NOTESNOTES“Natural Orifice Transluminal

Endoscopic Surgery”

Laparotomía

Laparoscopia

NOTES (animales) y (humanos)

(1842)

(finales de los 80, s.XX)

2004

2007

Ferrier y Gaillard Thomas (ginecólogo 1832-1903): “la laparotomía exploradora es tanto o más peligrosa cuanto más lejos se lleva el

traumatismo quirúrgico”.

Abulcasis

Operación Anubis

Del griego (Littré o Ashurts).

Walne.

América, Inglaterra, Alemania y Francia.

Cicatriz de laparotomía Incisión de laparotomía

“La tercera revolución en la cirugía”.

1º cirugía laparoscópica de la vesícula (1985): Eric Muhe; Alemania.

Francia: Mouret, Dubois y Perissat. EE.UU.: Mc Kernan, Reddick y Olsen (1989).

Cicatriz de colecistectomia por

laparoscópica(2 dias después de

Cía).

Cicatriz de apéndice complicada por laparoscópica.

Abril 2007 (Hospital Louis Pasteur de Estrasburgo y Universidad de Columbia,EE.UU.): colecistectomías transvaginales. “Operación Anubis”

Junio 2007: La 1º extracción de vesícula a través de la boca Hospital estadounidense de Portland.

Los Hospitales Son Llàtzer de Palma de Mallorca y Clínic de Barcelona, 1º en extraer la vesícula biliar vía vaginal y vía oral.

Andalucía: Hospital de San Juan de Dios (Bormujos), Dr. Alba Mesa y el equipo del servicio de cirugía general y digestiva.

2008: Barcelona Primer Encuentro de Notes.

Euronotes (EAES y ESGE): registros de casos en humanos en Europa.

ACRÓNIMOS► NOTES = Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery.► CETON = Cirugía Endoscópica Transluminal por Orificios Naturales.► NOS = Natural Orifice Surgery. Paso intermedio entre laparoscopia y NOTES.► MANOS = Minilaparoscopy-Assisted Natural Orifice Surgery.► SILS = Incision Laparoscopic Surgery. Recientemente denominado como Less Surgery.

VÍAS DE ABORDAJE

Transgástrica.

Transvaginal.

Transcólica.

Transumbilical.

Transvesical.

PREPARACIÓN A LA CIRUGÍA Vía transgástrica: → limpieza de la cavidad gástrica. → aspiración contenido gástrico residual +

lavado con agua y AB.

Vía transcólica: → lavado pre o intraoperatorio + extracción

de heces residuales. → postoperatorio: suspensión de cefazolina

en colon distal y recto. → povidona yodada en colon distal, recto y

ano.

Vía transvaginal: → lavado cavidad vaginal con povidona

yodada + solución de antibióticos.

VÍA TRANSGÁSTRICA

• Endoscopio estándar desde boca a estómago.• Pequeña gastrostomía en cara anterior del antro-

cuerpo.• Guía a través de gastrostomía y dilatación endoscópica con balón.• Gastroscopio avanza por cavidad peritoneal.• Tras finalizar el procedimiento quirúrgico→ retirada del endoscopio y cierre de la incisión gástrica.

VÍA TRANSUMBILICAL

VÍA TRANSUMBILICAL

VÍA TRANSUMBILICAL

VENTAJAS • No deja cicatriz. • Tiempos de recuperación

del paciente se reducen a la mitad.

• Riesgo hemorrágico mínimo.

• Dolor mínimo. • En ambos sexos. • No riesgos

potencialmente letales. • Visión frontal. • Neumoperitoneo estable.

VÍA TRANSVAGINAL Colecistectomía transvaginal combinada con

minilaparoscopia: neumoperitoneo en el fondo umbilical y colocación de un

trócar de 5mm.

VÍA TRANSVAGINAL Colocación de un 2º trócar en hipocondrio derecho de 3

mm.

Colpotomía en cara posterior de la vagina y colocación de trócar vaginal de 12mm : permite el paso de un endoscopio rígido.

Extracción de la pieza mediante una bolsa de plástico introducida a través del endoscopio.

VÍA TRANSVAGINAL

VENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSVAGINAL VS ACCESO TRANSGÁSTRICO Y

TRANSCÓLICO► Permite emplear endoscopio rígido.

► Proporciona visión frontal.

► No riesgos de fístulas o sepsis.

► Ofrece un neumoperitoneo estable.

► Endoscopio rígido transvaginal es compatible con el uso de instrumentos laparoscópicos fuertes.

► El cierre del orificio se realiza de forma directa y segura, con sutura vaginal.

PROCEDIMIENTOS FACTIBLESCIRUGÍA DIGESTIVA

Cirugía de apéndice y vesícula biliar.

Drenaje de vesícula a estómago.

Anastomosis de intestino a estómago.

Resección hepática.

Cirugía gástrica.

Resecciones de intestino delgado y colon.

Corrección de la enfermedad por reflujo (hernia hiatal).

OTRAS APLICACIONES EN CAVIDAD ABDOMINAL

Anexohisterectomía.

Tratamiento del varicocele.

Ooforectomía.

Ligadura de trompas de Falopio.

Exéresis de adenopatías.

Biopsias

Abordaje del retroperitoneo para el riñón y el uréter.

Esplenectomías.

PROCEDIMIENTOS FACTIBLES

Procedimiento NOTES más realizado.

En litiasis biliar simple, hidrops vesicular, colecistitis, colédocolitiasis, colangitis aguda y fístula biliar.

Vía transvaginal, transumbilical, transgástrica y transcólica.

2007: 1ª en España (Palma de Mallorca).

COLECISTECTOMÍAS

Vía transvaginal: Indicada en hidronefrosis y

cáncer renal. Sólo dos incisiones de 1cm.

03/2008: 1ª en España

Vía transumbilical: Indicación: complejidad

media-baja para CIA laparoscópica y en varones.

02/2009: 1ª en España.

NEFRECTOMÍAS

Nefrectomía transumbilical realizada en febrero de 2009 en el Hospital Clínico de Barcelona: primera en España

NEFRECTOMÍA TRANSUMBILICAL

Aplicación a nivel del cardias, hernia de hiato o ángulo de His por vía endoscópica.

No orificio abdominal.

Tasa de éxito: 85%

Indicación: pirosis crónica, normopeso, hernia < 2cm.

Enero/2008 : 1ª en España en Barcelona.

CORRECCIÓN DEL RGE

ESPLENECTOMÍASTransvaginal: 1ª en el mundo: 02/08. Se han

realizado 2. 3 trócares subcostales (3-5

mm) Candidatas: multíparas de

edad no fértil con tumoración de 4-6 cm.

Transumbilical: Febrero 2009. 2 varones.

Riesgos: Hemorragias y perforación de

órganos.

Esplenectomía transvaginal. Marzo 2009, Hospital San Pau (Barcelona)

Julio/2008: 1ª en Europa y 5ª en el mundo.

Hospital Clínico de Barcelona.

Vía transvaginal.

Criterio: mujer, no en situación de obesidad mórbida.

REDUCCIÓN DE ESTÓMAGO

OTRAS APLICACIONES

APENDICECTOMÍAS

INSTRUMENTACIÓN

REQUERIMIENTOS Actualidad: combinación endoscopia flexible y CIA

laparoscópica → Insuficiente.

Necesidad: tecnologías específicas para NOTES.

Características de un endoscopio para NOTES: • Alta resolución. • Canales de gran calibre: efectores. • Triangulación. • Fijación.

Características que deben cumplir los instrumentos:

• Grandes. • Robustos. • Giro. • Aproximación tisular segura.

DESARROLLO TECNOLÓGICO Gran interés.

Investigación exhaustiva:

• Cirujanos: ‐ procedimientos a realizar. ‐ obstáculos. ‐ herramientas quirúrgicas necesarias. • Industria de dispositivos médicos. • Ingenieros: ‐ crear conceptos. ‐ desarrollo prototipos. ‐ perfeccionar instrumentos creados.

Objetivo: seguridad, eficacia y rentabilidad económica.

PROTOTIPOSENDOSCÓPICOS

APROXIMACIÓN TISULAR

PROTOTIPOS ROBÓTICOS

VENTAJAS E INCONVENIENTES

VENTAJAS

Ausencia de incisión.

Tipo de anestesia.

Reducción de dolor postoperatorio.

Complicaciones de las heridas.

Cirugía ambulatoria.

Rápida recuperación postoperatoria.

Resultado estético.

Disminución de la formación de adherencias.

Instrumentos estériles.

Menor inmunosupresión.

Alternativa a otras cirugía.

LIMITACIONES Falta de instrumentos apropiados.

Perforación visceral intencionada.

Visión del campo quirúrgico.

Formación específica.

Sangrado y hemostasia.

Cierre inseguro de estómago y colon.

Datos morbimortalidad.

CASO CLÍNICO de NOTES

ABORDAJE TRANSVAGINAL LAPAROSCÓPICO COMBINADO PARA

RESECCIÓN DE ADENOCARCINOMA DE RECTO

CIRUGÍA de COLON: NOS a caballo entre laparoscopia y NOTES pura

Resección de recto (oncológicos).

Preservación del plexo hipogástrico, con escisión total del mesorrecto.

Anastomosis intracorpórea, introduciendo el instrumental vía transvaginal.

Extracción de la pieza por la vagina.

INNOVACIÓN: trócar vaginal de 12 cm

NaturalOrificeSurgery

¿POR QUÉ LA VÍA VAGINAL?

Acceso fácil y seguro (6-7 cm de introito a pared posterior de la vagina).

Apertura y sutura bien estandarizadas.

Pared elástica que permite gran distensión temporal.

Riesgos de infección y complicaciones locales a corto-largo plazo muy bajos.

Colpotomía posterior prácticamente indolora.

CERDAS vs OVEJAS

PERSONAL QUE INTERVIENE:3 cirujanos, un anestesista, una instrumentista y una enfermera circulante.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

TRANSVAGINAL APLICADA A COLON Y RECTO

1. Paciente menopáusica o sometida a histerectomía.

2. Multiparidad (al menos 1 parto vaginal).

3. Diámetro tumoral < 10 cm.

4. Pelvis ginoide (realizar pelvimetría por TAC previa).

5. Ausencia de distocia tumoral / pelvis menor.

6. Ausencia de ETS activa (cultivo)

FASES de la TÉCNICA QUIRÚRGICAa) Preparación y colocación del paciente.

b) Posición de trócares.c) Exploración de cavidad abdominal y

localización de la lesión.d) Exposición del campo quirúrgico.e) Identificación del uréter y disección de

pedículos vasculares.f) Sección vía transvaginal del pedículo

vascular.g) Liberación del colon y recto.h) Sección del colon y del recto vía

transvaginal.h) Extracción de la pieza vía transvaginal.i) Preparación del colon proximal vía

transvaginal para la anastomosis.j) Cierre vaginal.k) Anastomosis intracorpórea colorrectal.l) Revisión y extracción de trócares.

Preparación y colocación del paciente:

Profilaxis tromboembólica y ATB.

Inducción anestésica.

Decúbito supino con MMII en abducción.

Sondaje vesical.

Vendaje compresivo de MMII.

Manta térmica.

Vía periférica en brazo izquierdo de la paciente.

Cirujanos: 1 entre las piernas y 2 en el lado derecho de la paciente.

Posición de los trócaresFinalidad: disminuir el número y el tamaño de los trócares transabdominales.

Semicírculo, el ángulo de los dos instrumentos aprox. 60º.

1. Trocar de 10 mm para la óptica a unos 2 cm por encima del ombligo.

2. Trocar de 5 mm en línea medioclavicular a la altura del ombligo.

3. Trocar de 5 mm en hipogastrio línea pararrectal derecha a la altura de la espina iliaca anterosuperior.

4. Trocar transvaginal de 12 mm.

Posición incorrectade los trócares

Alargamiento del tiempo operatorio

Aumento de las lesiones en asas intestinales

Mala visualización del eje vascular

Exploración de cavidad abdominal y localización de la lesión

Exposición del campo quirúrgico

Anclaje firme.

Angulaciones de la mesa operatoria.

Separador: fuerza de la gravedad.

Trendelemburg y decúbito lateral derecho.

Identificación del uréter y disección de pedículos vasculares

Sección de pedículos vasculares: abordaje vascular o medial.

No confundir el uréter con los vasos gonadales.

Plano fijo para no confundir la arteria mesentérica inferior con la arteria iliaca.

Sección vía transvaginal del pedículo vascular

Liberación del colon/recto con sección de mesocolon/mesorrecto

Liberación del colon del peritoneo parietal.

Disección del mesorrecto y preservación del plexo hipogástrico.

Mesocolon traccionado o elevado, a través del puerto transvaginal.

Sección del colon y del recto Endocortadora-grapadora a través

del trocar transvaginal.

Seccionar primero el colon proximal.

Extracción de la pieza vía transvaginal

1. Bolsa lubricada.

2. Apertura vaginal.

3. Retirada del trocar.

4. Dilatación vaginal.

5. Protector de de herida quirúrgica.

6. Movimientos basculantes y maniobras de dilatación digital de la vagina.

Preparación del colon proximal vía transvaginal para la anastomosis

Cierre vaginal

Anastomosis colorrectal intracorpórea

Igual que en la técnica convencional abierta o laparoscópica.

Comprobación de la integridad de la anastomosis (prueba neumática).

Revisión y extracción de trócares

Revisión de cavidad, lavado y comprobación de la hemostasia.

Drenaje en pelvis si fuera oportuno recuento del material. Cierre de las puertas de entrada

abdominales.

ALGUNAS NOTICIAS SOBRE EL CASO

Logran la primera escisión de un tumor rectal por vía vaginalEl Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, en Bormujos (Sevilla), ha sido el primero en realizar la extracción de un tumor rectal por vía transvaginal. La intervención se encuadra dentro de los abordajes Notes, que aprovechan los orificios naturales del cuerpo. DIARIO MÉDICO 23/10/2008

El Hospital de Bormujos realiza una extracción de un tumor rectal por vía vaginalLa paciente sometida a la extracción de su tumor rectal por vía vaginal puede obtener el alta en 48 horas EUROPA PRESS SEVILLA, 21 Oct.

El hospital de Bormujos innova operando a través de la vaginaLos hospitales más pequeños también pueden tener sus hitos. Es el caso del hospital San Juan de Dios de Bormujos, “el primero del mundo” en efectuar una intervención quirúrgica a través de la vagina, en concreto para extraer un tumor del recto.

EL CORREO 22/10/2008

Extraen un tumor rectal por vía vaginal en el hospital San Juan de Dios de Bormujos

El servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital San Juan de Dios del Aljarafe indican que la intervención ha sido un éxito tras diez horas en el quirófano

ABC. SEVILLA 21-10-2008

“Nada más difícil de emprender ni más peligroso de conducir, que tomar la iniciativa en la introducción de un nuevo orden de las cosas, porque la innovación tropieza con la hostilidad de todos aquellos a quienes les sonrió la situación anterior, y sólo encuentra tibios defensores en quienes esperan beneficios de la nueva.”

NICCOLO MACHIAVELLI

MUCHAS GRACIAS…

Magro Fernández, Carolina.Sánchez González, Jéssica.Romero Lluch, Ana.Salcedo Garrote, Leticia.Zambruno Lira, Ángela.Muñoz Núñez, Mercedes.Falcón Bonilla, Rosario.