hospitalier de Fontainebleau référents : Dr Cosnefroy, Mme Broquaire

– Centre Hospitalier de Melun référents : Dr Jault, Mme Cailloux

– Centre Hospitalier de Corbeil (CHSF) référents : Dr Rigonnot, Dr Nguyen

– Centre Hospitalier de Villeneuve St Georges référents : Dr Maria, Dr Jean

– Polyclinique St Jean Melun référents : Dr Magnani, Mme Tofanelli

Date début Date fin

Nb

Accouchements

Nb

césariennes prg

CH Arpajon 5-août 30-sept. 220 21 9,5%

CH Fontainebleau 4-juil. 30-août 242 12 5,0%

CH Melun 2-juil. 30-août 431 21 4,9%

CHIV Villeneuve Saint Georges 28-juin 30-août 443 26 5,9%

CHSF Corbeil 29-juin 30-août 855 50 5,8%

Clinique St Jean 4-juil. 14-août 47 9 19,1%

2238 139 6,2%


Retour d’expérience sur l’engagement

Facteurs facilitant :

– Engagement du réseau (assistance réunions d’information

DGOS/HAS, concertation réseaux IDF, présentation démarche

aux maternités et validation lors de deux conseils scientifiques,

unité du questionnaire Pays de Loire, centralisation des saisies

informatiques, analyse au niveau du réseau)

– Intérêt du sujet pour les maternités et de l’approche EPP

Difficultés rencontrées :

– Mise en place plurielle de l’audit par les tutelles (demande aux

établissements et aux réseaux)

– Densité et codification du questionnaire


Synthèse

de la méthodologie générale proposée

1. Présentation de la démarche aux maternités

2. Mise à disposition d’un questionnaire unique

3. Saisie des questionnaires (en programmation et en

issue de grossesse)

4. Transmission des 139 questionnaires au réseau

5. Création d’une base et analyse

6. Rédaction d’un rapport pour le réseau

7. Présentation de l’analyse aux tutelles

8. Retour aux établissements pour les CPOM et la

certification des établissements


139 césariennes programmées

• Nombre de jours entre

décision et césarienne

• AG à la décision

• AG à la césarienne


Les indications principales

INDICATIONS Nb %

Cicatriciel 94 67.6%

Siège 32 23.0%

Demande maternelle 31 22.3%

Pathologie 8 5.8%

Jumeaux 8 5.8%

Autres 5 3.6%

L’indication « utérus cicatriciel » est retrouvée dans

plus de 2 césariennes sur 3

L’indication « demande maternelle » est retrouvée dans

plus de 1 césarienne sur 5


Les indications détaillées INDICATIONS Nb %

BCBA 1 0,7%

BCBA + J1 siège 2 1,4%

BCBA + Pathologie 2 1,4%

Bicicatriciel 8 5,8%

Bicicatriciel + Choix discuté 7 5,0%

Cicatriciel 2 1,4%

Cicatriciel + gemellité 1 0,7%

Cicatriciel + BGR 8 5,8%

Cicatriciel + Demande maternelle 10 7,2%

Cicatriciel + Diabète 5 3,6%

Cicatriciel + Macrosomie 11 7,9%

Cicatriciel + Pathologie 5 3,6%

Cicatriciel + Terme 6 4,3%

Cicatriciel>3 16 11,5%

Demande maternelle 3 2,2%

Infection 1 0,7%

Macrosomie 1 0,7%

MCBA 1 0,7%

Pathologie fœtale 2 1,4%

Pathologie maternelle 6 4,3%

Pb de Cicatrice 7 5,0%

Pb de Cicatrice + MCBA 1 0,7%

Placenta Praevia 3 2,2%

Siège 2 1,4%

Siège + Cicatriciel 6 4,3%

Siège + Cicatriciel + Demande maternelle 2 1,4%

Siège + Confrontation C.P. 4 2,9%

Siège + Demande maternelle 16 11,5%

139


La conformité des indications

INDICATIONSConformités établissement estimées oui discutable non

oui 103 3 8

non définie 8 2 1

non 13 0 1124 5 10 139

Conformités réseau HAS

8 Indications « bicicatriciel » 1 indication « BCBA » 1 indication « siège »

Problèmes identifiés Absence d’argumentation du choix de la césarienne

sur l’indication « utérus bicicatriciel » Absence de proposition de VME.

sur l’indication unique « siège » simple. La pelvimétrie a été proposée 1 fois/3

dans les cas d’utérus unicicatriciel (recommandations HAS janvier 2012 « indications de la

césarienne programmée à terme »)


La conformité des informations

INFORMATIONS

Traçabilité d'information sur les césariennes trace

complète

trace

incomplète

info

partielle

Questionn

aire non

renseigné pas d'info

trace complète 28 23 3 0 1

trace incomplète 7 61 1 2 3

info partielle 0 4 0 0 0

pas d'info 1 3 0 0 236 91 4 2 6 139

Traçabilité d'information sur lesconséquences

Problème identifié Absence ou trop faible traçabilité de l’information donnée aux patientes

20% des césariennes


Réalisation d’une analyse fine

par indication et maternité


Conclusion

• Rappel des problèmes identifiés – Absence d’argumentation du choix de la césarienne sur l’indication « utérus bicicatriciel »

– Absence de proposition de VME

– Fréquence > 30% de pelvimétrie sur l’indication utérus unicicatriciel

– Absence ou trop faible traçabilité de l’information donnée aux patientes

• Objectifs – Homogénéiser les pratiques sur les recommandations HAS

– Améliorer l’information

• Axes retenus – Diffusion de protocoles réseau sur

• l’information des patientes

• la prise en charge d’un utérus cicatriciel, incluant une fiche d’information patiente

• la prise en charge de la présentation du siège

– Modalités de diffusion des résultats de l’étude et des protocoles

• Déplacement du réseau dans chacune des 6 maternités et réalisation d’analyses plus fines par

indication et par maternité

• Envoi des documents aux référents des maternités, après présentation au Conseil Scientifique,

incluant un professionnel de chaque maternité


Contacts

a. Courrier Réseau Périnat IF Sud

http://g.co/maps/827ht Centre Municipal de Santé

18, rue du Général Leclerc

91100 CORBEIL-ESSONNES

b. Coordination

Sage-femme Coordinatrice

Sylvie Peltier 06 76 75 74 02 [email protected]

Secrétaire 09 79 72 55 44 [email protected]

Dominique Césaire

Coordinateur administratif

Christophe-Yves Bastien [email protected]

Médecin coordinateur 06 60 67 52 53 [email protected]

Rose Nguyen

Internet http://www.perinatifsud.org

c. Fax 01 60 89 39 02

http://g.co/maps/827ht

mailto:[email protected]







http://www.perinatifsud.org/

Césarienne programmée à terme Séminaire d’étape HAS – 9 janvier 2014

Sami Haddad, Laurence Joly, Dominique Dallay, Réseau Périnat Aquitaine

Dominique Magnen, Christine Trebesses, Maison de santé Protestante de Bagatelle

Catherine Pourin, Julie Rongère, Ahmed Djihoud, Sandrine Domecq, Comité Coordination Evaluation Clinique Qualité Aquitaine

Comment choisir et utiliser les outils de recueil de données Témoignages d’Aquitaine : complémentarité des acteurs

Séminaire HAS 94

Actions du réseau

Complémentarité ARS/RPA

Légitimité de la démarche

Dynamique régionale

Implication de 25 ES sur 28

Travail collaboratif régional pluri professionnel avec le CCECQA dans la réactualisation de la grille de pertinence des Césariennes Programmées (CP), choisie par 15 ES (60%)

Élaboration de 9 grilles d’audit clinique différentes pour 10 ES (40%)

Séminaire HAS 95

Actions du réseau

Principaux objectifs :

Respecter le terme de 39 SA pour les grossesses mono fœtales (sécurité des soins)

Améliorer la pertinence des principales indications pour ajuster le taux de CP (qualité des soins)

Renforcer la démarche qualité par la traçabilité des décisions collégiales qui justifient la CP en cas de non pertinence de l’indication principale (qualité des soins)

Séminaire HAS 96

Actions du réseau

Soutenir

Rappel calendrier

Colliger données requises

Repérer les difficultés

Recentrer

Clarifier l’objectif de qualité choisi

Simplifier

Proposition d’outils simples d’exploitation (autoévaluation sur plateforme e-FORAP par exemple)

Séminaire HAS 97

Actions du réseau

Propositions d’axes d’amélioration régionaux :

appropriation des recommandations concernant les patientes porteuses d’un utérus cicatriciel (respect du terme

de 39SA en cas de CP)

Respect des indications de radiopelvimétrie (présentation du

siège)

Amélioration des justifications des CP non pertinentes au sein du groupe de travail régional avec le CHU comme porteur de projet

Séminaire HAS 98

Une Structure Régionale d’Evaluation

Des missions dans le champ de l’ARS Promouvoir la qualité et la sécurité des soins

Promouvoir une dynamique d’évaluation

Adhérents : établissements de santé et médico-sociaux

Partenaires : RPA, ARLIN, OMEDIT, RCA

Des activités menées auprès des adhérents Projets régionaux : mise à disposition d’outils, accompagnements,

organisation de partages d’expériences

Ateliers et journée régionale

Missions de formation conseil et expertise

Des organisations semblables dans d’autres régions FORAP

Représentation nationale

Mutualisation de compétences, de services et d’outils

Séminaire HAS 99

Appui méthodologique et technique dans l’expérimentation

Mise à jour d’un outil du CCECQA Demande d’adhérents du CCECQA

Calendrier de mise en œuvre de l’expérimentation 2013

Mise à disposition de l’outil (grille de pertinence, eFORAP)

En lien avec le Réseau Périnat-Aquitaine Co-construction du protocole

Information et diffusion de l’outil sur e-forap

Analyse des résultats

Objectif Améliorer l’analyse obstétricale conduisant à poser l’indication de la


Réaliser un bilan d’une pratique au regard des recommandations

Séminaire HAS 100

Des résultats régionaux

100

Séminaire HAS 101

IMPLICATION DES MATERNITÉS : l’exemple de la MSPB Maternité de type 1 2 200 accouchements

Label IHAB 2012

Une pratique de l’évaluation intégrée

EPP / Staff EPP / RMM – REX

Mesures régulières – Nomination de Pilotes

Calendrier annuel d’EPP

collective

Temps communs staffs

Soutien responsable qualité

Remise en question des pratiques

Revue de pertinence

25 mai 2013 : Analyse exhaustive des 133 dossiers 2012

7 équipes : obstétricien + sage femme

Résultats (saisie et traitement e-forap)

25% césariennes pertinentes : âge gestationnel + 1 indication faisant partie des recommandations

Discussion collégiale des non pertinentes

65% non pertinentes ET justifiées

10% non pertinentes ET non justifiées

Plan d’actions

= Discuter en staff les indications des utérus cicatriciels

sièges = Respecter le terme

2010 2011 2012 30/11/2013

Accouchements 1765 1801 1922 2277 Janv – Mai : 839 Juin – Déc : 1438

Césariennes

339

19.2 %

333

18.5 %

363

18.9 %

383 Janv – Mai : 155 = 18.5%

Juin – Déc : 228 = 15.8%

Taux 2013 = 16,8%

dont césariennes programmées

Janv – Mai : 7.7% Juin – Déc : 5.7% Taux 2013 = 6,4%

Suivi de l’indicateur

Séminaire HAS 104

Conclusion

Atteinte des objectifs de l’expérimentation

Une participation des maternités

Mise en place d’actions d’amélioration en cours

Des approches évaluatives différentes

Perspectives

Poursuite des mesures

Renforcement de la grille de pertinence sur des éléments de justification

Mise en place d’un indicateur régional

Renforcement du travail en équipe

Expérimentation

Césarienne programmée à terme

CH Semur-en Auxois

Période du 1er juillet au 31 décembre 2013

Dr Bernard LALLEMANT, gynécologue-obstétricien CH Semur-en-Auxois

Mme Raphaelle FROIDUROT, sage-femme cadre CH Semur-en-Auxois

Mme Ombeline DESPLANCHES, coordinatrice régionale RPB

Séminaire HAS 106

Maternité de type 1

Données 2012 :

536 accouchements

88 césariennes

dont 22 césariennes programmées à terme (4%) → 13 pour présentation podalique (100%) → 9 pour utérus cicatriciel

: 16,4%

Quelques caractéristiques de la population :

- Age moyen : 28.5 ans

- 0 % grossesses multiples

- 40 % nullipare

- 6,3 % femmes diabétiques

- 35 % femmes en surpoids ou obèses

- > 25 % femmes consomment du tabac

Contexte CH Semur-en-Auxois

Contexte CH Semur-en-Auxois

Adhérente du Réseau Périnatal de

Bourgogne

Bénéficie de l’évaluation du réseau sur les

pratiques professionnelles depuis + de 10

ans

Base de donnée régionale (84

indicateurs/couple mère-enfant) exhaustivité

pour les 18 000 naissances annuelles

Travail régional sur le taux de césarienne

Séminaire HAS 108

0

5

10

15

20

25

Semur

16,4

Type 1

15,1

Type 1

18,6

Type 1

16,1

Type 1

19,1

Type 2

23,6

Type 2

16,7

Type 2

14,3

Type 2

18,8

Type 2

8,9

Type 2

17,7

Type 3

19,6

%

B : 17,3%

N : 21,0%

Taux de césariennes par établissement en Bourgogne en 2012

Globalement, taux inférieurs à la moyenne nationale Impact du travail régional depuis plusieurs années

Séminaire HAS 109

→ Mais…aucunes données dans la base régionale sur l’information de la patiente

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

17.5 17.5 18.0 17.1 17.5 18.2 19.1 18.6 17.9 17.7 17.1 17.5 17.3

Taux de césariennes en Bourgogne 2000-2012

Impact du travail régional depuis plusieurs années

Mise en action

Etape 1 :

Analyse méthodique en cours de STAFF d’une dizaine de dossiers obstétricaux afin de mettre en évidence la traçabilité relative à l’information sur la balance bénéfices/risques des modes d’accouchement, faite aux parturientes.

→ Il n’est pas tracé sur les dossiers obstétricaux la réalisation d’une information.

Amélioration attendue : Améliorer l’information sur la balance bénéfices/risques des modes d’accouchement.

Professionnels concernés : Les gynécologues-obstétriciens, les sages-femmes et les médecins généralistes qui exercent en lien avec la maternité (centres hospitaliers, secteur libéral, PMI, réseau de proximité). Population concernée : Toutes les parturientes ayant un antécédent d’utérus cicatriciel, une suspicion de macrosomie, un fœtus en présentation podalique ou une grossesse gémellaire, susceptibles d’avoir une césarienne programmée à terme.

Mise en action

Mise en action

Etape 2 :

Elaboration par les 2 équipes candidates de la région : le CH de Macon et de Semur-en-Auxois des outils d’évaluation :

• Chemin clinique (étude prospective et rétrospective),

• Questionnaire (audit de l’information auprès des femmes ayant accouché)

Mise en action

Etape 3 :

Réunion d’information des professionnels de la maternité le 8/07/2013

Réunion d’information des professionnels de la maternité et des professionnels du territoire : libéraux, PMI, Centres Périnatals de Proximité (CPP) et réseaux de proximité le 24/07/2013

Mise en action

Etape 4 : audit clinique

Etude prospective : le chemin clinique est inséré dans tous les dossiers des patientes en cours de suivi dès le 4ème mois de grossesse.

Le praticien ou la sage-femme qui suit la grossesse complète le chemin clinique au fur et à mesure du suivi jusqu’à l’accouchement.

Le chemin clinique est ensuite récupéré par Madame Froidurot, sage-femme cadre du CH de Semur

Mise en action

Etape 4 : audit clinique

Etude rétrospective : en parallèle et de façon quotidienne Madame Froidurot collige les dossiers des patientes qui ont eu une césarienne programmée à terme et complète le chemin clinique.

Chaque semaine Madame Froidurot effectue un bilan de cette activité au cours du STAFF (nombre de dossiers, bilan des fiches remplies…).

Mise en action

Etape 5 : audit de l’information

Le questionnaire est soumis en suites-de-couches a toutes les patientes ayant eu une césarienne programmée à terme.

Le questionnaire est ensuite récupéré par Madame Froidurot.

Mise en action

Etape 6 : 1er tour d’audit

L’ensemble des chemins cliniques et questionnaires sont envoyés régulièrement à la cellule d’évaluation du Réseau Périnatal de Bourgogne qui effectue la saisie. L’équipe du CH et du RPB réalise l’analyse des données transmises. Un premier bilan (retour d’information) a été effectué courant décembre 2013 à l’ensemble des professionnels impliqués.

1er juillet au 31 décembre 2013

→ 5 césariennes programmées à terme

→ 2/5 chemins clinique retrouvés dans les dossiers (34

chemins clinique au total)

→ 5/5 chemins clinique complétés en STAFF

→ 5/5 questionnaires

Résultats chemin clinique

→ le chemin clinique est initié de + en + tôt

→ les risques médicaux sont toujours abordés

→ les représentation des patientes sont peu abordées (1/3 cas)

→ les fiches d’information ne sont pas distribuées (9/10 cas)

Résultats chemin clinique

Résultats audit de l’information

Savez-vous pourquoi vous avez eu une césarienne ? 5/5

Avez-vous eu pendant la grossesse une information sur le

rapport bénéfices / risques d’une césarienne pour décider du

mode d’accouchement ? 5/5

Avez-vous eu pendant la grossesse une information sur les

risques d’une césarienne ? 4/5

Avez-vous eu avant votre accouchement une information sur les

conditions de réalisation de la césarienne ? 3/5

Avez-vous eu un document d’information sur les « césariennes

programmées à terme » pendant votre grossesse ? 2/5

Etes-vous satisfaite des informations reçues au court de la

grossesse sur les indications, les risques et les conditions de la

césarienne programmée ? 5/5

A quel moment avez-vous eu ce document

d’information ?

→CS 4ème mois

→Cs 8ème mois

Par quel professionnel avez-vous eu ce

document d’information ? →le médecin

gynécologue-obstétricien

Quel est le secteur d’activité du professionnel ci-

dessus ? →hospitalier

Avez-vous eu un document d’information sur les

« césariennes programmées à terme » pendant

votre grossesse ?

Résultats audit de l’information

Bilan général

Points à améliorer :

→Traçabilité de l’information faite aux femmes

→Mettre en place le chemin clinique pour

toutes les parturientes susceptibles d’avoir

une césarienne programmée à terme

→Utiliser le document d’information (HAS) aux

parturientes comme outil lors de l’information

→Informer les parturientes sur les conditions de

réalisation d’une césarienne

Bilan général

Points à pérenniser :

→ La saisie des chemins clinique après une


→ Le remplissage des questionnaires aux

patientes ayant eu une césarienne programmée à

terme

Séminaire HAS 124

Conclusion

→ Taux de césariennes < moyenne nationale et

régionale : impact du travail régional des

indicateurs périnatals depuis + de 10 ans

→ Impact de la démarche :

• Difficilement évaluable d’un point de vue

épidémiologique (faible effectif…) mais…

• Impact direct : prise de conscience par les PS de la

nécessité d’informer les parturientes

• Impact indirect : discussion des pratiques

professionnelles → AVB pour des présentations du

siège en 2013 (vs 0 % en 2012)

Séminaire HAS 125

Merci de votre attention

Séminaire HAS 126

Séminaire HAS 127



Traçabilité de la décision partagée

Césarienne programmée : Traçabilité de la décision partagée

F. Pierre Gynécologue Obstétricien, Poitiers

CNGOF

Loi du 4 mars 2002

• Reconnaissance d’un droit général pour toute personne d’être informée sur son état de santé par les professionnels de santé ;

• Droit identique quel que soient le professionnel qui délivre l’information, son mode et son lieu d’exercice (privé et/ou public), les circonstances (même si l’information est adaptée au contexte), et qu’il s’agisse de prévention ou de soins.

Révision des RBP / HAS, mai 2012 « Délivrance de l’information à la personne sur son état de santé : principes généraux »

• le contenu et les qualités de l’information à délivrer ; • les modalités de sa délivrance, sa cohérence, et son

évaluation ; • les moyens d’apporter, si besoin, la preuve que

l’information a été délivrée à la personne ; • l’élargissement des professionnels impliqués dans la

délivrance de l’information à l’ensemble des professionnels de santé, dont la liste est extraite du CSP (en obstétrique, seront principalement concernées : les médecins ; les sages-femmes).

Contenu de l’information.

• L’information porte sur l’état de santé de la personne et son évolution le plus souvent observée ;

• En cas de maladie, elle porte sur :

- les caractéristiques de cette pathologie et son évolution habituelle avec et sans traitement, y compris en ce qui concerne la qualité de vie ;

- la description, le déroulement et l’organisation des investigations, des soins, des actes envisagés et l’existence ou non d’une alternative ; - leurs objectifs, leur utilité, leur degré d’urgence ; - les bénéfices escomptés ; - les suites, les inconvénients, les complications et les risques fréquents ou graves habituellement prévisibles ; - les conseils à la personne et les précautions qui lui sont recommandées ; - le suivi et ses modalités en fonction des solutions envisagées ;

• Il est essentiel de présenter les différents choix possibles, pour permettre à la personne de se représenter les enjeux de sa décision quelle qu’elle soit : accord ou refus.

Primauté de l’information orale

• Lorsque des documents écrits existent, il est recommandé de les remettre à la personne pour lui permettre, au fil de l’information, de s’y reporter et/ou d’en discuter avec toute personne de son choix, mais aussi de susciter des questions auxquelles le professionnel de santé peut répondre (pas un « prospectus », mais un appui d’échanges oraux) ;

• Il est précisé que « ce document d’information est exclusivement destiné à donner à la personne des renseignements par écrit, mais qu’il n’a pas à être signé par la personne, et ne contient aucune formule l’invitant à y apposer une signature » ;

Qualité des documents d’information produits par les sociétés professionnelles (1)

Dépend de la hiérarchisation des données reportées :

• données validées (bénéfices attendus, inconvénients et risques éventuels, en précisant les risques fréquents, et s’ils sont normalement prévisibles les risques graves) ; moyens mis en œuvre pour faire face aux complications éventuelles …. ;

• l’information orale, personnalisée : décrire nature et déroulement des soins ; lui fournir les éléments lui permettant de participer au processus de prise de décision en connaissance de cause ;

• le document écrit / compléter ou renforcer les connaissances du patient, afin qu’en s’appuyant sur sa lecture, il puisse dans un deuxième temps, mieux participer à la prise de décision le concernant, en demandant des précisions ou reformulant des questions qui lui sont propres ;

Qualité des documents d’information produits par les sociétés professionnelles (2)

• Doivent être synthétiques, clairs, courts, et compréhensibles par le plus grand nombre (différentes langues étrangères) ;

• + éventuels compléments multimédia ou vidéo fiables ;

• Les effets d’informations erronées : quelques publications éclairantes : delotte 2007 ; Azria 2009 ; …) ;

• (Guide de méthodologie en vue de cette rédaction /HAS 2008) • (L’information écrite apportée par ces documents est

complémentaire de l’information orale )

Prise en compte de certains sites d’associations de patients

Cela concerne : • ….. certaines situations fréquentes, comme par

exemple l’accouchement sur utérus cicatriciel ; • ….« ces sites prennent inéluctablement une place

incontournable car ils sont une source régulière d’information pour les patients, initialement ou secondairement à la consultation » ;

• cependant, leur intégration effective nécessite qu’ils

aient été évalués (exemple pour certains sites concernant l’épilepsie par un panel comprenant trois investigateurs : un observateur neutre, un neurologue et un neuro-pédiatre / Auvin 2012).

Modalités d’information en cas d’intervention de plusieurs professionnels de santé

Il est nécessaire que : • chacun informe la personne des éléments relevant de son

domaine de compétence ; • en les situant dans la démarche générale de soins ; • sans présumer que l’information relevant de ses compétences

a été donnée par d’autres. Dans ce contexte, la démarche consiste toujours à s’enquérir des informations déjà délivrées afin d’adapter l’information au parcours du patient (au sens large (vécu personnel, familial, de voisinage, ± rapporté) +++) (« Dans la délivrance de cette information, le patient peut choisir un professionnel de son choix. »)

Importance de la traçabilité de l’information • Report dans le dossier = partage entre les professionnels impliqués dans les

soins du patient, de la teneur des informations échangées avec le patient , qui permet de favoriser la cohérence de l’information (Delotte 2007) ;

• Mentionner : les informations majeures qui lui ont été délivrées ; par qui et

à quelle date ; les difficultés rencontrées lors de leur délivrance ; les démarches entreprises pour améliorer la compréhension (Traçabilité participant à la continuité harmonieuse des soins).

• Parce que ces mentions suffisent à servir de moyen de preuve en cas de litige, il n’y a pas lieu de demander à la personne une confirmation signée de la délivrance de l’information, sauf bien sûr quand celle-ci est exigée de façon réglementaire (Cass. Civ. 1 du 1° juin 2012 : « le médecin, à qui incombe la charge de la preuve de ce qu'il a informé son patient dans les conditions prévues à l'article L. 1111-2 du CSP, peut s'en acquitter par tous moyens », illustrant la variété des moyens de preuve qui peuvent s’associer de façon variable, et qui ont fait estimer au magistrat que le médecin avait pris pour analyser avec sa patiente l'ensemble des éléments de nature à fonder un choix éclairé, établissant que celle-ci avait reçu toute l'information nécessaire sur l'objectif, les conséquences et les risques prévisibles).

enfin, ….un point sur l’évaluation de l’information donnée

• la satisfaction des personnes (effectuée par les établissements de santé, que l’on peut retrouver dans le rapport des commissions de relation avec les usagers et la qualité de la prise en charge) ;

• Appel à l’évaluation des pratiques d’information, s’appuyant sur : - enquêtes sur l’information et ses modalités auprès des personnes (information préalable au dépistage prénatal la trisomie 21, Favre 2008) ; - analyse rétrospective des dossiers médicaux (traçabilité de l’information, et ses effets sur la prise en charge (ex / siège : Dechelotte 2007) ; - évaluation de qualité des documents écrits d’accompagnement de l’information (méthode d’évaluation, contenu scientifique, et qu’aucune signature y est demandée à la personne) ; - analyse lors des visites de certifications des établissements par l’HAS, afin de s’assurer qu’ils prennent en compte les critères décrits.



Témoignages

« Quels conseils pour d’autres équipes qui

souhaiteraient s’engager dans cette

démarche ? »

Césarienne

Programmée

à terme L’expérience de la

maternité du centre

hospitalier de St Junien

Le contexte En Limousin

A la limite en la Charente et la Haute-Vienne

Bassin de recrutement : 65 000 h Semi –rural

25% >65 ans

Maternité de type 1

440 naissances en 2012

416 naissances en 2013

L’état des lieux

2011 : 19% de césariennes

11% de Césariennes programmées

8% de Césariennes en urgence

2012: 19% de césariennes

8% de Césariennes programmées

11% de Césariennes en urgence

Le constat

Un écart entre le taux de césariennes

programmées à terme réalisé et le taux

attendu calculé par l’HAS en 2011

Déjà une réduction pour 2012

L’action Présentation au staff hebdomadaire

d’obstétrique des dossiers des césariennes programmées envisagées, par le professionnel qui propose l’indication.

Discussion avec l’équipe pluridisciplinaire, pour argumenter en fonction des recommandations de l’HAS.

Information et consentement de la patiente

Mise en place d’un outil de suivi type « Euro-Peristat »

Les résultats

En 2013

6,76%* ( n=28)de Césariennes programmées

10,39%* (n=43)de Césariennes en urgence

* % des actes(N=414)

Les indications de 2013

Participation des correspondants libéraux à la démarche sur

l’optimisation de la pertinence des césariennes programmées à terme

Maternité des hôpitaux du pays du Mont-Blanc

Christian Minguet

Présentation du service

activité du service 2012

-Maternité niveau 2 a

-1449 accouchements

-Taux de césariennes = 20,1% dont 40,5% de programmées

-Extractions instrumentales = 14,5%

-Taux d'anesthésies péridurales = 73,7%

-Taux d'infections nosocomiales = 0,89% voies basses

2,5% césariennes

Zone d'attraction

Population médicale

-Zone d'attraction = 80 000 habitants (Megève, Chamonix, Saint-Gervais,

Cluses et Sallanches

-Gynécologues-obstétriciens =

- libéraux : Megève 1 (médical)

Cluses 2 (1 libéral à l’hôpital et 1 médical)

Sallanches 2 (1 temps partiel et 1 médical)

Chamonix 2 (1 libéral à l’hôpital et 1 médical)

- hospitaliers : 6 temps pleins

1 assistant

8 praticiens pour la garde sur place

STAFF césariennes programmées

- Courrier d'information aux différents intervenants: explications

du protocole, références HAS, envoi des fiches de renseignements....

- Opérationnel depuis septembre 2013

-Discussion systématique des dossiers de césariennes programmées

au cours du staff hebdomadaire d'obstétrique

- 30 dossiers discutés depuis septembre :

- 16 du service

- 14 libéraux

Fonctionnement

- Fiche remplie par le médecin responsable ou référent de la patiente

- Récupération par Fax pour les médecins libéraux

- Informations administratives

- Date de début de grossesse et date prévue pour la césarienne

- Indication retenue par l'obstétricien responsable (selon les critères

de l'Has ; janvier 2012)

- Conclusions de la décision du staff

- Recherche de la traçabilité de l'information

Résultats année 2013 ( dernier quadrimestre)

Patientes suivies dans le

service

Patientes suivies en libéral

Indications conformes 14 8

Demande maternelle 2 1

Pertinence de l'indication à

priori Oui 14

Non 2

Oui 8

Non 5 Renseignements

insuffisants 0 3

Résultats année 2013 ( dernier quadrimestre)

Patientes suivies

dans le service

Patiente suivies en

libéral

Entretien

d'information tracé

dans le dossier

Oui 9

Non 7

Oui 1

Non 13

Remise de

documents tracée Oui 6

Non 10

Oui 0

Non 14

Difficultés rencontrés

avec les correspondants libéraux

- 2 Correspondants réalisent leurs césariennes personnellement

à titre libéral (contrat avec la direction)

- Difficultés à recevoir les fiches de renseignements : arrivé trop tardive,

relance de la demande ...

- Patiente déjà programmée avant la discussion au staff et déjà

prévenue de la date d'intervention

- Traçabilité dans le dossier hospitalier inexistante

- Difficultés déontologiques en cas de désaccord entre l'avis de

l'obstétricien et celui du staff

- Mise en « porte à faux » de l'obstétricien de garde en cas de

césarienne anticipée en urgence

Éléments de satisfaction

- Exhaustivité presque à 100% des programmations (vigilance des

sages-femmes et des secrétaires)

- Les patientes à risque de césarienne suivies en ville par les

gynécologues non chirurgicaux sont systématiquement reçues en

consultation par un médecin du service

- Amélioration de la communication avec les collègues libéraux

Améliorations pour 2014

-Traçabilité de l'information dans les dossiers

- Discussion systématique à prévoir au staff pour les utérus

bi-cicatriciels

- Attendre l'avis du staff pour poser l'indication définitive de césarienne

- Informer toutes les patientes concernées que la prise de décision est

collégiale et décidée en réunion de concertation

- Poursuite et amélioration de la communication avec les libéraux

(EPU,analyse et divulgation des résultats systématique....)

- Suivi régulier des indicateurs

MERCI

Expérimentation HAS :

Optimiser la pertinence des césariennes programmées à terme

Jeudi 9 janvier 2014

Maternité du Centre Hospitalier de Chaumont

Unité Qualité et Gestion des Risques

Dr Jean LAMBERT – Chef de service Dr Tania AIDARA – Gynécologue obstétricien Mme Elodie MASCITTI-HUMBERT – Sage-femme cadre M. Alexandre BONNIN – Sage-femme Mme Marie-Eve PERRIN – Responsable qualité et gestion des risques

Présentation de la maternité de Chaumont

Maternité niveau 2A 2011 579 accouchements 499 voie basse (86%) 27 césariennes programmées (5%) 53 césariennes en urgence (9%) Sur les 27 césariennes programmées : 8 pour utérus cicatriciel (30%) 19 sans aucun des facteurs de risques suivants : grossesse gémellaire, siège, macrosomie (70%)

Méthodologie appliquée

• EPP de pertinence des césariennes programmées conformément aux recommandations HAS

• 2012 : 603 accouchements

497 voie basse (82%)

31 césariennes programmées (5%)

75 césariennes en urgence (13%)

• 31 dossiers étudiés avec la grille d’évaluation des pratiques du réseau

Résultats de l’expérimentation

Nb césariennes programmées / nb césariennes totales 31 29% Nb de césarienne par le siège / nb césariennes programmées 11 35,5% Nb de césariennes pour utérus bicicatriciel / nb césariennes programmées 9 29,0%

Non-conformité aux recommandations - pour les sièges 6 19,4% - pour utérus bicicatriciel 6 19,4% - nombre de césariennes avant 39 SA 8 25,8%

- non-traçabilité de l'information patiente 12 38,7% - non-traçabilité de la date de décision de césarienne 10 32,3% - non-traçabilité du pH 6 19,4%

Durée entre date de la décision et la césarienne - moyenne 20 jours - durée max 93 jours - durée min 1 jour

Plan d’actions d’amélioration

• Siège : Proposition de version par manœuvre externe

EPP chemin clinique (arbre décisionnel)

• Utérus bicicatriciel : Rappel des recommandations en staff EPP

Compte tenu de l’organisation de l’établissement (astreintes du bloc à domicile, éloignement du CHU)

• Information : Rappel sur l’importance de l’information de la patiente et de la traçabilité en staff EPP

Elaboration d’une plaquette d’information sur la césarienne

Inclure les critères d’information dans l’enquête de satisfaction

• Evaluation du plan d’actions : 2ème tour d’EPP

Engagement dans la démarche

• Points facilitants : Peu de dossiers à étudier

Professionnels motivés et intéressés

Méthodologie et outils de la HAS

Appui de l’ARS et du réseau

• Difficultés rencontrées :

Méconnaissance des patientes vis-à-vis de la césarienne

Banalisation de l’acte

Changement des pratiques

ANALYSE ET AMELIORATION DES

PRATIQUES DES CESARIENNES

PROGRAMMEES A TERME

9 JANVIER 2014

N GAUTIER-LABAT

CHOIX DU THEME

Recommandations HAS 2012 « indications de la césarienne programmée à terme »

Instruction DGOS/R5/2012 relative à candidature pour expérimentation pilote du programme d’analyse et

d’amélioration des pratiques de césarienne programmée à terme

Choix de participer à l’expérimentation pilote régionale menée par ARS Midi et Pyrénées et MATERMIP

CHCP SAINT GAUDENS

Maternité publique de niveau 1

Intégrée au réseau Matermip

550 naissances /an

Taux de césariennes 19,1 %

Travaux antérieurs

• Evaluation du PH au cordon après césarienne(2010)

• PEC de la douleur post césarienne(2013)

• Enquête ISO

MODALITES DE TRAVAIL

EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE

• Mme Nadine GAUTIER LABAT cadre sage femme (coordonnateur projet)

• Docteur Mouna FAKHRI gynéco obstétricienne

• Docteur Patrick LAUZU gynéco obstétricien

• Docteur Maryse ARNAUD pédiatre

• Docteur Jean Louis LABAT pédiatre

• Mme Elodie FREHEL sage femme

• Mme Lucie ESPINASSE sage femme

DOCUMENTS DE REFERENCE

• Recommandations HAS 2012 « indications de la césarienne programmée à terme »

• Documents CNGOF (CRO minimum et fiche information)

CALENDRIER DE LA DEMARCHE

14 Février et 28 mars 2013 :Présentation de la démarche par MATERMIP (deux réunions )

4 juillet Présentation des premiers résultats et propositions d’actions d’amélioration.

Sur le CH Comminges Pyrénées :trois réunions de travail programmées

Juin 2013 :réalisation de la 1° évaluation et envoi des résultats à MATERMIP

Octobre 2013 :rédaction du plan d’amélioration

Décembre 2013: mise en place actions correctives

2° évaluation en 2014 à partir de janvier >> 25 dossiers à exploiter

1° EVALUATION

Etude rétrospective d’ avril 2012 à avril 2013

25 dossiers de césariennes recensés

Deux grilles d'audits proposées par le réseau autour de 3 thèmes

- information patiente (7critères)

- indications de la césarienne(36 critères)

- issue césarienne et état du nouveau né (37 critères)

RESULTATS

ANALYSE DES RESULTATS

100% d’anesthésie locorégionale

100 % de délivrance dirigée

100% antibioprophylaxie réalisée

96%PH à la naissance sup à 7,20

POINTS FAIBLES

Manque d'exhaustivité dans l'information patient

traçabilité dossier incomplète ( information ,balance bénéfice/

risque) : 20%

48% de césariennes programmées à moins de 39 SA

Pertes sanguines non quantifiées et non tracées (2%)

Recours à la radiopelvimétrie pour utérus cicatriciel(62 %)

POINTS FORTS

COMPARAISON CHCP/REGION

20%

52%

2%

50%

62%

25%

42%

24%

36%

33%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

INFORMATION ETTRACABILITECOMPLETE

CESARIENNES A39SA

QUANTIFICATIONPERTES

UNI CICAT +VOIEBASSE PROPOSEE

RADIOPELVIMETRIE

CHCP

REGION

AXES D AMELIORATION RETENUS

Information patient:

exhaustivité et traçabilité

Césariennes avant 39 SA : pertinence des indications ?

Indications de la radiopelvimétrie ?

Organiser la mesure et la traçabilité des pertes

sanguines

ACTIONS D AMELIORATION

Remise d'une brochure d'information complète en consultation prénatale

Insertion dans le dossier d'un document de traçabilité de l'information et des critères de décision

Pertinence des indications de césariennes avant 39 SA évaluée en staff obstétrico pédiatrique

Sac de recueil des pertes pour toute césarienne

Mesure de la satisfaction des patientes

2° Evaluation = Suivi d’indicateurs

CRITERES NOTRE PRATIQUE LES RESULTATS ATTENDUS

CESARIENNES A 39 SA 52% 80%

QUANTIFICATION DES PERTES

0% 100%

TRACABILITE COMPLETE DE

L'INFORMATION PATIENT 20% 100%

RADIO PELVIMETRIE 60% 20%

RETOUR D'EXPERIENCE

FACTEURS FACILITANTS

• Groupe de travail multidisciplinaire

• Rôle du réseau Matermip

DIFFICULTES

• Grand nombre de critères

• Certaines indications non évaluées

• Étude étalée sur deux ans

• Cellule qualité non sollicitée

COMMUNICATION

MATERMIP : restitution résultats et plan d’actions décembre

2013

HAS : retour d’expérience 9 janvier 2014

EQUIPE : compte rendu d’étape 23 janvier 2014

CHCP: Visite de certification V10 en mars 2014

merci

« Expérimentation pilote du programme d’analyse et d’amélioration des pratiques de

césariennes programmées à terme »

Journée HAS/ARS Césariennes

9 janvier 2014

Dr Sarah Abramowicz- Dr Mathilde Allanche- Dr Jade Raad

Dr Ghada Hatem

CHI André Grégoire Montreuil

CHI Le Raincy-Montfermeil

CHI Robert Ballanger

CHU Jean Verdier

Clinique de l'Estrée

La Roseraie Aubervilliers

Hopital Delafontaine

Hopital Privé de S Saint Denis

Hopital Privé du Vert Galant

Maternité des Lilas

Polyclinique Vauban

La maternité Angélique du Coudray en quelques chiffres

• 4002 naissances en 2013

• Environ 75% de péridurales

• 10.7% d’extractions instrumentales

• 4.3% de césariennes programmées

• 19.5% de césariennes en urgence

• 4.8 % de naissances avant 32 SA

• 3.1 % de naissances entre 28 et 32 SA

• Environ 100 nationalités et dialectes

Recommandations HAS 2012

• Décrire la morbimortalité maternelle et périnatale liées aux césariennes

• Préciser les indications des césariennes programmées

• Proposer un document d’information pour les patientes et leur entourage sur les conséquences et risques associés à la césarienne afin de réduire l’hétérogénéité des informations qui leur sont transmises

Analyse des pratiques existantes à partir de la grille des pays de Loire: Aout 2013

• Évaluation de la conformité de l’indication

• Evaluation de l’information reçue

• Evaluation de la rencontre avec l’opérateur

1 ère partie ( aout 2013)

• 29 césariennes programmées sur 1 mois

• Indications: validées selon les recommandations de

l’HAS

• 5 patientes sur 29 avaient rencontré leur opérateur

avant la césarienne

• Check liste de l‘HAS non mise en place

• La satisfaction post opératoire n’a pas été renseignée

Analyse • 22 patientes avaient reçu une information non

détaillée sur la césarienne en pré opératoire

• 2 patientes avaient reçu une information sur les

risques de césariennes itératives

• 3 sur le risque TE

• 21 sur le risque de difficultés respiratoires néonatales

avant 39 SA

Les protocoles du service sont rédigés en accord avec les recommandations des sociétés savantes et de

l’HAS et actualisés tous les 6 mois Les indications sont systématiquement conformes

Principaux axes d’amélioration identifiés

• La patiente ne rencontre son chirurgien qu’à

la dernière minute

• L’information est insuffisante voire absente

• La check-list césarienne n’est pas utilisée

dans le respect des bonnes pratiques

Difficultés identifiées

• Notre patientèle est souvent peu francophone

• Le document d’information réalisé par l’HAS

est trop long et trop détaillé pour la majorité

de nos patientes

• La charge de travail et le turn over rapide des

patientes rendent la personnalisation difficile

Actions d’amélioration

• Anticiper les césariennes programmées pour

organiser la rencontre avec l’opérateur

• Créer un document d’information adapté et illustré

• Tracer l’information donnée

• Adapter la check-list césarienne et imposer une

utilisation en présence des opérateurs

• Evaluer la satisfaction des patientes à J4

Exemples d’illustrations créées pour aider à la compréhension

1ere action d’amélioration

• Création d’un document d’information

en interne, le plus visuel possible

Information sur notre site

2 ème partie ( décembre 2013)

• 20 césariennes programmées en 1 mois

• Indications validées selon les recos de l’HAS

• 7 patientes sur 20 avaient rencontré leur opérateur

avant la césarienne

• Check-list de l’HAS en place ( renseignées dans 15 cas)

• 16 patientes satisfaites en post-opératoire (pour 4

d’entre elles la satisfaction n’a pu être évaluée)

Analyse

• 19 patientes avaient reçu une information non

détaillée sur la césarienne en pré opératoire, dont:

– 4 patientes avaient été informées des risques liés aux

césariennes itératives

– 18 sur le risque TE

– 18 sur le risque de difficultés respiratoires néonatales avant

39 SA

Mais cette information a été donnée par l’expérimentateur

dans la majorité des cas!

Comparaison de l’information reçue (résultats significativement améliorés entre les deux sessions)

Ce qu’il reste à améliorer

o Anticiper les césariennes programmées pour mieux

organiser la rencontre avec l’opérateur

o Remettre systématiquement les plaquettes

d’information (faire une bande dessinée?)

o S’aider d’un interprète le cas échéant

o Améliorer la traçabilité avec systématisation de la

check-list

201



Point de vue

des patientes

Association Césarine Échange, soutien, information autour de la naissance par césarienne

Optimiser la pertinence des

césariennes programmées à terme

Elisabeth Deleuze

Myriam Godefroy-Agram

Carole Digiusto

Isabelle Bianchi

Association Césarine

9 janvier 2014


203

Césarine, l’association

> Césarine : association loi 1901, crée en 2005, reconnue

d'intérêt général, en France et en Belgique

> Objet : échange, soutien et information autour de la

naissance par césarienne et après césarienne

> Publics :

• Parents confrontés à la naissance par césarienne.

• Professionnels de santé travaillant autour de la

naissance (représentativité des usagers via le CIANE)

• Média

> Moyens : (cf plaquettes et livre, livret, site et forum internet, rencontres locales...)


204


> Plusieurs objectifs :

• Soutien aux mères, échange et information.

• Prôner le dialogue entre parents et professionnels de

santé.

• Humaniser la pratique de la césarienne.

• Faciliter le recours aux voies basses après

césarienne(s).


205


• État des lieux : Recueil de témoignages reflétant la

diversité des situations et des ressentis

souvent recueillis hors temps post natal

• Problématique : Prise en considération des vécus des

naissances par césarienne

• Proposer des pistes en tant qu’usager pour

accompagner les professionnels dans la recherche de

l’amélioration du vécu des naissances par césarienne.


206 206

Etat des lieux : Les vécus

> Progrès médical qui permet de sauver des vies

MAIS

opération chirurgicale, séparations, douleurs physiques,

loin de l’imaginaire collectif et des représentations

avec parfois,

Manque – d’information, - de préparation

Conduisant à

Sensation « d’infantilisation »

Une dépendance, une soumission , déshumanisé, dépossédé,

exclusion, intrusion, anxiété, choc

Vécus des césariennes : Etat des lieux

Source de mauvais vécu


207

EGN - 23/09/2006

207

> On s’attend à vivre la naissance de son

bébé…

> On se retrouve à subir une chirurgie lourde.

> Sans parfois être bien informé : du pourquoi

> du déroulement

des aménagements possibles

des suites de couches plus pénibles.

Agression angoisse bonheur culpabilisation culpabilité déception dépossession

dépression douleur échec frustration humiliation incapacité incompétence

incompréhension infantilisant peur manque respect solitude tristesse violence

207

Vécus des césariennes : Etat des lieux


208

Césarienne : Les conséquences

Cicatrices difficiles à ignorer: Conséquences morales

Blessure

apprivoiser

intouchable

indélébile

Incompréhension échec douleur

Colère

peur punition

Souvenir

tatouage

tristesse

naissance

mutilation

Fenêtre/fermeture

208


210

Etablissement du lien :

• « Plusieurs heures après, on m’a rendu UN bébé en

pyjama… »

• « Quand j’aurai le bébé qui était dans mon ventre, je

ferai pareil qu’avec CELUI LA… »

Césarienne : Les conséquences

210


211

EGN - 23/09/2006

211

Un mauvais vécu d’un instant pourtant

fondamental

> Les jeunes parents se retrouvent parfois

déçus, amers, inquiets, confus face aux

sentiments ambivalents qu’ils éprouvent

suite au déroulement de la naissance, de

leur rôle, de l’accueil de leur bébé.

211


212

Etat des lieux : le questionnaire

Présentation des résultats d’une enquête, issus d’un

questionnaire sur la naissance par césarienne, en ligne sur

notre site internet www.cesarine.org

•Un nombre important de réponses (9435)

•Une compilation récente des données

Indicateurs, multicritères

Biais

http://www.cesarine.org/

http://www.cesarine.org/


213

Résultat du questionnaire sur l'information et le vécu Césarine 2014

Tous résultats

confondus

Compil césa

imprévue

Compil césa

Prévue

Imprevue,

hors travail

Imprévue,

pendant

travail

Prévue en

attente du

début de

travail

Prévue

programmée,

date fixe, hors

travail

Prévue

programmée,

date fixe, mais

travail avant

cette date

100 14,57 53,19 2,52 24,3 5,41

Estimez vous avoir

reçu suffisament

d'info avant / raisons

oui, tout à fait et un peu 75,1 70,17 90,85 74,67 65,67 91,18 90,94 90,43

non, pas vraiment+pas du tout 24,9 29,83 9,15 25,33 34,33 8,82 9,05 9,57

Estimez vous avoir

reçu suffisament

d'info avant /

déroulement

oui, tout à fait et un peu 56,75 50,03 75,18 55,01 45,05 75,21 78,07 72,26

non, pas vraiment+pas du tout 43,24 49,97 24,82 44,99 54,95 24,79 21,93 27,74

vécu physique

très bien 20,35 17,47 28,31 19,96 14,99 23,53 29,37 32,03

plutôt bien 40,78 39,6 44,32 39,91 39,3 47,9 43,65 41,41

total positif 61,13 57,07 72,63 59,87 54,29 71,43 73,02 73,44

plutôt mal 22,49 23,61 17,64 21,55 25,67 19,33 17,97 15,63

mal 16,38 19,31 9,73 18,58 20,04 9,24 9,01 10,94

total négatif 38,87 42,92 27,37 40,13 45,71 28,57 26,98 26,57

vécu psychique

très bien 16,17 11,63 26,01 13,28 9,98 21,01 28,11 28,91

plutôt bien 24,45 21,56 32,9 22,42 20,7 34,45 30,85 33,4

total positif 40,62 33,19 58,91 35,7 30,68 55,46 58,96 62,31

plutôt mal 23,38 24,89 20,25 24,89 24,89 20,59 20,23 19,92

mal 36 41,915 20,84 39,4 44,43 23,95 20,8 17,77

total négatif 59,38 66,805 41,09 64,29 69,32 44,54 41,03 37,69


214

Etat des lieux : point sur le vécu psychologique général

Sur toutes les césariennes en France, programmées ou

non…..

• Les parents disent avoir psychologiquement vécu

la naissance par césarienne :

• Très bien : 20.35%

• Bien : 40.79 %

• Total : 61.14 %

Source : Césarine, résultats de

l’enquête « déroulement de votre

césarienne », 06/01/2014 (9435

naissances étudiées)


215

Etat des lieux : point sur le vécu psychologique

> Sur toutes les césariennes programmées uniquement

(2294 réponses)

• Les parents disent avoir psychologiquement vécu la

naissance par césarienne :

• Très bien : 28.12%

• Bien : 30.86 %

• Total : 58.98 %

Le fait de la programmer n'augmente pas le nombre de

personnes ayant un vécu positif de la césarienne.

Néanmoins il améliore le vécu TRES positif



césarienne », 06/01/2014 (9435



216

Mais quid de l’impact de

l’information donnée en

amont, sur la perception

de cette naissance

particulière ?


217

Etat des lieux : l’information donnée aux usagères

> Sur les césariennes programmées à terme, les usagères

estiment que l’information sur les indications médicales a

été (2294 réponses) :

• Très bien donnée : 76.59 % (52.08 % pour toutes les

césariennes)

• Bien donnée : 14.34 % (23.04 % pour toutes les

césariennes)

• Total : 90.93 % versus 75.12 % pour toutes les

césariennes (différentiel de 15,81%) Source : Césarine, résultats de


césarienne », 06/01/2014 (9435



218


> Sur les césariennes programmées à terme, les usagères

estiment que l’information sur le déroulement a été (2294

réponses) :

• Très bien donnée : 53.97 % (32.99 % pour toutes les

césariennes)

• Bien donnée : 24.15 % (23.77 % pour toutes les

césariennes)

• Total : 78.12 % versus 56.76 % pour toutes les

césariennes (différentiel de 21,36 %)



césarienne », 06/01/2014 (9435



219


> le vécu psychologique des césariennes programmées

dont les mères s’estiment très bien informées

(indications & déroulement : 1130 réponses) :

• Très bien : 41.86% (28.12 % pour celles qui disent n’avoir

pas eu la même qualité d’information)

• Bien : 34.96 % (30.86 % pour celles qui déclarent n’avoir pas

eu la même qualité d’information)

• Total : 76.72 % versus 58.98%

Ainsi, on peut constater que le différentiel de 18 % montre que

les mères vivent mieux une césarienne programmée, si elles

ont été très bien informées



césarienne », 06/01/2014 (9435



220


•Quelle est l'information donnée aux usagères

concernant la naissance par césarienne ? Comment

est-elle reçue ?

•Pourquoi une différence de perception de

l’information reçue, entre les indications (90,93 %) et le

déroulement d’une naissance par césarienne (78,12%) ?


221

Conclusion : quelles pistes pour permettre l’échange et

l’information ?

> Nous avons vu qu’une bonne information augmentait la

bonne perception psychologique de la césarienne

programmée ….

> Ensemble, réfléchissons…


222


l’information ?

> Une mère prendra sa décision en pensant avant tout à son

enfant. Dès lors, certaines histoires personnelles

rapportées à l’association, peuvent laisser à penser que

parfois…..

• « soumission » au soignant…

• Ignorance des recommandations récentes…

• Pas de second avis par un confrère…

• Annonces tardives du mode d’accouchement …


223


l’information ?

> Les limites de la prise de décision commune…

• La complète compréhension des usagers, et le peu de temps

donnée à la réflexion ….

• La décision sereine de la mère dans les craintes de la fin de

grossesse et de l’approche de l’accouchement

• Poids de la société et des idées véhiculées par les médias

(image de l’accouchement maîtrisé, sans conséquence….)

• Poids de la famille (influence des ascendants, du conjoint…)


224


l’information ?

Propositions :

- Prendre le temps lors de consultation d’expliquer les différentes ‘’options’’

et poser leurs risques/ avantages: (d’un point de vue médical-

recommandation et par rapport aux attentes des parents)

- Aider à la prise de décision objectivement dans les intérêts de chaque

parties

- Donner du sens aux choix pris

- Confiance mutuelle

Aider les usagères à se réapproprier leurs choix/décisions

- RESPONSABILISER / choix

- Eviter les risques de recours contentieux

- Prévoir des conditions de césariennes « humaines= les plus proches

des attentes des parents »

- Expliquer le déroulement des protocoles de la maternité

- Discuter des attentes des parents

- Voir et poser ce qui sera réalisable ( condition de sécurité, organisation

des locaux et des équipes, souhait des parents…)


225

Vers l’avenir…..

Tendre vers un juste choix des types de naissances,

sécurisées pour tous les acteurs

A côté des chiffres, il y a le vécu, qui est un moment

fondateur de liens

Continuer ensemble, parents, professionnels ,a prendre

conscience de la diversité des enjeux de chacun ,

Et que chacun mette en œuvre ce qui est de son ressort pour

garantir la qualité des naissances et limiter les impacts.

Rendre les parents acteurs.

227



Valorisation de la démarche pour le DPC

228

Développement

Professionnel

Continu

Dr Marielle Lafont

Conseiller technique - DAQSS

Ministère de la santé – 9 janvier 2014

229

Les enjeux du DPC : le sens des démarches engagées

Une démarche/activité

professionnelle

d’amélioration

Une obligation de DPC

Un dispositif réglementaire

?????

Comment concilier et se faire rencontrer les deux approches ?

230

Le DPC

Loi HPST du 21 juillet 2009 :

• Objectifs du Développement Professionnel Continu

Art.59. Le développement professionnel continu a pour

objectifs : l’évaluation des pratiques professionnelles, le

perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la

qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en

compte des priorités de santé publique et de la maîtrise

médicalisée des dépenses de santé.

• Le DPC constitue une obligation pour tous les

professionnels de santé :

médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes,

pharmaciens, profs. paramédicaux.

231

Décrets DPC du 30

décembre 2011 Ils définissent le contenu de l’obligation :

• « Le DPC comporte l’analyse par tous

les professionnels de santé de leur

pratiques professionnelles ainsi que

l’acquisition ou l’approfondissement de

connaissances ou de compétences. »

• Il s’agit d’une obligation individuelle qui

s’inscrit dans une démarche

permanente.

232

Programme de DPC

233

Programme de DPC (cf. décrets)

« Le professionnel de santé satisfait à son obligation de

DPC en participant, au cours de chaque année civile à un

programme de DPC collectif annuel ou pluriannuel. »

Ce programme de DPC doit :

• être conforme à une orientation nationale ou régionale,

• comporter une des méthodes et des modalités

validées par la HAS après avis de la CSI,

• être mis en œuvre par un organisme de DPC (O-DPC)

qui est : - enregistré auprès de l’OGDPC

- évalué favorablement par CSI

234

Les acteurs (suite)

La HAS

- valide les méthodes et modalités de DPC après avis CSI,

- élabore et fixe la liste des méthodes après avis CSI,

(pour les médecins : élaboration avec l’organisme composé des CNPS)

- assiste aux travaux du conseil de surveillance de l’OGDPC.

235

En pratique :

Liste méthodes et

modalités de DPC (HAS, FSM, CMG,

avis CSI et CSHCPP

cf. décrets DPC)

19/12/2012

+ 28 fiches spécifiques

236

Tenir compte de l’existant :

une combinaison d’activités

adaptée au mode d’exercice ( validité, faisabilité)

et favorisant le travail en équipe ( sécurité)

EPP

Congrès, séminaires,

ateliers ….

etc …

Formation continue

Suivi des actions

RMM, staff, audit,

GAP,

registres, …

etc …

237

Perspectives : des activités

« intégrées » - ciblées et adaptées aux besoins / conditions d’exercice

/ situations cliniques

- avec des activités intégrées

FC - EPP - suivi

et « multifacettes »

- favorisant le travail en équipe et l’interactivité

- développées avec les organisations professionnelles (groupes de travail)

exemples : accréditation des médecins, simulation,

gestion des risques, exercice pluridisciplinaire ….

238

Exemples de programmes de DPC

Une formation « présentielle » encadrée par des recueils de pratiques

Une formation présentielle complétée par une analyse des pratiques

Un groupe d’analyse d’évènements indésirables (type RMM, CREX, REMED) renforcé par une formation thématique qui en découle

Une équipe (établissements, pôle de santé, maison médicale) qui élabore des protocoles pluriprofessionnels, les met en œuvre et suit l’application dans le temps (critères, indicateurs..)

Un groupe qui analyse ses pratiques, analyse de cas, revues de dossiers (staff, GAP, RCP…) et effectue une recherche bibliographique en complément

Une e-formation qui associe des temps de formation et des temps d’évaluation des pratiques avec des échanges en groupes

240

En pratique ….

…. une démarche professionnelle

241

Caractéristiques d’un

programme DPC

• Validité : capacité de bien traduire ce qu'il importe

d'analyser et d'évaluer (sens).

• Acceptabilité / Faisabilité : intégration à l’exercice

quotidien, simple, facile à mettre en place et à utiliser.

• Efficacité : capacité à améliorer la qualité et la sécurité

des soins.

adapté de Berwick D. : BMJ 2004;328 :1124-1129

242

Approche dominante Méthodes de DPC

I. Pédagogique ou cognitive

I.1. en groupe

I.2. individuelle

- formation présentielle (congrès scientifique, séminaire,

colloque, journée, atelier, formation interactive …)

- revue bibliographique et analyse d’articles

- formation à distance (e-learning, supports écrits et

numériques)

- formations diplômantes ou certifiantes (hors D.U. validés par

les CSI et la CSHCPP)

A compléter par

une activité

d’analyse des

pratiques

- soit intégrée

- soit externalisée

II. Analyse des pratiques

II.1. Gestion des risques

II.2. Revue de dossiers et analyse

de cas

II.3. Indicateurs

II.4. Analyse de parcours de soins

II.5. Analyse de parcours

professionnel

- revue de mortalité et de morbidité (RMM), CREX, REMED

- analyse a priori des risques (analyse de processus, AMDE …)

- groupe d’analyse de pratiques, staff des équipes médico-

soignantes, pratiques réflexives sur situations réelles,

- réunions de concertation pluridisciplinaire,

- revue de pertinence

- suivi d’indicateurs

- registres, observatoire, base de données

- audit clinique

- chemin clinique

- patients traceurs (en développement)

- bilan de compétences

A compléter par

une activité

d’acquisition des

connaissances/com

pétences :

- soit intégrée

- soit externalisée

243

Approche dominante Méthodes de DPC

III. Approche intégrée à l’exercice professionnel

Ce sont celles où l’organisation en équipe de l’activité clinique, biologique, pharmaceutique quotidienne, implique à la

fois une protocolisation et une analyse des pratiques.

- gestion des risques en équipe (en développement)

- exercice coordonné protocolé pluriprofessionnel (en réseaux, maisons de santé …)

IV. Dispositifs spécifiques

- accréditation des médecins (art. 16 de la Loi 2004-810 du 13 aout 2004)

- accréditation des laboratoires de biologie médicale (ordonnance 2010-49 du 13/01/2012 et art. L.6221-1 du CSP)

- programme d’éducation thérapeutique (art. 84 de la Loi 2009-879 du 21 juillet 2009)

- protocole de coopération (art. 51 loi 2009-879 de la Loi du 21 juillet 2009)

- formation professionnelle tout au long de la vie (professionnels paramédicaux)

V. Enseignement et Recherche

- publication d’un article scientifique

- recherche clinique en matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité

- maitrise de stage (en développement)

- formateurs pour des activités de DPC

VI. Simulation

- session de simulation

- test de concordance de script (TCS)

244

245

Un programme de DPC

- Un thème en lien avec des orientations

nationales

- Un thème argumenté par des besoins identifiés

en lien avec la pratique

- Une finalité qui se décline en objectifs

opérationnels

- Une ou des méthodes HAS, au service des

objectifs

- Deux activités combinées, formation et analyse

des pratiques (avec certaines exigences HAS)

-Une cible professionnelle

-Des actions d’amélioration/suivi

246



Conclusion et perspectives

La place de la mesure

L’enjeu de l’analyse des pratiques :

Susciter la réflexion

Suivre l’impact de ses initiatives

Ajustez l’énergie dépensée et la méthode utilisée en

regard de cet enjeu.

Vous pouvez ne pas avoir besoin d’en faire plus que

l’analyse de 3 ou 4 dossiers au cours d’un staff.

Par contre, demandez systématiquement : « Comment

saurez-vous que votre démarche a été utile ? »

L’enjeu du changement

Le carburant de ces démarches, c’est l’humain et non les

recommandations, les méthodes ou les chiffres.

Même si ces ingrédients sont utiles… à petites doses.

Quelques leviers à considérer :

Utiliser des démarches réussies :

Mobiliser des leaders professionnels

Organiser des partages d’expérience

Prévoir un soutien par des pairs

Il ne faut pas perdre de vue que changer, c’est se mettre (un peu)

en danger.

Organiser un retour d’information

Apporter des supports didactiques

248

Une réalité à ne pas perdre de vue

"The only people who can truly improve the work,

are the people doing the work"

Institute for Healthcare Improvement (I.H.I)

Perspectives

Les Journées de l’Agence de la biomédecine – 14 et 15 décembre 2009

Maison de la Mutualité - Paris

250

Rapport final à rendre en juin 2014 avec les premiers

résultats (plan type sur le site)

RV en novembre 2014 pour un séminaire

d’échanges sur les résultats

Valorisez votre démarche ! Communiquez !

Réfléchissez à la pérennisation de la démarche

Health & Medicine

Césarienne programmée à terme Optimiser la pertinence du parcours patient : Expérimentation