Colecistitis crónica

Enfermedad por cálculos biliares

Prevalencia e incidencia.

11-36% de la población.

Factores de riesgo

Edad > prevalencia con edad (5ª década)

Genero M:H ; 3:1

EtnicidadIndios Pima (70%)Población chilena (20%)Mexicoamericanos,

AHF 2x en familiares de primer grado

IMC > 27 kg/m2

DM Tipo 1 y 2

Multiparidad > 3 partos

Factores dietéticos Lípidos y colesterol

Enfermedades de íleon

Enfermedad de Crohn, resección ileal

FármacosBezafibrato, análogos de somatostatina.

Historia natural

Manifestaciones.

Asintomáticos.

Periodo de 20 años: 2/3 asintomáticos.

Sintomáticos (3%/año; recurrencia).

Obstrucción del conducto cístico cólico biliar.

Complicaciones (3-5%/año).

Colecistitis aguda, coledocolitiasis (colangitis), pancreatitis.

Diagnostico.

Incidental: US (95%), Rx abdominal, TC o laparotomía.

Tratamiento.

Colecistectomia profiláctica.

DM en pacientes ancianos, falta de acceso a servicios médicos, riesgo de cáncer de VB.

Formación de cálculos biliares

Sedimentación de solidos de la solución.

Bilis (Bilirrubina, sales biliares, fosfolípidos y colesterol)

Clasificación.

Cálculos de colesterol.

Supersaturación de bilis con colesterol.

No polar, solubilidad dependiente de concentraciones relativas de colesterol, sales biliares y lecitina.

Hipersecreción de colesterol o secreción reducida de fosfolípidos o sales biliares.

Hipo- motilidad vesicular

Nucleación de

colesterol

Súper-saturación

de colesterol

Litiasis biliar

Cálculos pigmentarios.

Sales de calcio.

Negros.

Formados por supersaturación de bilirrubinato de calcio, carbonato y fosfato.

Procesos hemolíticos o cirrosis (bilirrubina indirecta).

Cafés.

Bilirubinato de calcio precipitado y cuerpos celulares bacterianos.

Infección bacteriana por estasis.

Cálculos de colesterol (80%) Cálculos pigmentarios (20%)

Puros (<10%) Mixtos (70%) Bilirrubinato (5%)

Puro de pigmento (15%)

Aspecto Amarillo.sup. lisa

Amarillo blanquecino, verde o negro.Duros y facetados /irregulares y blandos

Café.Blandos.

Negro.Espiculados, quebradizos.

Numero Solitario Múltiples Múltiples Múltiples

Tamaño >2.5 cm Variable < 2 cm < 1 cm

Localización Vesícula biliar Vesícula biliar Conductos biliares

Vesícula biliar

Radiosensibilidad Radiolúcidos Radiolúcidos o radiopacos

Radiolúcidos 50% radiopacos

Composición > 90% colesterol > 70% y < 90% de colesterol

<20% colesterolBilirrubinato de calcio (50%)

< 20% de colesterolPolímeros de bilirrubina (40%)

Colecistitis crónica

2/3 de litiasis biliar.

Ataques recurrentes de dolor (cólico biliar).

Obstrucción del conducto cístico.

↑ progresivo de presión en pared vesicular.

Frecuencia.

INCMNSZ: 750/1000 casos de vías biliares.

Anatomía patológica.

VB con inflamación leve de mucosa.

VB de tamaño reducido, no funcional con fibrosis transmural y adherencias.

Senos de Aschoff- Rokitansky.

Manifestaciones clínicas

Dolor constante con incremento de severidad (1-5 hrs).

Localización e irradiación.

Severo y de inicio abrupto; episódico.

Inicio durante la noche o después de alimentos de alto contenido lipídico (15 min a 3 hrs).

Nausea y vómito.

Dolor a la palpación de CSD.

Sin hallazgos en periodo interepisodico.

Taquicardia.

Casos atípicos.

Localización atípica.

Distención abdominal.

Dolor > 24 hrs

Impactacion en el conducto cístico o colecistitis aguda.

Hidrops de la vesícula biliar.

Absorción de bilis, secreción mucoide.

Vesícula palpable usualmente no dolorosa.

Edema de pared, inflamación, infección y perforación.

Resultados de laboratorio.

Leucocitos y PFH normales (no complicados).

Diagnostico

Manifestaciones típicas e imagenología.

Ultrasonido abdominal.

Estándar diagnostico (Sensibilidad y especificidad >90%)

No invasivo, no doloroso, sin exposición a radiación, sin contraindicación en pacientes críticos.

Hallazgos en colecistitis crónica.

Hiperecoico con sombra acústica. Movimiento con cambios en posición.

VB de menor tamaño, pared gruesa.

VB agrandada con pared delgada obstrucción del cuello de VB.

Manifestaciones típicas sin evidencia de cálculos.

Lodo biliar + ataques típicos de dolor biliar (≥2) = Colecistectomía.

Radiografía de abdomen o TC.

Tratamiento

Colecistectomía laparoscópica.

Excelente resultado:

Mortalidad 0.1% y complicaciones < 10%.

90% libre de síntomas postcirugía.

Evitar alimentos ricos en grasas y comidas abundantes.

Pacientes con DM, mujeres embarazadas, niños y ancianos.

Colecistectomía

Procedimiento abdominal mayor mas común en países occidentales.

Colecistectomía abierta (Carl Langenbuch, 1882).

Colecistectomía laparoscópica (Philippe Mouret, 1987).

Procedimiento mínimamente invasivo.

Poco dolor y cicatrices pequeñas.

Regreso temprano a actividades.

Contraindicaciones.

Coagulopatia no controlada, enfermedad hepática terminal.

EPOC severa o IC severa sin tolerancia a pneumoperitoneo con CO2.

Conversión a cirugía abierta (5%; 10-30%)

Complicaciones:

Infección de la herida.

Complicaciones cardiopulmonares.

Bibliografía.

Principles of surgery. Schwartz. 10a edición, 2015.

Gastroenterología. Villalobos. 5ª edición, 2006.