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how to deal with nystagmus and hopefully treat it
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DR CAROLINE TILIKETE
UNITÉ DE NEURO-OPHTALMOLOGIELYON
COMMENT TRAITER UN NYSTAGMUS ?
Réunion NOVARTIS 25-11-2010
QU’EST-CE QU’UN NYSTAGMUS?
� Alternance régulière de mouvements de va et vient de l’œil initiés par une phase lente, lié à un déficit d’un système de stabilisation du regard
QUI STABILISE LE REGARD?
Structures prémotrices Noyaux
Oculomoteurs
L’INTEGRATEUR NEURONAL
Integrateur neuronal
GlutamateGABA
LA FIXATION
• Tremblement
• Microsaccades
• Dérives lentes
Leigh et Zee 2001
NoyauxVestibulaires
NoyauxOculomoteurs
T
O
T
O
R=O+T
LE RVO
NoyauxVestibulaires
NoyauxOculomoteursT
O
T
O
Cervelet vestibulaire
GlutamateGABAAcétylcholine
LE RVO
MODELES DE NYSTAGMUS ACQUIS
� Déficit de l’intégrateur de position:� Nystagmus du regard excentré
� Nystagmus pendulaire
� Déficit du système de fixation� Nystagmus pendulaire
� Intrusions saccadiques
� Déficit du RVO� Nystagmus vestibulaire (central)
� Insuffisance du RVO
POURQUOI TRAITER UN NYSTAGMUS ?
1. Perception optimale lors d’une stabilité des images sur la rétine
2. Mouvements constants de dérive et de saccades chez le sujet normal
3. Capacités d’intégration spatio-temporelle des informations rétiniennes pour créer une image stable
4. Capacités limitées par la vitesse de dérive : <5°/sec
AU DELA: OSCILLOPSIE ET BAISSE D’ACUITE VISUELLE
STABILITE OCULAIRE
COMMENT EVALUER L’EFFICACITE DES TRAITEMENTS
� Mesure de la vitesse du nystagmus
� Mesure de l’acuité visuelle
� La plupart des essais sont non randomisés, non contrôlés, voire retrospectifs…
NYSTAGMUS DU REGARD EXCENTRE
• Très fréquent, à distinguer du nystagmus dans le regard extrême (Eizemann et coll 1990)
• Etiologies:– Médicamenteux (psychotropes)
– Toxique (alcool)
– Toute lésion structurelle ou métabolique du tronc cérébral ou du cervelet vestibulaire
• Traitement: aucun, mais peu symptomatique
NYSTAGMUS PENDULAIRE
� SEP� Post AVC du tronc cérébral:
� Syndrome du tremblement oculopalatin
� Congénital
NYSTAGMUS PENDULAIRE DANS LA SEP
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
0 1 2 3 4
Time (sec)
EY
E P
OS
ITIO
N (D
EG
)
Nystagmus pendulaire de la SEP
� Mécanisme
� Rôle de la neuropathie optique (Barton et Cox 1993)
� Rôle des lésion centrales du pont (Das et al. 2000)
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU NYSTAGUS PENDULAIRE DE LA SEP
� Gabapentin; agoniste GABA-B et bloqueur des canaux Ca� Averbuch-Heller et al. Ann Neurol 1997 :
� Étude prospective contre placebo et contre baclofen chez 15 patients (dont 9 SEP) � Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 10/15
� Shery et al. Br J Ophthalmol 2006:� Etude rétrospective chez 16 formes acquises (dont 13 SEP)� Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 10/13
� Starck et al. J Neurol 2010� Etude prospective, en aveugle, croisée, chez 11 patients SEP� Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 6/11
� Thurthell et al. Ann Neurol 2010� Etude croisée, en aveugle, chez 6 patients, dont 2 SEP� Efficace sur le nystagmus chez 2/2
� Memantine: bloqueur des récepteurs NMDA du glutamate� Starck et al. J Neurol 1997 :
� Étude prospective ouverte chez 10 patients � Efficace sur le nystagmus chez 9/10
� Shery et al. Br J Ophthalmol 2006:� Etude rétrospective chez 4 patients (dont 3 SEP)� Efficace sur l’acuité visuelle et le nystagmus chez 3 (SEP)
� Starck et al. J Neurol 2010� Etude prospective, en aveugle, croisée (gabapentin), chez 11 patients SEP� Efficace sur l’acuité visuelle chez 6/11 et le nystagmus 9/11 chez patients
� Thurthell et al. Ann Neurol 2010� Etude croisée (gabentin), en aveugle, chez 6 patients, dont 2 SEP� Efficace sur le nystagmus chez 2/2
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU NYSTAGUS PENDULAIRE DE LA SEP
Shery et al. 2006
Nystagmus pendulaire du syndrome du tremblement oculo-palatin
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
0 1 2 3 4
Time (sec)
EYE P
OSIT
ION
(D
EG
)
Nystagmus pendulaire du TOP
� Etiologie (Deuschl et coll. 2000)� Secondaire à une lésion structurelle du tronc cérébral (AVC), différé dans le temps
� Plus rare: dégénératif ou familial
� Mécanisme (Guillain et Mollaret 1931)� Hyperactivité de dénervation de l’olive inférieure: pace maker
� Développement de synapses somato-somatiques (Hong et al. 2008, Shaikh et al. 2010)
AVC
Hypersignalde l’oliveinférieure
J 0
3 mois
Tremblement oculo-palatin
� Lésion du triangle de Guillain-Mollaret (1931)
Inferior Olive
Dentate nucleus
Cerebellar Hemisphere
Central tegmental tractInferior Cerebellar Peduncle
Superior Cerebellar Peduncle
Red nucleus
Traitement du nystagmus pendulaire du TOP
� Thurthell et al. Ann Neurol 2010� Etude croisée (memantine et gabentin), en aveugle, chez 6 patients, dont 4 TOP� Efficace sur le nystagmus chez 4/4
� Shaikh et al. Brain 2010� Modèle pour expliquer le TOP� Proposent d’y associer de la quinine…
Flocculus
Noyaux Vestibulaires
Bulbe
GABA
NYSTAGMUS VESTIBULAIRE CENTRALDOWNBEAT NYSTAGMUS
• Le plus fréquent• Atteinte du cervelet vestibulaire : flocculus et paraflocculus– Dégénératif– Malformatif– Tumoral– Vasculaire
DOWNBEAT NYSTAGMUSBACLOFEN ET GABAPENTIN. – Averbuch-Heller et al. Ann Neurol 1997 :
• Etude prospective chez 6 patients:
• Baclofen et Gabapentin inefficaces (1/6 efficace)
CLONAZEPAM. Agoniste GABA-A
– Currie et Matsuo Ophthalmol 1986 et Dieterich et al. JNNP 1991• Clonazepam efficace
• Aucune étude contrôlée
AMINOPYRIDINE. Bloqueur des canaux potassiques
• Strupp et al. Neurology 2003– Etude contrôlée prospective chez 17 patients
– 3-4 diaminopyridine: efficace chez 10/17 patients
• Kalla et al. Neurology 2004– 4 aminopyridine plus efficace
Strupp et al. 2008
Nodulus
Noyaux Vestibulaires
Bulbe
GABA
NYSTAGMUS ALTERNANT PERIODIQUE
• Très rare• Atteinte du cervelet vestibulaire: nodulus
– Malformatif– Dégénératif– Tumoral
TRAITEMENT DU NYSTAGMUS ALTERNANT PERIODIQUEBACLOFEN
� Acquis de l’adulte:� Halmagyi et al. Ann Neurol 1980 :
� 2 patients acquis: efficace� 3 à 4 études de 1 ou 2 cas depuis� Aucune étude contrôlée
� Infantile� Halmagyi et al. Ann Neurol 1980
� 1 patient congénital: inefficace� Gradstein et al. Ophthalmol 1997
� Étude rétrospective sur 18 patients, dont 1 traité par baclofen: inefficace
� Comer et al. Strabismus 2006� Étude rétrospective sur 8 patients (9 à 34 ans) traités par baclofen: � Amélioration posture tête: 4� Amélioration de l’acuité visuelle: 4� 3 ont continué le traitement
TRAITEMENTS DISPONIBLES POUR LES NYSTAGMUS ACQUIS
� Baclofen: agoniste GABA-A; � Nystagmus alternant périodique
� Gabapentin: agoniste GABA-B et bloqueur des canaux calciques� Nystagmus pendulaire de la SEP (et TOP?)
� Mémantine: bloqueur des récepteurs NMDA du glutamate� Nystagmus pendulaire de la SEP (et TOP?)
� Clonazepam: agoniste GABA-A� Downbeat nystagmus
� 3,4 diaminopyridine et 4 aminopyridine: bloqueur des canaux potassiques� Downbeat nystagmus