ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE

PEDIATRIQUE

COURS A L’ATTENTIONS DES INFIRMIERES

HEILB

ROBERT ELBAUM

HOPITAL UNIVERSITAIRE ERASME

CLINIQUE EDITH CAVELL

BRUXELLES

2015/2016

• L’EXAMEN ORTHOPÉDIQUE DU NOUVEAU-NE EN MATERNITÉ

Il s’agit d’un moment important car ce premier contact avec l’enfant et ses parents est

déterminant.

Cet examen doit se faire dans des conditions optimales.

En effet, en raison de la non coopération du bébé, il faut pouvoir réaliser l’examen clinique

dans le calme et avec patience.

Cet examen se fera sur un bébé déshabillé, au chaud et en présence de sa mère.

Il se fera systématiquement dans un sens cranio-caudale.

Dans un premier temps, on recherchera la posture intrautérine afin d’éliminer notamment une

posture luxante (posture de Seringe)

L’examen du crane devra éliminer une plagiocéphalie passagère, une asymétrie

faciale, dépister une dysmorphie pouvant être associé à un syndrome malformatif.

La palpation du crane est importante afin de détecter la présence d’une

craniosténose ou d’une fracture obstétricale (fracture en balle de ping pong).

L’examen des membres supérieurs évaluera dans un premier temps la mobilité

spontanée.

Il faudra veiller a palper les espaces sus claviculaires et repérer la moindre crépitation

témoin d’une fracture obstétricale de la clavicule fréquemment associé à un

accouchement difficile ,notamment en cas de dystocie d’épaule.

Une impotence fonctionnelle complète du membre doit faire suspecter une paralysie

obstétricale du plexus brachial (POPB)

L’examen du rachis cervical évaluera le degré de mobilité de la nuque et la présence

ou non d’une olive témoin d’un toticollis congénital

L’examen du rachis dorsolombaire en procubitus permettra d’éliminer avant tout une

scoliose néonatale qui ,dans la plupart des cas est spontanément résolutive, la présence

d’une tache ou d’une pilosité anormale témoin d’un processus intraspinale

(dysaphisme spinal) ou d’une malformation vertébrale sous-jacente.

L’examen des genoux appréciera le degré de flexion et d’extension, éliminera une

instabilité rotatoire. Il permettra d’éliminer l’absence de rotule (nail patella

syndrome),un recurvatum voire même une luxation complète du genou (syndrome de

Larsen)

L’examen des pieds doit se faire de façon systématique.Il doit permettre se de faire la

différence entre les déformations simples dites posturales (métatarsus varus,pied

talus,calacanéovalgus) et les malformations congénitales plus complexes (pied

bot,pied convexe congénital…).

1. La Luxation congénitale de la hanche (LCH)

• RAPPEL HISTORIQUE

La luxation congénitale de la hanche (LCH) appelé encore il y a quelques années dysplasie

développementale de la hanche (DDH) notamment chez les Anglo-Saxons plus pour des raisons

médicolégales .En effet dans les années 80 ,la non reconnaissance de l’instabilité de hanche en période

néonatale était devenue une cause importrante d’actions en justice contre les pédiatres ,surtout aux

Etats-Unis.

Connues depuis Hippocrate, cette pathologie a été bien définie d’un point de vue anatomopathologique

et son traitement déjà bien décrit depuis plus d’un siècle.

Ambroise Paré évoque déjà la laxité ligamentaire et la notion de profondeur cotyloidienne.

Paletta de Milan en 1820 fera une description très complète de l’anatomie pathologique de la hanche

du nouveau né de 15 jours.

En 1847, Charles Gabriel Pravaz, Chirurgien de Lyon , publie son premier traité sur les « Luxations

congénitales du fémur » et définit déjà des méthodes de réductions peu éloignées des méthodes

actuelles comme celle de Somerville et Petit(fig)

Cependant , c’est à Calot (Berck) à partir de 1920 que l’on doit les premières manœuvres de réduction

extemporanées (fig). Il publiera, par ailleurs, un traité considérable (plus de 1000 pages, 800 dessins et

photo)consacré à la réduction orthopédique de la LCH.

Malheureusement, ces méthodes de réductions seront grevées d’un taux de complications très

important (nécrose de hanche).

Au fur et à mesure des années, les traitements vont se simplifiés et le nombre de complication va ainsi

diminuer. La notion de réduction progressive est devenue un principe fondamentale dans la prise en

charge de la LCH .

Ainsi au cours des années 60, E.W.Sommerville aux Etats Unis, P .Petit et Morel en France (fig

21/22)décriront les méthodes de réduction progressive par traction au zénith ou dans le plan du lit.

A.Pavlik mettra au point dans les années 70 ,le fameux harnais encore utilisé actuellement et donnant

d’excellents résultats surtout lorsque le diagnostic a été fait précocement (avant l’âge de 4 mois).

D’autres systèmes de réduction et de maintien ont été développé par la suite .

A côté de ces méthodes conservatrices, des techniques chirurgicales se développent, notamment pour

corriger la dysplasie résiduelle par des ostéotomies pelviennes ou en cas d’échec des réductions

orthopédiques.

Robert Salter ,à Toronto ,décrit ainsi dans les années 80, l’ostéotomie innominée du bassin associée

dans certain cas à la reposition sanglante de la hanche.

A la fin du siècle dernier, la découverte de la radiographie par Roentgen permettra d’affiner le

diagnostic de cette pathologie et ce grâce à une sémiologie radiologique tel que défini par

Hingelreiner(1925), Putti(1935) et Ombredanne plus tardivement.

En 1937 , Marino Ortolani , pédiatre de Ferrare ,publie un traité sur le dépistage de la LCH où il décrit

précisément sa fameuse manœuvre du ressaut ou du « clic » permettant de mettre en évidence une

hanche luxée réductible ,signe clinique essentiel du dépistage de la LCH. Ce signe a été complèté

plusieurs décennies plus tard par le signe du piston décrit par T.Barlow en 1962.

Beaucoup plus tard, l’échographie se développe et devient un des examens de choix dans le cadre du

dépistage de la LCH , surtout chez les nouveau-nés avant l’âge de 4 mois.

• INCIDENCE ET FACTEURS ÉTIOLOGIQUES

La LCH affecte de façon prédominante les filles (sex ratio :6/1) et son incidence est de 5 à 7/1000

naissances

Des antécédents familiaux augmentent de façon significative le risque de LCH chez le nouveau-né et

encore plus en cas de grossesse gémellaire monozygotique (40%).

Il semble exister des prédispositions ethniques. Ainsi les bigoudins, les lapons et les indiens Navajo

présenteraient un risque accru de développer cette affection (6/100).

Les raisons à cette prédisposition restent malgré tout obscures même si anciennement, les habitudes de

langages en quille furent invoquées comme facteurs étiologiques.

Or actuellement les langages traditionnels ont été abandonné mais la prévalence de l’affection reste

similaire .Cependant, les politiques de dépistages mise au point ces trente dernières années ont permis

de réduire de façon significative des luxations de découverte tardive.

Plusieurs auteurs ont souligné l'importance de la position fœtale dans la genèse de la maladie".

Ainsi lors d’une présentation en siège au cours du dernier trimestre de la grossesse,il est vivement

conseillé de procéder à un dépistage systématique de la maladie au cours des premières semaines de

vie.

• RAPPEL ANATOMOPATHOGIQUE

La hanche se différencie chez l’embryon entre la 6ème

et la 12ème

semaine.

A la naissance, la hanche est encore essentiellement cartilagineuse.

La vascularisation est assurée par l’artère circonflexe antérieure en avant qui dessert progressivement

essentiellement la région métaphysaire et trochantérienne.

L’artère circonflexe postérieur, quant à elle, assure la majeure partie de la vascularisation épiphysaire

par l’intermédiaire de deux pédicules (post-sup et ant-inf).

La moindre compression de cette artère peut être responsable d’une nécrose , notamment lors de

manœuvre de réduction ou de posture forcée.

D’un point de vue purement anatomique, la luxation de la tête fémorale est toujours supero-externe et

légèrement postérieur par rapport à la cavité cotyloidienne.

Il peut y avoir différent degré de luxation comme définie par Seringe.

La hanche peut être subluxée ou totalment irréductible avec ou non interposition du labrum.

• SEMIOLOGIE DE LA LCH

L’examen de la hanche se fait sur un nouveau-né dévêtu dans des conditions optimales de relâchement

musculaire (environnement sécurisé, présence de la mère à ses côtés, réflexe de succion, chaleur

ambiante).

L’examinateur définira une « Check List » en passant en revue différents paramètres :

• Tonus des adducteurs

• Plis cutanés

• Mobilité

• Instabilité

Dans un premier temps, on observera la gesticulation spontanée des membres inférieurs à la recherche

d’une asymétrie de mobilité.

L’observation devra également noter l’existence d’une asymétrie des plis fessiers ou cutanés des

cuisses ainsi qu’une anisomélié. Celle-ci peut également être évaluée par le test de Galeazzi

L’examen évaluera ensuite le tonus des adducteurs qui dans des conditions normales doit être

symétrique. En cas d’asymétrie d’abduction ou de rétraction anormale des adducteurs, un diagnostic

de LCH doit être suspecté.

L’instabilité de la hanche sera évaluée par deux signes cliniques fondamentaux :

• La manœuvre d’Ortolani : (fig)Lors de l’abduction de la hanche, l’examinateur ressent un

ressaut ou « clic »témoin de la réduction de la tête fémorale dans le cotyle.

Ce signe témoigne donc d’une hanche luxée réductible.

• La manœuvre de Barlow ou du piston : (fig) l’examinateur empaume la cuisse du nouveau-né

en flexion et imprime un mouvement du haut vers le bas réalisant ainsi un mouvement de

piston qui provoque une luxation de la tête fémorale.

Ce signe témoigne donc d’une hanche luxable .

PRISE EN CHARGE DE LA LCH

Le traitement de la LCH se fait toujours progressivement et dépend d’un certain nombre de critères.

Avant de proposer un traitement, il faut pouvoir affirmer le caractère pathologique de la luxation et ne

pas traiter systématiquement toutes les dysplasies notamment en cas de dysplasie a minima dont

l’évolution est bien souvent spontanément résolutive. En effet , il ne faut pas méconnaitre la

iatrogénicité de certaines techniques de réduction de la LCH avec comme conséquence ,une

ostéochondrite post réductionnelle (1 à 10% dans l’ensemble de la littérature).

Par ailleurs, les politiques de dépistage actuelles ont permis de diminuer de façon significative le taux

de complication ou de nécessité de réduction chirurgicale.

En effet, une prise en charge précoce (avant 3mois de vie) permet d’améliorer le pronostic à long

terme.

Il faudra également tenir compte d’autres critères tels que l’âge de l’enfant (avant ou après la marche),

le caractère ou non réductible de la luxation, le contexte socio-culturel, le coût …

En résumé, le traitement de la LCH peut se résumer selon ces principes généraux :

Conseils de posture

Posture de stabilisation et de recentrage

double lange?

Lange calin

Fresjka, coussin de Beker…

Réduction progressive

ambulatoire: Harnais de Pavlik

Hospitalisation: Traction +Platre Pelvi pédieux

Réduction sanglante

Chirurgie des séquelles

Avant tout traitement, des conseils doivent être apportés aux parents, tels que posture d’allaitement,

portage du nouveau-né, intérêt du décubitus dorsal, transport de l’enfant lors des déplacements (maxi-

cosi..)

Les méthodes d’abduction simple par coussin ou lange d’écartement (calin,Frejka,Becker…)

Ceux-ci doivent toujours être prescris par le chirurgien et positionné par celui-ci.

Une culotte d’abduction sur une hanche irréductible risque en effet d’aboutir à une nécrose

avasculaire.

Les méthodes de réductions ambulatoires par harnais de Pavlik représentent un traitement de

choix en cas de luxation franche avec ou sans rétraction des abducteurs. Ils permettent

d’obtenir environ 80 à 90% de bons résultats si le traitement est bien conduit.

Le principe est simple mais la surveillance est fondamentale. Un monitoring par échographie est tout à

fait possible.

Principe du Harnais de Pavlik

Les méthode de réduction par traction progressive en hospitalisation décrite par Somerville et

Petit.

Cette méthode devient de moins en moins fréquente du fait d’un dépistage et d’une prise en charge

précoce. Elle n’est également plus utilisé aux Etats-Unis, uniquement pour des raisons de couts

liés à une hospitalisation de longue durée.

Cependant, lorsque elle est indiquée, le protocole doit être suivi scrupuleusement et seule les

services pédiatriques qui en ont l’habitude peuvent le proposer (surveillance, installation,

nursing…).

Le principe est d’obtenir une réduction progressive de la hanche en la mettant successivement en

traction, abduction et rotation interne et sur une période 3 semaines.

Lorsque l’enfant a plus d’un an, la traction pourra se faire en extension dans le plan du lit en raison de

l’absence de flessum lié au psoas.

La réduction ou reposition sanglante ne se fera qu’en cas d’irréductibilité de la luxation après l’âge de

6mois, en cas d’échec au traitement ou de découverte après l’âge de la marche.

Chez les enfants plus grands ou en cas de dysplasie résiduelle, il sera parfois nécessaire de réaliser des

gestes complémentaires tels qu’une ostéotomie pelvienne ou fémorale.

2. Le pied bot varus équin congénital

Le pied bot varus équin appelé couramment pied bot, est une malformation du pied dans laquelle

le pied est tourné en dedans et les orteils pointés vers le bas. Chaque année cette malformation

touche environ 1 nouveau-né sur 1 000 aux États-Unis. Son incidence est plus élevée chez les

garçons. Cette malformation peut se manifester dans un pied ou les deux; 30 % à 50 % des

enfants qui en souffrent sont atteints aux deux pieds.

La cause exacte du pied bot n’est pas connue. En général on parle de pied bot idiopathique même

si la pathogénie est multifactorielle (génétique,neuromusculaire ,fibrose

rétractile,malformative…)

• ETHIOPATHOGENIE

Il faut avant tout distinguer le pied bot idiopathique du pied bot secondaire à d’autres pathologies

(arthrogryppose,syndrome polymalformatif,brides amniotiques…) ou encore d’origine

neuromusculaire (poliomyélite,Infirmité motrice,dysraphisme…)

Le PBVE idiopathique ou congénital apparait au cours du premier et second trimestre de la grossesse

(vers la 16ème

sem).

Son étiologie est mutifactorielle.Plusieurs causes ont été invoquées mais actuellement ,une théorie

génétique et malformative est proposée.Une atteinte neuromusculaire des muscles de la loge antero

externe au cours de l’embryogénèse est également probable .

Ponseti évoque une fibrose rétractile localisée semblable à l’arthrogyppose.Les facteurs mécaniques

intrautérins du dernier trimestre ne sont retenu que comme facteurs aggravants et non suffisants.

• ANATHOMOPATHOLOGIE DU PBVE

Par un mécanisme encore mal connu, l’arrière –pied est attiré sous l’effet de bras de levier tendino-

musculaire(Achille, tibial postérieur et antérieur…) puis fixé par des rétractions fibreuses.

Le PBVE est caractérisé par trois déformations principales :

1. L’équin de l’arrière pied

2. L’adduction du bloc calcanéo-pédieux (BCP)

3. L’adduction du médio et de l’avant pied

La déformation est complexe et tridimensionnelle.

Des déformations osseuses sont également déjà présentes à la naissance.

L’arche externe du pied est plus longue que l’arche interne.

CLASSIFICATION

Il existe différentes classifications qui permettent de quantifier le degré de gravité et de

réductibilité.(Harold et Walker, Seringe, Caterall, Ponseti…)

la Classification de Dimeglio est la plus courante en Europe et en France en particulier.

Elle présente l’avantage d’évaluer objectivement par des mesures cliniques, la sévérité et la

réductibilité avant et en cours traitement.

Elle a le désavantage de ne pas pouvoir classer correctement les pieds atypiques.

Il s’agit d’un score à 20 points et qui évalue les 4 déformations principales. (varus calcaneen, équin ,

rotation et adduction avant pied)

Les résultats de cette cotation permettent de différencier les pieds bots en 4 sous-groupes fonction de

leur sévérité .

Leur répartition moyenne sur l’ensemble des PBVE examiné est la suivante :

Grade I : soft soft bénins score < 5 : +/_ 20%

Grade II : soft stiff modérés score 5 à < 10 : +/_30%

Grade III : stiff soft sévères score 10 à < 15 : +/_ 40%

Grade IV : stiff stiff très sévères score 15 à 20 : +/_

DIAGNOSTIC ANTENATAL

C’est à partir de la 16ème

semaine in utero que le diagnostic échographique peut être posé.

L’idéal est de pouvoir obtenir une échographie morphologique 3D pour affiner le diagnostic.

En cas de suspicion ou de doute, la patiente pourra ainsi être référé en consultation prénatale vers

l’orthopédiste pédiatre afin d’organiser au mieux sa prise en charge.

L’intérêt du diagnostic anténatal sera également de rechercher d’autres malformations qui seraient

associées (cardiaque,rénale…).

Il faut malgré tout tenir compte des possibilités de faux positifs (pieds varus ou positionnels) et se

réserver le diagnostic définitif lors du premier examen en maternité.

PRISE EN CHARGE DU PIED BOT VARUS EQUIN

Les traitements du pied bot varus équin sont multiples et décrits depuis des siècles.

Comme le disait déjà Hippocrate : "Le pied bot est curable dans la majorité des cas. Le mieux est de

traiter cette lésion le plus tôt possible avant qu'il ne devienne une atrophie prononcée".

Ce principe très ancien est toujours d’actualité. En effet, Dimeglio ()disait lui-même que le PBVE

correspond à une « véritable urgence orthopédique néonatale. »

Au plus tôt la déformation est prise en charge, au meilleur sont les résultats et le pronostic fonctionnel

à long terme.

Cependant le traitement du PBVE a fortement évolué ces trente dernières années .

Au début des années 1980 , la chirurgie précoce prédominait et le plus souvent pendant la période

néonatale . Cependant vu le nombre de récidives non négligeable , ainsi que le nombre de séquelles

décrites à moyen et plus ou moins long terme sur des pieds parfois multiopérés, les indications

chirurgicales ont fortement diminuées au profit du traitement conservateur.

Au début des années 2000 , la méthode de Ponseti déjà décrite et publiée aux Etats Unis dans les

années 50 a été de plus en plus diffusé en Europe et ailleurs.

En France la méthode fonctionnelle s’est fortement répandue depuis les années 50 dans différents

service d’orthopédie pédiatrique mais c’est à Paris à partir des années 80 et notamment à l’hôpital

Saint Vincent de Paul avec le Professeur Seringe que cette méthode a été appliquée avec un protocole

précis et rigoureux.

Nous allons revoir successivement ces deux méthodes qui correspondent actuellement au traitement de référence du PBVE.

o La méthode de Ponseti Cette méthode a été décrite au cours des années 50 à Iowa city (USA) par le Professeur Ignacio Ponseti .Elle associe la confection de 6 plâtres cruropédieux successifs associant une ténotomie d’Achille après le 5

ème plâtre et relayé par la mise en place d’une attelle en dérotation qui solidarise les

deux pieds (Attelle de Denis Browne). Cette méthode est réalisée dès les premières semaines de vie mais peut également être appliquée plus tardivement après l’âge de la marche voire plus tard selon certains auteurs. La correction se fait de manière séquentielle .

Une ténotomie percutanée d’achille sera réalisée dans près de 80% des cas. Le pied sera ensuite maintenu dans un plâtre pour une période de 3 semaines. Une fois la réduction obtenue, celle-ci est maintenue par une attelle mono-barre de dérotation.(Denis

Browne) Elle doit être portée en permanence pendant 4 mois puis pendant la nuit et la sieste jusqu’à

l’âge de 4 ans.

o La méthode Fonctionnelle « The French Method »

C’est en France que cette méthode fut développée .En effet c ’est dans les années 50 que le Professeur

Masse a décrit l'application pratique de ce traitement dans ses moindres détails; Quelques années plus

tard, le Professeur Bensahel de l'hôpital Bretonneau à Paris a repris le flambeau .En 80 il décrit dans la

revue de chirurgie pédiatrique son expérience sur 600 pieds en insistant sur le fait que seul 50% vont

nécessité une intervention chirurgicale.

Dans les années 70, le Professeur Raphael Seringe et Madame Chedeville de l'hôpital Saint Vincent de

Paul vont affiner la méthode et obtenir des résultats plus encourageants puisque à l’époque moins de

30% de ces pieds seront opérés.

La méthode fonctionnelle demeure un des traitements de référence cependant le manque de littérature

anglo-saxonne n’a pas pas permis de la diffuser de façon aussi importante que la méthode de Ponseti.

Principe de la Méthode Fonctionnelle :

Le Traitement Fonctionnel est basé sur le protocole de l’équipe de Saint Vincent de Paul .

Cette méthode propose des manipulations quotidiennes réalisées par des kinésithérapeutes.

Le maintien des corrections est assuré par un système de tapins sur plaquettes. Le membre

inférieur étant maintenu par des attelles thermo-formables (X-Lite).

Les progrès sont évalués à partir du 4ème mois par un bilan clinique et radiographique.

Dans certains cas, une ténotomie percutanée du tendon d’Achille a été réalisée en cours de

traitement.

Les principes de la méthode fonctionnelle peuvent être définis suivant un protocole bien établi

Il n'existe aucun consensus clair pour savoir quand opérer et quel type d'opération effectuer. La

plupart des chirurgiens orthopédiques préfèrent opérer lorsque l'enfant est âgé de 6 mois, mais

d'autres préfèrent attendre que l'enfant ait entre 9 et 12 mois. Une libération simple du tendon

d'Achille (ténotomie percutanée) est l’intervention la plus pratiquée Dans le cas plus complexes,

la chirurgie est pratiquée pour corriger la position anormale des tendons, des ligaments et des

articulations (grande libération). Il est possible de pratiquer une ostéotomie ou une arthrodèse

chez l’enfant plus grand. Ce type d’intervention sera réalisé essentiellement sous Anesthésie

général associé à un bloc continu pour des interventions plus lourde (ostéotomie)- un bloc continu

du sciatique au niveau poplité (ou sous-glutéal) ou une péridurale lombaire sont à proposer pour

les reconstructions complexes (uni ou bilat)

3. L’inégalité de longueur des membres inférieurs

L’inégalité de longueur des membres inférieurs (ILMI) est un motif fréquent de consultation en

orthopédie pédiatrique.

Comment fait-on le diagnostic d’une inégalité de longueur ? L’enfant est examiné déshabillé, debout et de dos, membres inférieurs en extension (genoux tendus) et pieds à plat. En cas d’ILMI, l’inspection permet de noter une asymétrie des épaules (chute épaule côté le plus court), une fermeture de l’angle ilio-lombaire du côté le plus court, une obliquité du pli fessier, la saillie de la crête iliaque du côté le plus haut. La palpation permet de noter la différence de hauteur des crêtes iliaques ou des fossettes sacrées. Mesure clinique : En plaçant sous le côté le plus court des planchettes de hauteur variable jusqu’à ce que l’on obtienne la rééquilibration du bassin (Figure).Ceci est préférable a la mesure de la distance entre l’épine iliaque antéro-supérieure et la malléole interne.

La mesure de l’inégalité de longueur peut être radiographique (radiographie des membres inférieurs en entier de face et debout) : On mesure alors chaque segment en prenant des repères précis et toujours les mêmes : pôle proximal de la tête fémorale, pôle distal du condyle fémoral latéral, sommet du massif des épines tibiales, interligne articulaire tibio-talien.

Quelles sont les causes des ILMI ? Il existe cinq causes principales : 1 Les causes traumatiques Soit un allongement segmentaire après fracture diaphysaire (stimulation excessive de la croissance osseuse) Soit un raccourcissement segmentaire par stérilisation du cartilage de croissance (épiphysiodèse). 2 Les causes infectieuses Soit un allongement par stimulation excessive de la croissance après atteinte infectieuse diaphysaire ou métaphysaire (ostéomyélite) Soit un raccourcissement par destruction complète du cartilage de croissance (épiphysiodèse). 3 Les causes neurologiques Toute affection neurologique (poliomyélite, hémiplégie cérébrale infantile...) survenant chez

l’enfant et s’accompagnant d’une paralysie musculaire peut entraîner un raccourcissement de membre. 4 Les causes congénitales Les agénésies plus ou moins sévères (de l’agénésie à l’hypoplasie partielle) des membres inférieurs (fémur, tibia, fibula, etc.) s’accompagnent d’ILMI souvent très importantes (supérieures à 4 cm). Les hémihypertrophies ou les malformations vasculaires (fistules artério-veineuses) s’accompagnent d’un hyper-allongement. 5 Les inégalités de longueur dites « essentielles »

Les inégalités de moins de 2 cm sont fréquentes, ne posent pas de problèmes de statique du tronc et

sont facilement compensables dans la chaussure. En revanche, les ILMI supérieures à 2 cm peuvent

justifier une égalisation chirurgicale, pour des raisons esthétiques et pour préserver l’avenir

orthopédique. Entre 3 et 5 cm, l’égalisation peut être obtenue par épiphysiodèse du membre le plus

long. Au-delà de 5 cm, l’allongement progressif est préconisé. L’epiphysiodèse est aussi indiquée dans

les déformations du genou (genu valgum). Epiphysiodèse (fémur distal, tibia proximal, grand

trochanter) L’épiphysiodèse thérapeutique est un geste chirurgical destiné à obtenir une fusion osseuse

épiphyso-métaphysaire pour ponter la plaque de croissance. Cette fusion a pour effet de brider la

croissance longitudinale, et aboutit à terme à l'involution d’une partie ou de la totalité d’un cartilage de

croissance au niveau d’un segment de membre. Cet acte est pratiqué chez les enfants et adolescents

avant la maturation osseuse. Réalisée par voie transcutanée, elle peut être temporaire (vissage

deMétaizeau) ou définitive. L’épiphysiodèse par voie transcutanée concerne le genou dans 77% des

cas.

Les 3 cas habituels d'allongement osseux :

• Les inégalités de longueur séquellaires d'accident

• La petite taille socialement handicapante

• La taille médiocre et les genoux incurvés Les techniques les plus utilisées sont la technique

d’ILIZAROV et l’allongement par clous centromédullaires d’allongement (fémoral, tibial) Les

indications doivent être posées en fonction de la taille initiale et de la pathologie, notamment de

l’état osseux, ligamentaire et articulaire en fonction de l’état psychologique ou psychiatrique du

patient, en fonction de l’environnement familial et professionnel et en fonction de l’âge,

La chirurgie consiste en : - ostéotomie - ostéosynthèse stable et élastique - début de l’allongement

au 5-6 eme jour - conservation de la fonction par reprise précoce de la mobilisation articulaire et

de l’appui

4. Les Scolioses

La scoliose est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale. Elle associe : - dans le plan frontal une inflexion, - dans le plan sagittal une diminution, voire une inversion des courbures physiologiques (cyphoses et lordose) - dans le plan horizontal une rotation vertébrale.

75% des scolioses surviennent de manière isolée, chez des enfants ou des adolescents parfaitement sains. Elles sont qualifiées de scolioses « idiopathiques ». Dans 25% des cas, les scolioses sont secondaires à d’autres affections, notamment neurologiques. La scoliose idiopathique est une pathologie fréquente (Prévalence estimée à 5% dans lapopulation générale) Son dépistage est essentiel et doit être réalisé une fois par an.

L’examen clinique Il comporte des étapes stéréotypées.

Eliminer ce qui n’est pas une scoliose L’attitude scoliotique est une déformation frontale (plan sagittal et horizontal normaux) de la colonne vertébrale. L’enfant ou l’adolescent se tient « comme si il avait une scoliose » mais cette « attitude » peut disparaître spontanément car elle n’est pas la conséquence d’une vraie « déformation » de la colonne vertébrale. L’attitude scoliotique est le plus souvent due à une inégalité de longueur des membres inférieurs. (Figure)

Affirmer le diagnostic de scoliose

C’est rechercher une gibbosité ! L’enfant est examiné en antéflexion du tronc, après avoir éventuellement ré-équilibré en cas d’ILMI

Toute gibbosité confirme le caractère tridimensionnel de la scoliose et permet d’affirmer le diagnostic de scoliose.

Evaluer le retentissement de la scoliose sur l’équilibre du rachis Cet examen est réalisé avec un fil à plomb positionné à partir de l’épineuse de C7. De face, le fil à plomb se projette au niveau du pli inter-fessier. Sinon, il existe un déséquilibre frontal qui peut être mesuré. De profil le rachis présente des flèches de cyphose et de lordose variables en fonction de chaque individu. La scoliose entraîne une diminution des valeurs (tendance au dos plat), voire une inversion avec lordose dorsale (dos creux) et cyphose lombaire.

Mesurer une scoliose L’analyse est faite à partir de radiographies du rachis, en totalité, de face et profil en position debout. Sur la radiographie de face, il faut : Définir les vertèbres limites : vertèbres les plus inclinées par rapport à l’horizontale. L’angle de la scoliose correspond à l’angle formé par la tangente au plateau vertébral supérieur de la vertèbre limite supérieure et au plateau vertébral inférieur de la vertèbre limite inférieure (angle de Cobb). La convexité définit le côté de la scoliose droit ou gauche. Définir la vertèbre sommet : vertèbre la plus excentrée par rapport à la ligne médiane. Apprécier la rotation vertébrale au niveau de la vertèbre sommet par la position du processus épineux qui normalement se projette au centre du corps vertébral ou par l’asymétrie de projection des pédicules. En l’absence de traitement, une scoliose peut s’aggraver de manière linéraire à partir de la puberté et jusqu’à la fin de la maturation osseuse du rachis Principes de traitement des scolioses

Le but du traitement Le but principal est d’éviter l’aggravation de la scoliose, notamment au cours de la période de croissance rapide du rachis. L'idéal est d'arriver en fin de croissance avec une courbure modérée (40° à 45° maximum) ce qui permettra d'éviter un traitement chirurgical.

Le corset va diminuer l'angulation scoliotique pendant la durée du traitement

orthopédique mais en fin de croissance, lorsqu'il sera abandonné, la scoliose retrouvera sa courbure initiale . Il est donc important de dépister les scolioses tôt et de les traiter si elles sont évolutives.

4.7.2 Les moyens :

La rééducation Elle a pour but d’entretenir la musculature du tronc. Utilisée isolément elle ne permet pas d’éviter l’évolutivité de la scoliose. La rééducation n’est donc pas un traitement de la

scoliose. C’est, tout au plus, un complément utile au traitement orthopédique par corset. Les traitements orthopédiques par corsets. Les corsets plâtrés ou en matériaux plastiques (fig) agissent comme un tuteur et permettent au rachis de poursuivre une croissance harmonieuse sans aggravation de la déformation.

Le traitement orthopédique est généralement prescrit à temps complet (22h sur 24) lorsque l’évolutivité de la scoliose est forte. La principale difficulté réside dans l’observance du traitement qui est parfois difficile à garantir, notamment à l’adolescence. Lorsque la scoliose est peu évolutive (par exemple, à partir de Risser 4, le traitement par corset est poursuivi à mitemps(la nuit) puis progressivement arrêté.

Le traitement chirurgical Le principe est de corriger au mieux la déformation grâce à un matériel métallique fixé sur les vertèbres. La correction est ensuite pérennisée par la réalisation d’une greffe osseuse (une arthrodèse) des vertèbres de la zone déformée.

Ce traitement est parfois lourd et comporte un risque de complications neurologique (paraplégie) évalué à moins de 1%.

Les indications thérapeutiques Si la scoliose n’est pas évolutive : pas de traitement mais surveillance jusqu’à la fin de la croissance. Si la scoliose est évolutive : Le traitement est d’abord orthopédique pour la majorité des scolioses. Le traitement chirurgical est proposé si l’angulation est trop importantes et que le traitement orthopédique ne parvient pas à freiner l’évolutivité. Les scolioses sévères peuvent en effet continuer d’évoluer à l’âge adulte et être alors responsables de troubles respiratoires (scolioses thoraciques) ou de douleurs (scolioses lombaires)

5. Spodylolyse et spodylolysthésis

La spondylolyse est une solution de continuité au niveau de l’arc postérieur d’une vertèbre entre

l’articulaire supérieure et l’inférieure (lyse isthmique). Si le corps vertébral glisse en avant cela devient

un spondylolisthésis. La classification de Meyerding (Type 1 à 4) est utilisée pour déterminer le type

de glissement. L’anomalie se situe habituellement sur la 5ème vertèbre lombaire mais elle peut

également siéger en L4 ou même plus haut.

Cette anomalie est relativement fréquente chez l’enfant, 5à 6% de la population (15 à 20 % chez les

Esquimaux).

Elle n’est pas présente à la naissance et apparaît après le début de la marche mais généralement après

l’age de 5ans.

Il existe cependant des formes précoces qui rentrent plutôt dans le cadre de malformations

congénitales du rachis.

Il s’agit donc d’une lésion acquise où les facteurs favorisants sont multiples (génétique, dysplasique,

traumatique, sportif)

Elle est généralement parfaitement tolérée mais peut également devenir symptomatique.

Cette symptomatologie peut aller d’une simple lombalgie (aigue, subaigue ou chronique) à des

radiculalgie L5 voir même à un syndrome de la queue de cheval S1 exceptionnel, et lié essentiellement

à des formes très déplacées.

Effet « WOODI

Une contracture des ischio-jambiers, lié fréquemment à une rétroversion du bassin est parfois

retrouvée chez ces patients jeunes.

Scoliose et hyper lordose thoracolombaire complètent ce tableau clinique.

Le diagnostic est confirmé par la radiographie standard avec ses incidences de ¾ et de profil.

La scintigraphie au Technétium permet d’orienter le diagnostic en cas de bilan de lombalgie chez

l’enfant et apporte une information sur l’aspect récent ou ancien de la lésion.

Le scanner et l’IRM ne sont que très peu utilisés, sauf en cas d’indications chirurgicales.

Seules les formes symptomatiques seront justifiables d’une approche thérapeutique .Cette approche

dépend du grade, de l'évolutivité et du type de spondylolisthésis.

Le traitement des spondylolyses est indiqué essentiellement en cas de plaintes (lombalgie récurrente),

dans certaines formes aigues ,dans les formes instables avec risque de déplacement progressif.

Dans un premier temps l’arrêt de toute activité ludique et sportive à risque (sport d’impact…) est

proposé.Des antalgiques de palier 1ou des antiinflammatoires seront prescrit pendant plusieurs jours.

Dans certains cas,un lombostat sera également réalisé pour quelques semaines.

La chirurgie est essentiellement indiquée dans les formes instables ou évolutives.

6. Pathologies de la hanche de l’enfant et bilan d’une boiterie

La boiterie est une perturbation de la marche responsable d’une asymétrie du pas. Il n’est pas toujours facile de déterminer le côté pathologique chez le jeune enfant car la plainte douloureuse n’est pas toujours exprimée. L’asymétrie se voit et peut aussi s’entendre : la boiterie est une perturbation du déroulement et du rythme de la marche. Elle est liée à une douleur ou raideur articulaire, musculaire, osseuse. L’essentiel en 7 points

Une boiterie chez l’enfant doit mener à un examen complet de l’appareil locomoteur,

incluant membres inférieurs, bassin, rachis mais aussi à un examen abdominal et inguinal. L’anamnèse doit être précise pour pouvoir établir un lien entre un éventuel traumatisme et

la pathologie observée. En effet, les traumatismes chez l’enfant sont fréquents mais une autre cause ne doit pas être méconnue.

-Le diagnostic le plus urgent: l’infection ostéo-­‐articulaire. Un diagnostic souvent méconnu: l’épiphysiolyse fémorale

Des diagnostics improbables: la tendinite, la douleur de croi

Une inégalité de longueur des membres inférieurs de moins de 3 cm n’est pas responsable de boiterie.

Une douleur récidivante ou asymétrique doit conduire à la réalisation d’examens complémentaires.

Les causes de boiteries chez l’enfant en fonction de l’age :

Quatre maladies de la hanche peuvent être révélées par une boiterie : la synovite aiguë transitoire (= rhume de hanche), la maladie de Legg-­‐Perthes-­‐Calvé (= ostéochondrite primitive de hanche), l’épiphysiolyse, la luxation congénitale de la hanche. Les infections ostéoarticulaires peuvent également se manifester par une boiterie (arthrite septique,

ostéomyélite du col fémoral, du grand trochanter, mais aussi sacro-­‐iliite ou spondylodiscite). En pratique, l’âge de l’enfant est l’élément déterminant du diagnostic. Les infections ostéoarticulaires doivent être évoquées à tout âge.(tableau)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

<2ANS 2-6ANS 6-10ANS 10-15ANS

DDH

OM

#TIBIA

STA

LEGGPERTHES

TRAUMA

ARTHRITE

EFS

La luxation congénitale de hanche Le dépistage systématique de cette affection, obligatoire à chaque visite chez le pédiatre, a rendu ce diagnostic de moins en moins fréquent après l’âge de la marche. Lorsque c’est toutefois le cas, on observe une boiterie non douloureuse, la limitation de l’abduction de la hanche est nette. La radiographie montre une ascension de l’extrémité supérieure du fémur, une articulation non congruente.

La synovite aiguë transitoire (SAT) ou « rhume de hanche »

Elle survient habituellement entre 3 et 5 ans. Elle est responsable d’une boiterie aiguë associée à une douleur plus ou moins intense. L’interrogatoire révèle fréquemment une infection virale ORL ou digestive ou la réalisation d’une vaccination dans les deux semaines qui précèdent l’apparition des symptômes. A l’examen clinique, la rotation interne et l’abduction sont limitées et

douloureuses, traduisant la présence d’un épanchement liquidien intra-­‐articulaire qui doit être confirmé par une échographie articulaire. Le reste de l’examen est normal. Les radiographies du bassin de face et selon l’incidence de Lauenstein sont normales et permettent d’éliminer une lésion osseuse. Il n’y a pas de syndrome infectieux biologique.

Il s’agit donc d’un épanchement articulaire « réactionnel » à une infection virale, le plus souvent ORL. Son évolution spontanée est toujours favorable en quelques jours. Dans certains cas le diagnostic est incertain. La priorité est d’éliminer une arthrite septique de la hanche en complétant le bilan. La mise au repos simple en décharge ou la mise en traction quelques jours est habituellement suffisante pour obtenir la guérison. Les récidives sont rares et doivent mener à la réalisation de nouveaux examens afin de ne pas méconnaître une autre étiologie.

Maladie de Legg-­‐ Perthes -­‐ Calvé ou ostéochondrite primitive de hanche . Elle touche habituellement le garçon (80% des cas) âgé de 4 à 8 ans. Il s’agit d’une nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure survenant au cours de la croissance. La boiterie est d’allure mécanique, augmente à l’effort et en fin de journée. Elle n’est pas permanente et le diagnostic peut être retardé de quelques semaines à plusieurs mois. Les amplitudes articulaires en rotation interne et abduction sont limitées. La douleur à la mobilisation est inconstante. Sur le plan radiographique, on note une évolution en plusieurs phases :

La guérison est constante et spontanée mais des séquelles morphologiques plus ou moins graves peuvent subsister : inégalité de longueur des membres inférieurs, incongruence articulaire, défaut de mobilités… Des traitements orthopédiques ou chirurgicaux peuvent alors être proposés.

L’épiphysiolyse fémorale supérieure (EFS) C’est la principale cause de boiterie de hanche en période pubertaire. Il s’agit d’une maladie du cartilage de croissance responsable du glissement de l’épiphyse fémorale supérieure sur la métaphyse. Dans plus de la moitié des cas, les patients présentent une surcharge pondérale. L’’épiphysiolyse de hanche correspond à un glissement qui intéresse la calotte épiphysaire et le col

fémoral, l'un par rapport à l'autre. Le glissement de la partie épiphysaire de la tête fémorale se fait le

plus souvent en arrière et en bas par rapport au col fémoral. Il survient dans la majorité des cas au

moment de la poussée de croissance rapide de l'adolescence. Le glissement est dû aux contraintes

mécaniques qui s'exercent normalement sur l'extrémité supérieure du fémur (parfois mais non

toujours, exagérées par un traumatisme, souvent minime)

Ce glissement peut être aigu, brutal, secondaire à un traumatisme ou non, ou il peut être progressif et

chronique, au point de passer totalement inaperçu, reconnu seulement à l'occasion de la mise au point

d'une arthrose à l'âge adulte. L'atteinte peut être bilatérale, d'emblée ou secondairement, un côté

pouvant être totalement asymptomatique, diagnostiqué par sa seule recherche systématique. Elle est

plus fréquente à gauche, ceci semblant expliqué par le jeu de contraintes mécaniques accrues du côté

gauche chez le droitier.

Cette maladie n’est pas exceptionnelle et ne doit pas être méconnue : son traitement assuré

précocement est simple et sûr. Le délai moyen de prise en charge chirurgicale de cette affection après

les premières douleurs est actuellement de 3 mois. Ce retard diagnostique est parfois imputable à une

mauvaise évaluation clinique initiale et à l’exploration de douleurs du genou qui sont en réalité des

douleurs de hanches projetées, irradiant sur un genou sain. L’examen clinique doit être complet et

concerner toutes les articulations.

Le traitement est essentiellement chirurgical ;

En cas de glissement aigu, il faut réaliser une fixation sans réduction et solidariser les deux fragments

par une vis trans-cervico-céphalique.

En cas de glissement progressif, si celui-ci est majeur, supérieur à 70°, il faut recourir à une reposition

chirurgicale de l'épiphyse (technique de Dunn). Du côté sain, en cas d'épiphysiolyse unilatérale, la

tendance actuelle est de ne pas fixer préventivement l'épiphyse, car il y a 85% de chance que cette

hanche ne fasse jamais d’épiphysiolyse.

Les arrachements apophysaires Ce sont des lésions observées chez l’adolescent, provoquées par la mise en tension violente d’une structure musculaire lors d’une contraction. L’arrêt des activités sportives est immédiat. L’examen clinique retrouve un point douloureux exquis correspondant à l’insertion osseuse du tendon du muscle concerné. La contraction contrariée du muscle provoque une douleur et la force musculaire s’en trouve diminuée. La radiographie montre un arrachement apophysaire. Des incidences obliques peuvent permettre de mieux visualiser la lésion.

La fracture sous périostée (ou fracture « en cheveu »)

Elle est fréquente chez l’enfant à l’âge de la marche et jusqu’à 2 ans, responsable d’une boiterie avec une notion de traumatisme pas toujours évidente à l’anamnèse et qui passe souvent inaperçu. Une simple torsion du membre inférieur peut provoquer une fracture sous-­‐périostée du tibia, par exemple si le pied de l’enfant est pris dans les barreaux du lit.

Le périoste est un tissu très solide chez le jeune enfant et il ne se déchire pas facilement, la lésion osseuse existe mais le périoste est intact. La fracture de jambe est compatible avec l’appui et la marche qui se fait en boitant du fait de la douleur.

L’image radiologique initiale est celle d’une fracture en «cheveu», le trait est à peine visible sur l’une des deux incidences. L’enfant doit être immobilisé à titre antalgique. La fracture sera confirmée par l’existence d’une apposition périostée visible sur la radiographie de contrôle au 10ème jour. Les parents doivent être rassurés sur la bénignité de cette lésion.

7. Ostéomyélite /Arthrite/ Ostéo-arthrite

L’ostéomyélite est une infection osseuse due à un germe qui atteint l’os par voie hématogène. Elle

siège préférentiellement au niveau des métaphyses des os longs. L’arthrite est une infection de la

synoviale qui peut être responsable d’une destruction du cartilage articulaire. L’ostéo-arthrite est une

infection de l’épiphyse ou de la métaphyse propagée à l’articulation.

Tableau :Agents pathogènes généralement rencontrés dans les infections OA de l’enfant

L’arthrite infectieuse a deux origines principales :

• Atteinte primitive de la synoviale, puis diffusion de l’infection au cartilage épiphysaire et à la

métaphyse dans les formes graves.

• Atteinte secondaire à une ostéomyélite. Ce mécanisme est le plus fréquent. Le germe arrive dans

l’articulation soit directement lorsque la métaphyse est intra-articulaire (extrémité supérieure du

fémur, du radius et de l’humérus) soit après avoir traversé le cartilage de croissance uniquement chez

le nourrisson. En effet, ceci n’est possible qu’au cours des premiers mois de la vie car les réseaux

vasculaires épiphysaires et métaphysaires ne sont pas encore séparés.

Abcès sous-périosté

Fistulisation

Abcès médullaire

Réaction périostée

L’antibiothérapie est débutée en urgence dès la réalisation des prélèvements à visée bactériologique.

La pénétration des antibiotiques au niveau de l’os est le critère pharmacocinétique majeur. Certains

antibiotiques, tels que les fluoroquinolones, présentent cet avantage mais sont contrindiqués chez

l’enfant en raison de leurs effets secondaires sur les cartilages de croissance ou l’émail dentaire. Les

cyclines sont aussi contre-indiquées pour les mêmes effets secondaires.

D’autres antibiotiques tels que la rifampicine, l’acide fusidique et la fosfomycine doivent être utilisés

en association afin d’éviter la sélection de germes mutants résistants à ces antibiotiques. Tant que le

germe n’a pas été identifié, l’antibiothérapie initiale sera empirique à base d’oxacilline seule. Elle sera

aussi probabiliste en sachant que l’infection est pratiquement toujours monomicrobienne et que dans

3/4 des cas, le staphylocoque doré est le germe le plus retrouvé.

Fig : Ponction d’une arthrite de hanche sous AG

La durée de l’antibiothérapie variera d’un enfant à l’autre en fonction de différents critères. Le relais

oral sera possible dès que l’enfant est afébrile depuis au moins 48H, qu’il évolue bien cliniquement et

que la CRP et les globules blancs se sont normalisés.

La durée totale (IV + per os) sera de 6 semaines. Si les hémocultures sont positives au moment du

diagnostic, la durée de l’antibiothérapie IV sera de 15 jours. Classiquement, on n’associe pas

d’immobilisation plâtrée à l’antibiothérapie.

Le traitement chirurgical n’est pas systématique. Les prélèvements bactériologiques (ponction)

doivent être systématiques et être réalisés avant le début de l’antibiothérapie. Dans certains cas, une

chirurgie s’avère nécessaire : en cas de constitution au cours d’une ostéomyélite d’une collection

purulente intra-osseuse ou lors de la formation d’un séquestre. Pour l’ostéo-arthrite de hanche du

nourrisson, certains préconisent la ponction- drainage répétée, d’autres sont partisans de l’arthrotomie

de hanche. L’intervention se déroule toujours sous anesthésie - une voie centrale sera souvent posée

dans le même temps pour l’antibiothérapie de longue durée -

8. L’Infirmité Motrice Cérébrale (IMC)

Spasticité

La spasticité est un désordre moteur caractérisé par une exagération vitesse dépendante du tonus

musculaire, associée à des saccades tendineuses, résultant d’une hyperexcitabilité du réflexe

d’étirement = hyper-excitabilité du réflexe myotatique = composante tonique du réflexe d’étirement,

dont la fonction physiologique est de maintenir le segment de membre dans une posture donnée.

Une lésion de la voie pyramidale entraine un changement dans l’excitabilité des circuits spinaux par

perte du contrôle supra-spinal globalement inhibiteur. Cet état spastique apparait après une lésion du

SNC à l’origine d’une atteinte de la voie motrice, voie pyramidale (Upper motoneuron syndrome).

Exemple : anoxie néonatale (IMC), après trauma crânien ou spinal, AVC, SEP, maladie neuro-

dégénérative, ...

Une chirurgie peut être proposée quand la spasticité est devenue invalidante et résistante à la prise en

charge médicale (médication anti-spastique) ou dans le décours d’une revalidation.

Anomalies orthopédiques rencontrées chez l'enfant et l’adolescent infirmes moteurs cérébraux

Les déformations du pied de l'infirme moteur cérébral

Les attitudes vicieuses ou déformations sont la conséquence du déséquilibre musculaire induit par le

désordre neurologique (faiblesse de certains groupes musculaires, contractions excessives ou

anarchiques). L'effondrement postural en charge, le mauvais positionnement chez un enfant immobile

ajoutent leurs effets déformants. Chez l'enfant en croissance, le déséquilibre musculaire persistant

entraîne des déformations structurales nécessitant une prise en charge orthopédique.

Pied équin

Cette déformation est due à un déséquilibre musculaire entre un triceps hyperactif et des releveurs du

pied (jambier antérieur) normaux ou faibles. Elle gêne la stabilité lors de la station debout et impose

une démarche difficile. L'équin dynamique peut être traité par neurotomie sélective ou plus récemment

par de la toxine botulinique. Ces procédés affaibliront temporairement le muscle et contribueront à

réduire le déséquilibre musculaire. L'utilisation de la toxine botulinique est de plus en plus répandue

avec des effets bénéfiques pouvant durer près de 6 mois et une possibilité de répéter les injections. Ces

infiltrations constituent aussi des tests fonctionnels avant tout traitement chirurgical définitif. Une

déformation en équin fixé sera traitée chez l'enfant en croissance par des plâtres successifs suivis d'un

maintien orthétique nocturne et éventuellement diurne. Les plâtres et orthèses ont souvent un effet

bénéfique pour lutter contre l'hypoextensibilité musculo-tendineuse et envisager le traitement

chirurgical de la rétraction à un âge ultérieur.

Le traitement chirurgical comporte une fasciotomie des jumeaux si l'équin est corrigeable genou fléchi

ou un allongement du tendon d'Achille mesuré si l'équin ne se corrige pas genou fléchi.

Le maintien orthétique sera prolongé.

Déformation en talus

Cette déformation peut être iatrogène après allongement trop important du triceps, mais peut se voir

aussi quand on a négligé de traiter les déformations sus jacentes (genu flexum - flexum de hanche) qui

imposent des contraintes dans le sens de la flexion dorsale du pied (talus).

Déformation en varus

Dans cette déformation il y a déséquilibre entre les inverseurs (jambier antérieur, jambier postérieur et

triceps) et les éverseurs (péroniers latéraux). Elle entraîne une instabilité du pied en charge, un

steppage en phase oscillante de la marche et parfois des difficultés de chaussage. Les transferts

tendineux ont une place de choix pour la correction de ce déséquilibre : hémitransfert du jambier

antérieur ou hémitransfert du jambier postérieur. En cas de déformation fixée, des ostéotomies

correctrices ou même une double arthrodèse en fin de croissance doivent être associées à la chirurgie

de rééquilibration musculaire.

Déformations en valgus et équin valgus

Elles sont très fréquentes chez le diplégique infirme moteur cérébral, alors que les déformations en

varus sont plus fréquentes chez l'hémiplégique. Elles sont dues au déséquilibre entre un triceps

hyperactif avec un jambier postérieur faible et des muscles péroniers spastiques. Ces déformations

sont souvent associées à des anomalies de rotation des membres inférieurs. La chirurgie sera

ostéoarticulaire avec traditionnellement une intervention dite de Grice (arthrodèse de la région du

sinus du tarse fixant astragale et calcanéum dans une position de correction de la déformation en

valgus) ou des ostéotomies calcanéennes d'allongement non enraidissantes. En fin de croissance, les

déformations majeures et raides seront souvent traitées par double arthrodèse.

Le genou

Genu flexum et attitude en triple flexion

Le flexum du genou peut être dû à une hypertonie - rétraction des ischiojambiers, une hypertonie -

rétraction des fléchisseurs de hanches compensée par un genu flexum, une faiblesse du muscle triceps

imposant un genu flexum compensateur. La correction de la rétraction des ischiojambiers chez un

enfant à potentiel de déambulation est faite par un allongement fractionné des ischiojambiers internes

dans leur partie distale près du genou.

Déformation en hyperextension du genou et démarche genou raide en extension La spasticité du

droit antérieur diminue ou empêche la flexion du genou pendant la phase oscillante de la marche et se

traduit par une démarche jambe raide avec une difficulté au passage du pas. Son traitement est le

transfert distal du droit antérieur sur les ischiojambiers ou la ténotomie du droit antérieur.

La hanche

Raideur en extension

Elle est observée chez un enfant tétraparésique et empêche la station assise en raison de la perte de

flexion de la hanche. Une cyphose est créée dans la région lombaire ou thoracolombaire. A la longue,

une luxation antérieure des têtes fémorales peut survenir. Le traitement orthopédique consiste

initialement en des mobilisations des muscles rétractés (ischiojambiers, grand fessier), associées à un

positionnement correct des membres inférieurs pour éviter l'attitude préférentielle (attitude en

batracien, par exemple) et ce dès la période néonatale. Dans les cas plus sévères, un traitement

chirurgical de libération des parties molles concernées (ischiojambiers près de l'ischion, grand fessier)

peut être indiqué pour autoriser une station assise correcte et éviter une détérioration rachidienne et des

hanches. Flexum de hanche Les déformation en flexion sont dues à une rétraction - contraction des

muscles fléchisseurs de hanche (psoas iliaque, iliaque +++, muscle tenseur, droit antérieur). Le

traitement chirurgical sera proposé si le flexum excède une vingtaine de degrés. La technique

actuellement préconisée est l'allongement du tendon du psoas au sein de sa masse charnue au niveau

du bassin. Tout en libérant l'attitude vicieuse, elle préserve au maximum la force fléchissante.

Attitude vicieuse en adduction

Elle est due à des contractions sur les adducteurs de hanche courts (moyen adducteur - petit adducteur)

et/ou longs (droit interne). Chez l'enfant en cours d'acquisition de la déambulation, l'attitude en

adduction entraîne une marche en ciseaux. Chez tous les enfants, cette attitude vicieuse prédispose à la

dysplasie de hanche et si non traitée à la subluxation, puis luxation de hanche. Le traitement

chirurgical est indiqué en cas d'accentuation de la rétraction, de la gêne entraînée lors de la

déambulation et en cas de dégradation du centrage articulaire des hanches avec majoration de la

dysplasie osseuse. La libération isolée des parties molles comporte habituellement la section des

moyens adducteurs et droit interne près du pubis. En cas de dysplasie importante de hanche ou en cas

de subluxation ou luxation de hanche, le traitement chirurgical associe à la libération des adducteurs

une correction de la dysplasie osseuse fémorale et pelvienne.

Attitude vicieuse en rotation interne

La démarche en rotation interne résulte d'une persistance anormale d'uneantétorsion excessive des

extrémités supérieures du fémur. Elle peut être associée à une hyperactivité des muscles rotateurs

internes de hanche (ischiojambiers internes, moyen fessier, muscle tenseur). Cette antéversion

excessive est souvent associée chez le diplégique spastique à d'autres anomalies du membre inférieur :

flexum de hanches et de genoux, rotation externe importante du squelette jambier, ... Cette antéversion

fémorale excessive sera corrigée quand elle est associée à une subluxation ou dysplasie de hanche.

L'intervention comportera une ostéotomie de dérotation fémorale associée à une ostéotomie pelvienne.

9. Traumatologie pédiatrique

La traumatologie infantile représente la première cause de décès chez l’enfant. C’est également la

première cause de séquelle et d’indemnisation du dommage corporel chez l’enfant. C’est aussi le

premier motif d’hospitalisation de l’enfant.

L’essentiel en 11 points : D’après le Polycopié National rédigé par J Cottalorda (Saint-Etienne), B De Billy (Besançon), P Chrestian (Marseille)

1 - Les fractures de l’enfant sont très fréquentes. L’os du petit enfant est constitué d’une maquette cartilagineuse qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance. Le périoste joue un rôle essentiel chez l’enfant. Il a une résistance mécanique importante et il participe à la consolidation des fractures (cal périosté). Il permet aussi le remodelage fracturaire.

Fig 1 et 2 Rôle du périoste dans la consolidation et remodelage osseux après une fracture du fémur

chez un jeune enfant

2 - Il existe des fractures propres à l’enfant : fracture en motte de beurre, fracture en bois vert, fracture sous périostée, fracture plastique et fractures touchant le cartilage de croissance. La classification de Salter et Harris permet de classer ces fractures et de donner dès l’accident un pronostic sur la croissance résiduelle.

Fig : fracture en bois vert de l’avant bras chez un jeune enfant et méthode de réduction

Fig : Classification de Salter et Harris 3 - Le cartilage de croissance peut être lésé par une fracture avec apparition d’un pont d’épiphysiodèse avec arrêt de croissance et désaxation. Si le pont est central, il va entraîner un arrêt de croissance du cartilage de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il va entraîner une déviation du cartilage de l’os atteint. Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune (il lui reste donc un fort potentiel de croissance) et que la fracture survient sur un des cartilage les plus actifs de l’organisme (prés du genou et loin du coude).

4 - Les fractures diaphysaires entraînent une poussée de croissance post-fracturaire qui peut être à l’origine d’inégalités de longueurs. 5 - Le but du traitement est d'assurer la meilleure réduction et la meilleure contention avec le minimum d'agression chirurgicale. Chaque fois que cela est possible, il faudra préférer un traitement orthopédique à un traitement chirurgical. Compte tenu des particularités de l'enfant, il faudra savoir parfois tolérer de petits défauts plutôt que de proposer une technique plus "invasive".

6 - Il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance. Les ostéosynthèses par plaques ou par clous sont interdites avant la fin de la croissance. Le traitement orthopédique par plâtres permet parfois d’éviter un abord chirurgical mais il nécessite une surveillance particulière. A court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutané, la sensibilité et les points d’appui du plâtre (recherche de douleur et prévention d’escarres). A plus long terme, tout traitement orthopédique nécessite un suivi médical en consultation pour s’assurer qu’il n’existe pas de déplacement secondaire (radiographie systématique de contrôle à J + 8).

7 - La fracture supracondylienne du coude est la plus fréquente des fractures du coude. Il faut

rechercher des troubles vasculo-nerveux. Le traitement est fonction du déplacement. Il s’agit d’une

fracture grave pourvoyeuse de nombreuses complications (syndrome de Volkmann, complications

neuro-vasculaires, défauts de réduction).

Fig : Fracture supracondylienne du coude stade 1 traité par la méthode de Blount

Fig : Fracture supracondylienne du coude stade 4 traité par réduction associé à un embrochage 8 - La lésion de Monteggia associe une fracture de l’ulna et une luxation de la tête radiale. Se souvenir de la règle d’or : “ toute fracture isolée de l’ulna doit faire rechercher une luxation associée de la tête radiale ”. L’axe de l’ulna, quelle que soit l’incidence, doit couper le centre du condyle latéral de l’humérus. En cas de luxation de la tête radiale cette ligne est rompue. Le traitement consiste à réduire la luxation de la tête radiale et la fracture du l’ulna en maintenant sa longueur. Le diagnostic tardif de lésion négligée impose un traitement chirurgical lourd.

9 - Les fractures diaphysaires du fémur sont très fréquentes et de bon pronostic. Elles se voient à tout âge, mais surtout chez l’enfant jeune. Le traitement sera très différent selon l’âge de l’enfant. Lorsque l’enfant est jeune, le plâtre pelvi-pédieux est le traitement de référence après une traction plus ou moins longue qui permet “d’engluer ” le foyer de fracture. Lorsque l’enfant est plus grand, au delà de 6-8 ans, la technique d’embrochage centro-médullaire élastique stable est la méthode de choix. Lorsque l’enfant est plus grand, on peut discuter la mise en place d’une fixation externe (surtout si la fracture est ouverte) ou d'un clou centromédullaire si les cartilages de croissance sont fermés. Les complications des fractures du fémur sont le raccourcissement et les cals vicieux.

10 - Il n'y a pas de complications thromboemboliques chez l'enfant non pubère: Il est donc inutile jusqu’à la puberté de prescrire des anticoagulants. 11 - On constate peu de raideurs d'immobilisation. L’enfant récupère régulièrement une mobilité complète de ses articulations même après une immobilisation plâtrée prolongée en position non physiologique. Il n’y a donc pas d’indication de kinésithérapie en traumatologie infantile sauf cas exceptionnel.