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-CIV Postinfarto -Ruptura Pared Ventricular DR LUIS ARTURO RAMIREZ VALDIVIA R3CCT MONTERREY, NL, MEXICO SEPTIEMBRE 2015

Civ postinfarto

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-CIV Postinfarto-Ruptura Pared Ventricular

DR LUIS ARTURO RAMIREZ VALDIVIA R3CCTM O N T E R R E Y, N L , M E X I C OS E P T I E M B R E 2 0 1 5

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CIV POST INFARTO

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HISTORIA LATHAM: Primera descripción en Autopsia 1845

COOLEY: 1956, Primera reparación exitosa, luego cuadro de 9 semanas de evolución

HELMBECKER, ALLEN, WOODWARK, IBEN: 1960s, Cirugía en Fase aguda.

Yuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014.

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CIVpIAM: Epidemiología Incidencia -1-3% sin Terapia de Reperfusión -0.2-0.34% post Fibrinolisis.

-0.17% post PCI primaria

-3.9% en Pts en Choque Cardiogénico. -H:M 3:2 Presentación Bimodal: 1as 24 hrs y 3-5 días.

Jones, B; Kapadia, S. et.al. Ventricular septal ruptura complicating acute myocardial infarction: A contemprorary Review. European Heart Journal (2014) 35: 2060-2068.

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CIVpIAM Patología:

1. Degeneración Hialina

2. Fragmentación

3. Digestión Enzimática

4. Formación de Fisura

5. Ruptura Septal

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CVI p IAM: Patología Dos Tipos:

1. Simples: Trayecto lineal, defecto en el mismo nivel en ambos Ventrículos. Más común en IAM anteriores.

2. Complejos: Trayectos tortuosos, defecto en ventrículos en diferentes niveles. 5-10% con defectos Múltiples. Zona hemorrágica que puede disecar tejido septal a sitios remotos a zona afectada primaria. Más común en IAM Inferiores

Yuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014.

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CVI p IAM: PatologíaClasificación Backer y Mantgem (1975):

Tipo I: Ruptura abrupta, desgarro en hendidura, asociado con IAM <24 hrs

Tipo II: Erosión del Miocardio afectado, presentacion subaguda (3-5 días)

Tipo III: Ruptura + Aneurisma, adelgazamiento significativo del septum y ruptura subsecuente, infartos mas antiguos.

Jones, B; Kapadia, S. et.al. Ventricular septal ruptura complicating acute myocardial infarction: A contemprorary Review. European Heart Journal (2014) 35: 2060-2068.

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CVI p IAM: Patología Dos Tipos:

1. Simples: Trayecto lineal, defecto en el mismo nivel en ambos Ventrículos. Más común en IAM anteriores.

2. Complejos: Trayectos tortuosos, defecto en ventrículos en diferentes niveles. 5-10% con defectos Múltiples. Zona hemorrágica que puede disecar tejido septal a sitios remotos a zona afectada primaria. Más común en IAM Inferiores

Yuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014.

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CIVpIAM: Clínica -Dolor Precordial -Disnea -Hipotensión

-SOPLO HOLOSISTOLICO Thrill -S3 -S2 promminente -ICC

Jones, B; Kapadia, S. et.al. Ventricular septal ruptura complicating acute myocardial infarction: A contemprorary Review. European Heart Journal (2014) 35: 2060-2068.

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DIAGNOSTICO -ECG: sin datos específicos.

-Usualmente por ECOTT. Modalidad Doppler color.

-Catéter Swan ganz: Shunt Izq-derecha, Presion cuña pulmonar con onda V gigante.

-Definir anatomía coronaria en preparación a procedimiento quirúrgico.

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Localización IAM anterior: APICAL

IAM inferior: Septum BASAL, peor pronóstico.

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PRONOSTICOSin Manejo, la Mortalidad a 30 días es de 94%. Con cx de 25-40%.

Indica Mortalidad

Jones, B; Kapadia, S. et.al. Ventricular septal ruptura complicating acute myocardial infarction: A contemprorary Review. European Heart Journal (2014) 35: 2060-2068.

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REPORTES DE LITERATURA IMPORTANTES

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GUSTO-I

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GUSTO-I Compara características de pacientes, hallazgos angiográficos, Mortalidad a 30 d y 1 año.

-Manejados con trombólisis.

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GUSTO - I Resultados :

-Tiempo promedio al Dx 1 Día

-Mortalidad 30d 74%

-Mortalidad 1 año 78%

Conclusiones:

-Trombólisis reduce riesgo de CIV

-Mortalidad

-CIV se presentan en etapas más tempranas con uso de trombolisis.

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-Estrategia de reperfusión mediante PCI

-52/5745 pacientes desarrollaron CIV (0.17%)

-Sobrevida a 90d = 20%

Conclusión:

Menor CIV en comparación a trombólisis.

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CIV p IAM: MANEJO

- PERCUTANEO

-QUIRURGICO

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Manejo percutáneo INDICACIONES:

-RIESGO MUY ALTO (???) para reparación quirúrgica.

-CIV residual luego de reparación quirúrgica

-DEFECTOS MENORES A 15 mm Y SIMPLES.

DISPOSITIVOS:

-AMPLATZER

-CARDIO-SEAL

-CLAMSHELL

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MANEJO QUIRURGICO -DOGMA ANTIGUO : manejo Quirúrgico debe retrasarse por lo menos un mes:

◦ -CONDICIONANDO UN SESGO DE SELECCIÓN: sólo se operaban pacientes con defectos pequeños; el resto moría durante la espera.

-SHOCK registry: 55 PACIENTES: 24 Manejo Médico, 31 manejo Quirúrgico.sobrevida de 28.6% vs 4.2% en favor de manejo QUIRURGICO.

-ACTUALMENTE: CIRUGIA es mandatoria, ESPERAR SOLO si el paciente permanece estable.

-Yuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014. -Menon, V; Outcome and profile of ventricular septal rupture with cardiogenic schock after myocardial infarction: A report from the SHOCK trial registry. JACC 2000 (3 Suppl A): 1110-1116

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MANEJO QUIRURGICO 4 GRUPOS DE PACIENTES:

1. ESTABLE: Esperar, Cirugía antes del alta hospitalaria

2. RELATIVA ESTABILIDAD: Cirugía en las primeras 12-24 hrs.

3. CHOQUE CARDIOGENICO: cirugía inmediata

4. FALLA ORGANICA MULTIPLE Y/O SEPSIS: BIAC, manejo de acuerdo a caso.

Yuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014.

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MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

Jones, B; Kapadia, S. et.al. Ventricular septal ruptura complicating acute myocardial infarction: A contemprorary Review. European Heart Journal (2014) 35: 2060-2068.

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TECNICAS QUIRURGICAS: DAGUETT

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TECNICAS QUIRURGICAS: DAVID exclusión zona infartada

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PRONOSTICO EN EL LARGO PLAZO

SOBREVIDA A 5 AÑOS LUEGO DE REPARCION

QUIRIURGICA :

50-60%

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Reporte de Base de Datos STS -2876 pacientes entre 1999-2010

Mortalidad Operatoria Global 42.9% (la más alta de CUALQUIER cirugía cardiaca).

Mortalidad según indicación:

-Electiva 13.2%

-Emergente 56%

-Salvamiento 80.5%

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RUPTURA DE PARED VENTRICULAR

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Epidemiología -Estudios en Necropsias: 14-26% de pacientes con IAM

-Cuando de consideran todos los IAM :

Registro Nacional de IAM (EUA, 1996) EN 350,755 PACIENTES:

-Incidencia menor a 1%

-Ruptura de pared libre: responsable de 7.3% de todas las muertes por IAM.

-Se presenta más temprana luego de Terapia Fibrinolítica.

Becker, RC, Gore JM, Lambrew c, et.al. A composite view of cardiac rupture in the United States National Registry of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 1996; 27 : 1321.

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Factores de Riesgo: Terapia Fibrinolítica ACELERA la presentación, pero NO el riesgo: estudio TIMI 9 en 3759 pacientes.

-PCI: disminuye riesgo. Factor protector con OR 0.46.

Reporte MILIS (Multicentes Investigation of Limitation of Infarct Size riesgo 9.2 x en IAM:◦ -Sin antecedente de Angor◦ -Elevación ST o infarto Q en el ECG inicial.◦ - CK-MB pico >150 UI.

Pohjola-Sintonen S, Muller JE, Stone PH, et al. Ventricular septal and free wall rupture complicating acute myocardial infarction: experience in the Multicenter Investigation of Limitation of Infarct Size. Am Heart J 1989; 117:809.Becker RC, Gore JM, Lambrew C, et al. A composite view of cardiac rupture in the United States National Registry of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1996; 27:1321.

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Patología: Tiempo de evolucion Clasificación Backer y Mantgem (1975):

Tipo I: Ruptura abrupta, desgarro en hendidura, asociado con IAM <24 hrs

Tipo II: Erosión del Miocardio afectado, presentacion subaguda (3-5 días)

Tipo III: Ruptura + Aneurisma, adelgazamiento significativo del septum y ruptura subsecuente, infartos mas antiguos.

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Patología: Morfología

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Formas de presentación -Aguda: Muerte súbita en IAM No detectado.

-Ruptura Subaguda / Incompleta: Trombos organizados sellan defecto.◦ -Dolor precordial persistente.◦ -Nausea◦ ECG: datos de pericarditis persistente.◦ Evidencia Ecocardiográfica en 85% de los casos.

◦ -Formas Crónicas: Pseudoaneurisma de VI.

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Manejo:

Encaminado a estabilización y protocolo de manejo quirúrgico.

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Cirugía: Opciones 1. Infartectomía + Parche

2. Adhesivo Bilógico + Parche Superficial.

Yuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014.

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Resultados - Lopez-Sendon: en serie de 33 pacientes: 76% sobreviven a cirugía

Seguimiento a 30 meses= sobrevida 48.5%.

-Canovas et.al: 17 pacientes, mortalidad a 30 días 23.5% (4/17).

Escasa información en el largo plazo

Yuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014.

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GRACIAS POR SU ATENCION