Cirrhoses

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Définition Causes

Manifestations Diagnostic

Complications Traitement

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CIRRHOSE

Cirrhose : qu’est-e que c’est ?

Lésion hépatocyte +

fibrose +

nodules de régénération

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Cirrhose : qu’est-e que c’est ?

Nodules < 3 mm = cirrhose micro-nodulaire 1) Nodules > 3 mm = cirrhose macro-nodulaire 2)

La taille du foie est variable : normale, diminuée (atrophique) ou augmentée (hépatomégalie)

Conséquences

Insuffisance hépato-cellulaire

Hypertension portale et varices oesophagiennes Etat pré-cancéreux

1) souvent d’origine alcoolique 2) souvent d’origine virale (virus B par exemple)

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Quelles causes ?(parfois intriquées *)

▪ Alcool (+++) ▪ Virus B et C (+++) ▪ NASH 1) ▪ Génétiques - Hémochromatose - Déficit en Alpha-1 anti-trypsine - Maladie de Wilson ▪ Immunes - Hépatite auto-immune - Cholangite biliaire primitive 2) ▪

Autres ▪ Cryptogénétiques (en fait souvent une NASH) * Par exemple : virus C + syndrome métabolique + alcool 1) Non alcoholic steatohepatitis (stéatohépatite non alcoolique) 2) Appelée autrefois cirrhose biliaire primitive (CBP)

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Quelles causes ?(résumé)

Pratiquement toutes les maladies chroniques du foie peuvent aboutir à une cirrhose si leur évolution est prolongée (en général au moins 10 à 20 ans)

Les causes les plus fréquentes sont l’alcool, les hépatites virales B et C, l’hémochromatose

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Tableau 1 Cirrhose : quelles manifestations ?Compensée Asymptomatique

Décompensée Ascite

Autres complications Hémorragie digestive

Encéphalopathie hépatique Carcinome hépato-cellulaire

Ictère

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Tableau 2 Cirrhose : quels signes ?Examen clinique normal

Bord inférieur du foie dur et tranchant, splénomégalie, circulation veineuse collatérale, ascite…

Signes cliniques d’insuffisance hépato-cellulaire (plus ou moins spécifiques) - Angiomes stellaires (> 5) - Erythème palmaire - Ongles blancs - Hypogonadisme

- Subictère

Encéphalopathie hépatique - Confusion

- Asterixis (tremblement des mains en ailes d’oiseau) - Hypertonie

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Tableau 3 Cirrhose : quelles anomalies biologiques ?Bilan hépatique normal

Bilan hépatique perturbé A) Synthèses hépatiques

- Baisse du taux de prothrombine ,TP (et du facteur V) - Baisse de l’albuminémie

B) Syndrome inflammatoire - Augmentation des gammaglobulines et des immunoglobulines- Bloc bêta-gamma 1) (en rapport avec une augmentation des IgA)

C) Cytolyse - Augmentation des transaminases (aminotransferases, ALAT ou SGPT, ASAT ou SGOT) (signe d’activité de la maladie causale)- Rapport ASAT / ALAT élevé : en faveur d’une fibrose avancée ou d’un alcoolisme

D) Cholestase (défaut de sécrétion de la bile)Augmentation de :- GGT (gammaglutamyl transferase); assez sensible, non spécifique- Phosphatases alcalines (augmentation également possible en cas de problème osseux)- Bilirubine conjuguée (cause d’ictère)

1) Très en faveur d’une cirrhose alcoolique

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Tableau 4 Cirrhose : qu’apporte l’échographie ?Examen normal

Dysmorphie Atrophie d’une partie du foie et hypertrophie d’une autre partie Aspect crénelé (ou bosselé) du contour hépatique

Signes d’hypertension portale Augmentation du calibre de la veine porte Sens du flux au doppler (flux hépatofuge) Collatérales porto-systémiques Splénomégalie Ascite (même très faible)

Dépistage du carcinome hépato-cellulaire (CHC)Souvent sous l’aspect d’un nodule hypo-échogène

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Tableau 5 Evaluation non invasive de la fibrose

Elastométrie (Fibroscan*) 1 Bon test de détection de la cirrhoseFacteurs limitants : obésité morbide, ascite, transaminases > 5 N

Tests sanguins Les plus utilisés ou validés (différentes circonstances, dont l’hépatite C) : - APRI (ASAT(/ULN)/plaquettes (109/l)x100 - Fibrotest*1 (Alpha-2-macroglobuline, GGT, apolipoptotéine A1, haptoglobine, bilirubine, âge, sexe) - Fibromètre* 1 (plaquettes, TP, ASAT, alpha-2-macroglobuline, hyaluronate,urée, âge) - NAFLD Fibrosis Score (âge, IMC 2, diabète, ASAT/ALAT ratio, plaquettes, albuminémie)

1) Validés par l’HAS dans l’hépatite C 2) Indice de Masse Corporelle

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Et la ponction biopsie hépatique ?(PBH)

La PBH reste parfois nécessaire quand,

malgré l’usage des méthodes non invasives :

- la cause des anomalies biologiques hépatiques reste inexpliquée, plusieurs étiologies sont intriquées

- le stade de fibrose reste incertain

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Ponction biopsie hépatique (Précautions)

a) Une PBH percutanée est possible si la coagulation le permet : TP > 50%, plaquettes > 50000 / mm3 (sinon, envisager la voie jugulaire)

b) après réalisation d’une échographie hépatique

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Tableau 6 Evaluation de la sévérité d’une cirrhose (a) Score de Child-Pugh

Score A = 5 à 6, B = 7 à 9, C > 10 points

Points 1 2 3

Bilirubine(mcmol/l)

< 35 35-60 > 60

Albumine (g/l)

> 35 28-35 < 28

Ascite non modérée permanente

TP (%)

> 50% 40-50 < 40

Encéphalopathie non modérée invalidante

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Tableau 7 Evaluation de la sévérité d’une cirrhose (b) (Score MELD 1 , utilisé en particulier pour l’attribution des greffons hépatiques)

Ce score se calcule à partir des éléments suivants :

- Créatinine - INR - Bilirubine www.medicalcul.free.fr/meld.html

On peut aussi associer maintenant la natrémie

1) Model for End stage Liver Disease

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PRONOSTIC

Evolution très variable selon les cas - régression possible d’une cirrhose au début si suppression de la cause (virus C ou B…) - poursuite ou non d’une intoxication alcoolique (survie à 3 ans, cirrhose alcoolique sevrée = 65%, non sevrée = 0%)

Cirrhose compensée Espérance de survie moyenne : 10 à 13 ans

Ascite : tournant évolutif péjoratif Mortalité à 1 an : - cirrhose au début : 1% - cirrhose décompensée : > 50%

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RISQUES EVOLUTIFS 1)

Cirrhose compensée : risques à 10 ans

Ascite : 47% Encéphalopathie hépatique : 28%

Hémorragie digestive : 25%

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RISQUES EVOLUTIFS 2)

Ascite

Décès à 1 an : 15% Décès à 5 ans : 44%

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RISQUES EVOLUTIFS 3)

Varices oesophagiennes

Apparition chez plus d’1/3 des patients en 3 ans

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RISQUES EVOLUTIFS 4)

Carcinome hépatocellulaire

Incidence annuelle : 5%

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RISQUES EVOLUTIFS 5)

Dénutrition

20 à 60% des cas 1

1) Recommandation actuelle : 1 à 1,5 g/kg (poids sec) d’apport protéique (pas d’intérêt de la restriction protéique dans la prise ne charge de

l’encéphalopathie hépatique)

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ASCITE 1)

Ponction d’ascite à faire devant a) 1ère poussée b) Suspicion d’infection du liquide d’ascite (ILA) : - fièvre, douleurs abdominales, encéphalopathie - leucocytose, insuffisance rénale, acidose métabolique

Diagnostic d’ILA devant 250 polynucléaires neutrophiles / mm3

(et péritonite secondaire écartée)

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ASCITE 2)

Ponction : geste assez peu dangereux

Même si INR aussi haut que 8,7 et plaquettes aussi basse que 19000/mm3

Paracentèse sanglante Traumatique ?

Carcinome hépato-cellulaire ?

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ASCITE 3)

Evacuation de 5 litres d’ascite Réduction de la pression intra-abdominale

Evacuation > 5 litres Perfuser 6 à 8 g d’albumine par litre évacué 1

Régime peu salé + diurétiques

1) Si infection du liquide d’ascite, la perfusion d’albumine est également recommandée, en plus des antibiotiques

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CARCINOME HEPATOCELLULAIRE (CHC)

a) Facteurs favorisants (indépendants) - Obésité - Diabète - NASH 1 - Cirrhose (+++) b) Cirrhose : => dépistage échographique semestriel

1) Non Alcoholic SteatoHepatitis

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CIRRHOSE : QUELLE SURVEILLANCE ?

a) Biologie - Bilan hépatique : annuel - Alpha foeto-protéine : semestriel (intérêt controversé, examen peu sensible)

b) Echographie abdominale - Semestrielle (dépistage du carcinome hépatocellulaire, CHC)

c) Gastroscopie (recherche de varices oesophagiennes, VO) - VO de grade 1 : refaire dans 1 à 2 ans - Pas de VO : refaire dans 2 à 3 ans (il a été récemment montré qu’une endoscopie n’était pas nécessaire, si plaquettes > 150000 et Fibroscan < 20 kPa, examens à faire tous les ans)

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VARICES OESOPHAGIENNES : QUE FAIRE? (VO)

a) VO de grade 1 (s’effaçant sous insufflation, pas de signes rouges) => contrôle dans 1 ou 2 ans

b) VO > grade 2 Prophylaxie primaire de la rupture de VO par : - Ligature de VO par voie endoscopique - Bêta-bloqueur non sélectif (propranolol) si : . Pas d’ascite réfractaire . Pas d’hypotension artérielle

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REVERSION DE LA CIRRHOSE

Possible, selon les cas, dans les circonstances suivantes

Arrêt de l’alcool Eradication du virus causal

Chirurgie bariatrique

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QUEL MODE DE VIE ?

a) Pas d’alcool Le café (à partir de 3 tasses) semble avoir des effets bénéfiques moins de fibrose, moins de cancers du foie

b) Pas de tabac

c) Lutte contre le syndrome métabolique (insulino-résistance) - Activité physique - Régime

d) Vaccins

contre hépatites A et B, grippe, pneumocoque

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QUELS MEDICAMENTS ?1)

a) Anti-hypertenseurs - Leur besoin diminue en cas de cirrhose - Leur poursuite peut avoir un effet délétère

b) Bêta bloqueurs non sélectifs - Prophylaxie primaire de la rupture de varices oesophagiennes (VO) si : varices oesophagiennes de grade 2 et/ou présentant des signes rouges - Prophylaxie secondaire (après une 1ère hémorragie) - A utiliser avec prudence en cas d’ascite - A arrêter si : => Pression artérielle systolique < 90 mm Hg => Natrémie < 120 mmol/l => Insuffisance rénale aiguë

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QUELS MEDICAMENTS ? 2)

c) Antibiotiques 1) Décontamination intestinale sélective (ciprofloxacine 1, trimethoprime-sulfamethoxazole) réduit l’infection, en particulier du liquide d’ascite (ILA) Indiquée devant : - antécédent d’ILA - taux de protides dans le liquide d’ascite < 15 g/l

1) La norfloxacine n’est plus commercialisée

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QUELS MEDICAMENTS ? 3)

c) Antibiotiques (suite)

2) Hémorragie digestive Ceftriaxone (1 g/j x 7 jours) réduit l’infection en particulier du liquide d’ascite (ILA)

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MEDICAMENTS : ATTENTION !

Médicaments à risque - Anti-hypertenseurs (cf ci-dessus) - AINS 1

- AVK 2 - Anti-dépresseurs tricycliques, barbituriques … - Opiacés - Vaptans

Prudence - Paracétamol : ne pas dépasser 4 g/j voire 2 g/j - Benzodiazepine : préférer la 1/2 vie courte dans le sevrage en alcool - Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : vérifier l’indication (favorise infection ascite)

1) Anti-inflammatoires non stéroïdiens2) Anti-vitamine K

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CHIRURGIE ABDOMINALE Prudence

Bien peser la balance bénéfice / risque

Un score MELD 1 > 14 (sur une échelle de 6 à 40) prédictif d’une mortalité élevée en cas de chirurgie abdominale

1) Model for End-Stage Liver Disease

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REFERENCES1. Reiberger T, Mandorfer M. Beta adrenergic blockade and decompensated cirrhosis. J Hepatol

2017;66:849-859. 2. Ge PS, Runyon BA. Treatment of patients with cirrhosis N Engl J Med 2016;375:767-777. 3. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines : Non-invasive tests for evaluation of liver disease

severity and prognosis. J Hepatol 2015;63:237-264. 4. Tsochatzis EA, Bosh J, Burroughs AK. New therapeutic paradigm for patients with cirrhosis.

Hepatology 2012;56:1983-1992.

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