D R . B E N J A M Í NE / C U É L L A R

CLASIFICACIÓN DE HERIDAS Y SU TRATAMIENTO

DEFINICIÓN

• Una herida es una lesión que se produce en el cuerpo. Puede ser producida por múltiples razones, aunque generalmente es debido a golpes o desgarros en la piel.

• Es toda pérdida de continuidad en la piel (lo que se denomina "solución de continuidad"), secundaria a un traumatismo. Como consecuencia de la agresión de este tejido existe riesgo de infección y posibilidad de lesiones en órganos o tejidos adyacentes: músculos, nervios, vasos sanguíneos.

ETIOLOGÍA

• Es múltiple. Las más frecuentes son las ocasionadas por caída casual o accidentes de tráfico, laboral, deportivo, arma blanca y arma de fuego y mordeduras. Los mecanismos que la han ocasionado orientan si los tejidos han sido arrancados o contundidos y si pude haber cuerpos extraños.

• Las heridas por mordeduras humanas y animales se caracterizan por arrancamientos parciales o totales, bordes contundidos, contaminación polimicrobiana aerobia y anaerobia y necesita reconstrucción posterior con frecuencia.

• Las heridas por arma de fuego no son sistematizables, suelen tener bordes irregulares, imprecisos y tatuados, gran tricción y pérdida de tejidos, presencia de cuerpos extraños y lesiones asociadas como quemaduras en el orificio de entrada si éste se realiza a corta distancia.

CLASIFICACIÓN

• Según el espesor de los tejidos afectados: • epidérmicas o arañazos. • erosión: pérdida de sustancia o desprendimiento de

epidermis. • superficiales: hasta tejido celular subcutáneo. • profundas, complicadas o complejas: afecta a tejidos

más profundos. • penetrante: a cavidades naturales, habitualmente no

comunicadas con el exterior (abdomen, tórax, articulaciones,…).

• perforantes: afectan a vísceras huecas albergadas en aquellas cavidades.

• por empalamiento: por orificio anal o vaginal.

• Según la dirección: • Longitudinales. • Transversales. • Oblicuas. • Espiroideas.

• Según la forma: • Simples. • Angulares. • Estrelladas • Avulsivas o con colgajos: Cuando afectan al cuero

cabelludo se denominan Scalp. • Con perdida de sustancia.

• Según el agente que las provoca: • Incisas: por instrumentos cortantes y se

caracterizan por bordes limpios y netos. • Contusas: por instrumentos romos y se

caracterizan por bordes irregulares y • Desflecados. • Penetrantes: producidas por agentes

punzantes.

TRATAMIENTO

• La curación satisfactoria de una herida se produce por cicatrización de la misma. Su tratamiento básico consistirá en afrontar por planos sus bordes y mantener este contacto en reposo el tiempo suficiente para que el organismo ponga en marcha el fenómeno de cicatrización, que puede ser:

1. Por primera intención2. Por segunda intención3. Por tercera intención

CICATRIZACIÓN POR PRIMERA INTENCIÓN

• Se realiza de forma inmediata; es la más frecuentemente utilizada y la que produce una cicatriz de mejor calidad y en el menor tiempo posible. Se realiza en las primeras 24 horas y cuando ésta no está contaminada y es posible obtener unos bordes regulares que permitan un aceptable afrontamiento de los mismos.

CICATRIZACIÓN POR SEGUNDA INTENCIÓN

• Se produce cuando el cierre se ha demorado más de 24 horas. Produce una cicatriz de peor calidad y tarda más tiempo en curar. Con frecuencia, a causa de la contaminación bacteriana o la pérdida de tejido, la herida se deja abierta para que cicatrice mediante la formación de tejido de granulación y contracción.

CICATRIZACIÓN POR TERCERA INTENCIÓN

• El cierre primario tardío, o cicatrización por tercera intención, es una combinación de los dos primeros y consiste en colocar suturas, permitir que la herida permanezca abierta unos cuantos días y cerras después las suturas.

TRATAMIENTO DE HERIDAS: CUIDADO LOCAL

• Tras el interrogatorio se realiza un examen meticuloso de la herida. En este último deben valorarse la profundidad y la configuración de la herida, la extensión del tejido no viable y la presencia de cuerpos extraños y otros contaminantes.

• Es posible que el examen de la herida requiera irrigación y desbridamiento de los bordes, y el uso de anestesia local lo facilita. Tal ves sea necesario el administrar antibióticos y profilaxis para tétanos, así como planear el tipo y el momento oportuno en que la herida debe repararse.

ANTIBIÓTICOS

• Estos medicamentos sólo deben administrarse cuando se observa infección obvia de la herida. Casi todas la heridas están contaminadas o colonizadas con bacterias.

• Los signos de infección que deben buscarse incluyen: eritema, celulitis, tumefacción y exudado purulento. El uso indiscriminado de antibióticos debe evitarse para prevenir el surgimiento de bacterias resistentes a múltiples fármacos.

• La terapéutica con antibióticos en heridas agudas ha de basarse en los microorganismos que se sospecha encontrar en la herida infectada y en el estado inmunitario total del paciente.

• Por el contrario, el tratamiento debe comenzar con un antibiótico de amplio espectro o varios fármacos combinados si se sospecha la presencia de múltiples microorganismos , por ejemplo, en la contaminación entérica o cuando la función autoinmunitaria del paciente está deteriorada por diabetes, enfermedad crónica o medicamentos.

APÓSITOS

• El principal propósito de los apósitos para heridas es proporcionar el ambiente ideal para la cicatrización de la herida. Estos deben facilitar los principales cambios que ocurren durante la cicatrización a fin de producir una herida cicatrizada de manera óptima.

• El recubrimiento de una herida con un apósito simula la función de barrera del epitelio y previne mayor daño. Además, la aplicación de compresión proporciona hemostasia y limita el edema.

• La oclusión de una herida con material de apósito ayuda a la cicatrización al controlar el grado de transferencia de gases y vapor de agua de la superficie de la herida a la atmósfera.

• La oclusión afecta tanto la dermis como la epidermis y se sabe que las heridas expuestas presentan mayor inflamación y desarrollan más necrosis que las cubiertas.• La oclusión también ayuda a la síntesis de

colágeno dérmico y la migración de células epiteliales, y limita la desecación del tejido. • La oclusión de la herida en heridas infectadas y

muy exudativas está contraindicada porque puede estimular el crecimiento bacteriano.

• Los apósitos se clasifican en primarios y secundarios.

• Un apósito primario se coloca directamente sobre la herida y puede absorber líquidos y prevenir la desecación, la infección y la adherencia de un apósito secundario.• Un apósito secundario es el que se coloca

sobre el primario para mayor protección, absorción, compresión y oclusión.

APÓSITOS ABSORBENTES

• La acumulación de líquido en la herida puede ocasionar maceración y crecimiento bacteriano excesivo. Como ideal, el apósito debe absorber sin empaparse por completo, ya que ello permitiría la penetración de bacterias del exterior. • El apósito ha de diseñarse para equiparar las

propiedades exudativas de la herida y puede incluir algodón, lana y esponja.

APÓSITOS NO ADHERENTES

• Están impregnados en parafina, vaselina o jalea hidrosoluble para emplearse como recubrimiento no adherente. Es necesario cubrirlos con apósito secundario con objeto de sellar los bordes y prevenir la desecación e infección.

APÓSITOS OCLUSIVOS Y SEMIOCLUSIVOS

• Estos proporcionan un buen ambiente para heridas limpias, con exudación mínima. Estos apósitos en película son a prueba de agua e impermeables a microbios, pero permeables al vapor de agua y el oxígeno.

APÓSITOS HIDRÓFILOS E HIDRÓFOBOS

• Son componentes de un apósito compuesto. El apósito hidrófilo contribuye a la absorción, en tanto que el apósito hidrófobo es a prueba de agua e impide la absorción.

APÓSITOS DE HIDROCOLOIDES Y DE HIDROGEL

• Estos intentan combinar los beneficios de la oclusión y la absorción. Los hidrocoloides e hidrogeles forman estructuras complejas con agua y la absorción de líquidos ocurre con tumefacción de las partículas, lo que es útil en la eliminación atraumática del apósito.

• La absorción de exudados por un apósito hidrocoloide deja una masa gelatinosa, parda amarillenta. El hidrogel es un polímero de enlace cruzado con un contenido alto de agua. Estas sustancias permiten un índice alto de evaporación sin alterar la hidratación de la herida, lo que determina que sean útiles en el tratamiento de quemaduras.

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