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UNIVERSIDAD NACIONAL
“PEDRO RUIZ GALLO”
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
“COMPARACION DE MÉTODO METCOFF Y PESO PARA EDAD
GESTACIONAL POR CAPURRO COMO FACTORES
PRONÓSTICOS DE MORBIMORTALIDAD DURANTE EL PERIODO
NEONATAL PRECOZ EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO PARTO
VAGINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS
MERCEDES. ENERO – MARZO DEL 2012”
TESIS
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:
MÉDICO CIRUJANO
AUTORES:
Bach. NÚÑEZ GUEVARA, José Carlos
Bach. SALAZAR ALARCÓN, Jorge Luis
Lambayeque – Perú
2012
UNIVERSIDAD NACIONAL “PEDRO RUIZ GALLO”
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
TESIS
“Comparación de método METCOFF y peso para edad gestacional
por Capurro como factores pronósticos de morbimortalidad
durante el periodo neonatal precoz en recién nacidos a término
parto vaginal en el Hospital Regional Docente las Mercedes. Enero
– Marzo de 2012”
AUTORES:
--------------------------------------------------------
JORGE LUIS SALAZAR ALARCÓN
-----------------------------------------------------
JOSÉ CARLOS NUÑEZ GUEVARA
JURADO DE TESIS
-----------------------------------------------------
Dr. Iván Randolfo Pinto Tipismana
Presidente
-----------------------------------------------------
Dr. Vicente Castañeda Serrano
Secretario
------------------------------------------------------
Dra. Carmen Eva Zegarra Hinostroza
Vocal
----------------------------------------------
Dr. Walter Carpio Guerrero
Suplente
ASESOR:
DR. JORGE LUIS SOSA FLORES
Profesor Principal
Facultad de Medicina Humana
Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo
Lambayeque
DEDICATORIA
A mi padre, por ser mi mentor y guía en el estudio.
A mi madre por ser un ejemplo de vida para mi familia.
José Carlos Núñez Guevara
A Elisa y Hernán, mis padres por su apoyo y ejemplo diario.
A Gasdaly, mi hermana y amiga.
A Cesardiego por su ejemplo de lucha diaria por la vida.
Jorge Luis Salazar Alarcón
AGRADECIMIENTOS
A Dios porque nos guía siempre por el camino del bien y nos hace reflexionar
cada día ante un mundo lleno de adversidades.
A nuestra querida alma mater “Facultad de Medicina Humana” – UNPRG por
brindarnos la oportunidad para desarrollar nuestra vocación.
A nuestro asesor Dr. Jorge Sosa Flores por ayudarnos a culminar este trabajo.
A nuestros amigos Dra. Carmen Zegarra Hinostroza, Dr. Cristian Díaz Vélez y
Dr. Jorge Salazar Zegarra por brindarnos su tiempo y dedicación para sacar
adelante nuestra tesis.
Al personal del servicio de alojamiento conjunto del Hospital Regional Docente
Las Mercedes, quienes nos brindaron su apoyo para la realización de nuestra
tesis.
A nuestro jurado, quienes con sus sugerencias y correcciones consolidaron
este trabajo.
INDICE
PAG
RESUMEN 08
ABSTRACT 09
I. INTRODUCCION 10
II. MATERIAL Y METODOS 21
III. RESULTADOS 25
IV. DISCUSION 48
V. CONCLUSIONES 51
VI. RECOMENDACIONES 52
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 53
VIII. ANEXOS 56
RESUMEN
Objetivo: Comparar método METCOFF y peso para su edad gestacional por Capurro como
factores pronóstico de morbimortalidad durante periodo neonatal precoz en recién nacido a
término.
Material y métodos: Se realizó un estudio analítico prospectivo tipo cohorte. La población fue
la totalidad de recién nacidos a término por parto único vaginal nacidos en el HRDLM Enero a
Marzo de 2012. La muestra se determinó con el programa EPIDAT, nivel de confianza de 95%
y potencia de 70%, se obtuvo 49 recién nacidos a término con malnutrición fetal y 245 recién
nacidos sin malnutrición fetal.
Resultados: recién nacidos con malnutrición fetal fueron 46 (15,6%) y 248 (84,4%) sin
malnutrición fetal, de los cuales 32 (69.6%) y 53 (21.4%) presentaron alguna morbilidad
respectivamente. Según la clasificación de peso para la edad gestacional, 239 (81,3%) fueron
AEG, 46(15,6%) GEG y 9(3,1%) PEG, Presentaron malnutrición fetal con el método
METCOFF, 5 (55,6%), 40 (16,7%) y 1 (2,2%) de los recién nacidos PEG, AEG y GEG
respectivamente. Los recién nacidos expuestos a malnutrición fetal presentaron un riesgo de
4,18 y 3,34 veces mayor para desarrollar morbilidad y policitemia respectivamente que los
recién nacidos sin malnutrición fetal (p<0,05); las curvas de Kaplan Meier muestran
significancia (Log Rank < 0,05) estadística para sobrevida libre de morbilidad con método
METCOFF, todo lo contrario para peso para EG.
Conclusión: El método de evaluación nutricional METCOFF tienen mejor valor pronóstico para
morbilidad que el peso para edad gestacional.
Palabras clave: recién nacido a término, adecuado para su edad gestacional, evaluación
clínica del estado nutricional (ECEN), Desnutrición, Desnutrición Proteico-Calórica, Morbilidad,
pronostico, test de Metcoff.
ABSTRACT
Objective: To compare method METCOFF and weight for gestational age by Capurro as
predictors of mortality during early neonatal period in term newborn.
Material and methods: We performed a prospective, cohort analytic study. The population was
all infants born at term by vaginal delivery only born in the Mercy Regional Hospital of Chiclayo
in the period January 2012 to arch. The sample was determined with EPIDAT, with a
confidence level of 95% and a power of 70%, which was obtained 49 term infants with fetal
malnutrition and 245 infants without fetal malnutrition.
Results: Infants with fetal malnutrition were 46 (15,6%) and 248 (84,4%) without fetal
malnutrition, of whom 32 (69,6%) and 53 (21,4%) had morbidity during follow-up respectively.
According to the classification of weight for gestational age were AEG 239 (81,3%), 46 (15,6%)
GEG and 9 (3,1%) PEG. Presented fetal malnutrition when evaluated with the method
METCOFF, 5 (55,6%), 40 (16,7%) and 1 (2,2%) of infants with SGA, AGA and LGA
respectively. Infants exposed to fetal malnutrition had a relative risk of 4,18 and 3,34 times
higher for developing disease and polycythemia, respectively, than infants without fetal
malnutrition (p <0,05) Kaplan Meier curves showed significant (log rank <0,05) statistical
disease-free survival with METCOFF method, just the opposite for weight for gestational age.
Conclusion: The method of nutritional assessment METCOFF have better prognostic value for
morbidity than weight for gestational age.
Keywords: newborn term, appropiate for gestational age, clinical assessment of nutritional
status at birth (CANS), Malnutrition, Protein-Energy Malnutrition, Morbidity, prognosis, Metcoff’s
test.
I) INTRODUCCIÓN
Uno de los problemas de salud más importantes en el Perú es la desnutrición,
siendo los grupos más vulnerables los niños y las mujeres gestantes (1), el
estado nutricional de niñas y niños está asociado directamente a la capacidad
de respuesta frente a las enfermedades, un inadecuado estado nutricional
incrementa tanto su morbilidad como mortalidad (2).
Los efectos de un mal estado nutricional en los primeros años de vida se
prolongan a lo largo de toda la vida, porque incrementa el riesgo de padecer
enfermedades crónicas (sobrepeso, obesidad, diabetes, enfermedades
cardiovasculares, entre otras) y además está asociado a menores logros
educativos e ingresos económicos en la adultez (3).
Según el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) al 2010 casi
200 millones de niños menores de 5 años presentan desnutrición infantil. En los
países de América Latina, casi todos de medianos ingresos y con sociedades
altamente inequitativas, la incidencia de esta condición entre los menores de 5
años registran diferencias de hasta 14 puntos porcentuales entre las zonas
rurales y las zonas urbanas. De los casi 12 millones de niños menores de cinco
años que mueren cada año en los países en desarrollo, principalmente por
causas prevenibles, la muerte de más de 6 millones ó 55%, están directa o
indirectamente atribuibles a la desnutrición (4).
Según la encuesta demográfica y salud familiar-2010 (ENDES), la desnutrición
crónica afecto a 23,2% de niñas y niños menores de cinco años de edad. En el
grupo de niñas y niños menores de seis meses de edad el porcentaje fue de
17,2%, además el porcentaje de desnutrición crónica en niñas y niños que
presentaron bajo peso al nacer (<2500 gr) fue 41,5%, 2,2 veces más que
aquellos que tuvieron un tamaño promedio o más grande (19,1%). (2)
Según la UNICEF, el 15,5% de todos los nacimientos o más de 20 millones de
niños en todo el mundo nacen con bajo peso al nacer, el porcentaje de bajo
peso al nacer en los países en desarrollo (16,5%) es más del doble de valor
que las regiones desarrolladas (7%). Por otro lado alrededor del 95 % de recién
nacido con bajo peso al nacer se encuentran en los países en desarrollo. En
América del sur en promedio el porcentaje de recién nacidos con bajo peso fue
de 10%. (5)
La ENDES-2010 refiere que entre las niñas y los niños que fueron pesados al
nacer, un 7,2% pesó menos de 2,5 Kg, lo cual es un factor de riesgo para la
salud y supervivencia del recién nacido; en el caso de Lambayeque fue de
8,4%. (2)
La misma ENDES refiere que de cada 1000 niñas o niños que nacieron en
Perú durante los 4 años anteriores a la encuesta, 17 murieron durante el
primer año de vida y la mortalidad neonatal fue de 9 por mil nacidos vivos, con
el mismo valor porcentual para la región Lambayeque. (2)
Según reportes del ministerio de salud para el 2010 la asfixia perinatal,
infecciones y dificultad respiratoria son las tres principales causas de
morbimortalidad durante el primer mes de vida. (2)
Para la evaluación nutricional de los recién nacidos existen dos tipos de
parámetros antropométricos, aquellos que valoran la masa global (peso, talla,
perímetro cefálico e índices derivados de ellos) que permiten detectar el
momento de la edad gestacional en que se produce un deterioro del
crecimiento fetal e identificar las posibles causas, y los que valoran los
compartimientos grasos y proteicos, que permiten detectar en el último
trimestre del embarazo, específicamente en etapas tardías al llegar a termino
una disminución del flujo sanguíneo uterino, lo que disminuye la entrega de
nutrientes y de oxigeno al feto. La disminución del flujo sanguíneo uterino y la
consiguiente hipoxemia fetal, cuando duran hasta siete días no alteran las
velocidades de captación de glucosa, por lo que la restricción en el crecimiento
no es por la falta de este substrato, sino a la reducida síntesis de proteínas y
grasas (6, 16).
Desde el siglo pasado en opinión de numerosos investigadores, la desnutrición
energético proteica (DEP) fetal se caracteriza clínicamente por pérdida obvia o
por falla en la capacidad de acumular cantidades normales de grasa y de tejido
muscular, independientemente del peso al nacer. Existe una demanda del
organismo de energía y proteínas necesarias para el crecimiento y
funcionamiento adecuados. La desnutrición fetal altera la composición corporal,
reduce la masa muscular, el contenido proteico de los tejidos, deteriorando
enzimas y funciones metabólicas. (7-11)
La patología placentaria, del cordón umbilical y algunas infecciones maternas
localizadas a nivel de vías urinarias o cervico-vaginales afectan negativamente
el desarrollo y crecimiento del feto al producirse sufrimiento fetal por
oxigenación inadecuada. De igual forma, descompensaciones por
padecimientos como las cardiopatías, nefropatías, hipertensión arterial,
diabetes mellitus o preeclampsia y eclampsia, daños que no fueron controlados
a tiempo. (12)
La malnutrición fetal, entonces se define como la falta de adquisición cuántica
adecuada de grasa y masa muscular durante el crecimiento intrauterino,
independientemente de la etiología específica, peso al nacer o edad
gestacional. (3)
Gruenwald en 1963 relacionó la malnutrición fetal, término que expresa una
condición clínica de sequedad, descamación de la piel y perdida de tejido
celular subcutáneo al nacimiento con sufrimiento fetal crónico. (7)
En la malnutrición fetal, el tejido subcutáneo y músculos subyacentes se ven
disminuidos especialmente en zonas como brazos, piernas, codos, rodillas y
las regiones interescapular, estos recién nacidos son desnutridos pero sus
medidas antropométricas (peso, talla o perímetro cefálico) en uno o más
parámetros son adecuados para su edad gestacional. (12)
La detección de los signos de desnutrición a través del examen físico del
neonato es un procedimiento muy poco extendido y por lo tanto el diagnostico
de desnutrición fetal al momento del nacimiento es pocas veces detectado
sobre todo en el grupo de neonatos con peso adecuado para la edad
gestacional.
Jack Metcoff propuso la evaluación clínica del estado nutricional del recién
nacido al nacimiento (“Clinical Assessment of Nutritional Status at birth”: CANS)
y su calificación (CANSCORE). (13)
Con el sistema empleado se calificaron los signos clínicos de desnutrición en
1832 recién nacidos a término, identificados mediante inspección y cálculos
manuales de la perdida de tejido subcutáneo y musculo. Se usaron nueve
signos fácilmente detectables. Cada signo se califico de 1 (la peor) a 4 (la
mejor). La calificación de 36 (máxima) a 9 (mínima). Los signos evaluados
fueron: pelo, carrillos, barbilla y cuello, brazos, tórax, piel de la pared
abdominal, espalda, glúteos y piernas.
Las distribuciones de frecuencias entre todos los neonatos a término tuvieron
un punto de corte en 24, por tanto las calificaciones de 24 o menos se
consideran como dato clínico de desnutrición (malnutrición fetal). La
malnutrición fetal es por lo tanto, también un diagnóstico clínico. (13)
Jack Metcoff, en 1994 encontró que el 5,5% de los RNT AEG (recién nacidos a
término adecuados para la edad gestacional) tenía evidencia clínica de
desnutrición (13); Liladhar Kashyap, refirió una incidencia de 8,3% de
desnutrición fetal en RNT AEG, en el Hamidia Hospital Ghandi Medical College
en Bhopal, una de las ciudades más pobres de la India (14). En otro hospital de
la India, Deodhar obtiene un porcentaje discretamente más alto, 12,9%. (10)
Adebami DO et al en Nigeria 2007, concluyeron que la asfixia de nacimiento
grave, dificultad respiratoria, aspiración de meconio, hipoglucemia, hematocrito
alto e hipoalbuminemia fue significativamente más frecuente en los recién
nacidos con malnutrición fetal; además que los recién nacidos con malnutrición
fetal tenían una mortalidad y secuelas neurológicas significativamente mayor
en el primer mes de vida (15).
Adebami DO et al 2007, en un estudio prospectivo concluyó que un número
significativamente mayor de recién nacidos con desnutrición fetal eran hijos de
madres de nivel socioeconómico bajo. La prevalencia de IMC bajo (<18,5 kg /
m 2) fue significativamente mayor entre las madres cuyos recién nacidos tenían
malnutrición fetal (16). El mismo Adebami DO, 2008, concluyó que el uso de
CANSCORE probablemente sea de mucha utilidad para la valoración inicial de
los recién nacidos (17).
Doig et al 2006, en el Instituto Materno Perinatal de Lima encuentra una
incidencia de desnutrición clínica de 8,9% en RNT AEG (37 semanas a 41
semanas) con la escala Metcoff (1).
El parámetro clásico utilizado en la mayoría de hospitales o centros de salud es
peso para edad gestacional, el cual valora la masa global.
Existen diferentes métodos en base a signos físicos y neurológicos para
determinar la edad gestacional en los recién nacidos. El que se usa en la
mayoría de hospitales y está recomendado por la Organización Mundial de
Salud es el método de Capurro. Este método se basa en la clasificación
publicada por Lilly Dubowitz y colaboradores en 1970, se sustentaba en 10
criterios neurológicos y 11 físicos externos. Fue simplificado posteriormente por
Haroldo Capurro y colaboradores en 1980, utilizando únicamente 5
características físicas, las que identifican con buena precisión la edad
gestacional. (18-19) Este método valora la edad gestacional del recién nacido
mediante exploración de parámetros somáticos y neurológicos. Es aplicable
para recién nacidos de 29 semanas o más, y utiliza cinco características
físicas: forma de la oreja, Tamaño de la glándula mamaria, Formación del
pezón y Pliegues plantares.
Ticona et al refieren que el bajo peso de nacimiento (BP, <2500 g) constituye
un factor conocido de riesgo de mortalidad y morbilidad en el recién nacido
(RN). La relación entre el peso al nacer y la edad gestacional (EG) tiene mayor
valor pronóstico que el peso de nacimiento por sí solo. (6)
La OMS recomiendan que cada centro perinatal cuente con una curva de
referencia para el peso de recién nacidos propia y representativa de la
población que atiende, dado que existen diferencias geográficas, étnicas y
epidemiológicas que contribuyen a subregistro de RN que presentan mayor
morbimortalidad (18); el uso de curvas de referencia del peso de nacimiento para
la edad gestacional (CRPNEG) propias es importante para evaluar
correctamente el crecimiento intrauterino de los RN como producto de
embarazos de alto riesgo, por ello se han realizado curvas nacionales como en
diferentes países cercanos como en Argentina, Chile, Colombia, entre otros. En
el 2007 Ticona et al publicó la tabla de peso para edad gestacional para
población peruana. (6)
En un recién nacido PEG (pequeño para la edad gestacional) el peso al nacer
está por debajo del percentil 10 para la edad gestacional en el gráfico del
crecimiento intrauterino. Sin embargo un recién nacido PEG puede no haber
sufrido retraso del crecimiento intrauterino y por lo tanto no todos los PEG
tienen características de malnutrición fetal; puesto que el diagnóstico de PEG a
menudo se basa en el uso de una tabla de crecimiento intrauterino pre-
determinado. (6)
Fisipatologicamente debido a la hipoxia crónica intrauterino, los niños PEG
suelen presentar policitemia (hematocrito venoso del 65% o superior), además
presentan una elevada utilización de glucosa en relación con el tamaño del
hígado lo cual les hace propensos a desarrollar hipoglicemia.
Por otro lado los recién nacidos grandes para la edad gestacional (GEG) tienen
un riesgo elevado de padecer complicaciones perinatales como asfixia, trauma
al nacer, policitemia e hipoglicemia.
Los recién nacidos GEG pueden desarrollar hipoglicemia debido al cese
placentario y al aumento en el consumo de glucosa. Incluso con las formas
actuales de tratamiento, se han observado niveles de glucosa en sangre
menores de 40mg/dl durante el primer día de vida. (21)
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA DEL ESTUDIO
Existen diversos parámetros antropométricos para valorar el estado nutricional
en recién nacidos, el más usado es peso para edad gestacional el cual permite
detectar población en riesgo de morbimortalidad durante el periodo neonatal.
Teóricamente la población que está en menor riesgo de morbimortalidad son
los recién nacidos adecuados para la edad gestacional (AEG), pero existe un
porcentaje (8,8-19%) que a pesar de ser considerados adecuados para la edad
gestacional presentan algún grado de desnutrició.
Con el examen clínico del recién nacido usando el método METCOF y su
calificación CANSCORE, se puede evaluar clínicamente el estado nutricional
del recién nacido pudiendo detectar recién nacidos en riesgo de
morbimortalidad neonatal. De esta manera en los recién nacidos que tienen
mayor riesgo de morbimortalidad se podrán emplear estrategias de prevención
para patologías más frecuentes que afectan durante este periodo.
Finalmente en nuestra región no se han encontrado estudios que valoren el
estado nutricional de los recién nacidos utilizando el método Metcoff, por lo cual
este estudio permitirá abrir una ventana más para el conocimiento de la
desnutrición fetal en los recién nacidos de nuestra región.
1.2. PROBLEMA
¿Cuál de los métodos de evaluación nutricional, método METCOFF y
peso para la edad gestacional por Capurro, tiene mejor valor pronóstico de
morbimortalidad durante periodo neonatal precoz en recién nacido a término
por parto vaginal en el Hospital Regional Docente Las Mercedes en el periodo
Enero a Marzo de 2012?
1.3. HIPOTESIS
La evaluación nutricional por método METCOFF tiene mejor valor
pronóstico de morbimortalidad durante el periodo neonatal precoz que el peso
para edad gestacional por Capurro para recién nacidos a término por parto
Vaginal.
1.7 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Comparar cual de los métodos, METCOFF y peso para su edad gestacional por
Capurro tiene mejor valor pronóstico de morbimortalidad durante periodo
neonatal precoz en recién nacido a término por parto vaginal en el Hospital
Regional Docente Las Mercedes en el periodo Enero a Marzo de 2012.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Estimar la incidencia de malnutrición fetal en los RNT PEG, AEG, GEG
evaluados con método METCOFF.
2. Determinar la frecuencia de morbimortalidad durante el periodo neonatal
precoz en recién nacidos a término por parto vaginal evaluados por
método METCOFF y peso para la edad gestacional por Capurro.
3. Estimar el riesgo de morbilidad y mortalidad en recién nacidos a término
con malnutrición fetal, PEG, AEG y GEG durante el periodo neonatal
precoz.
4. Determinar la valoración pronostica de método METCOFF y peso para la
edad gestacional por Capurro en morbilidad para el periodo neonatal
precoz de recién nacidos a término por parto vaginal en HRDLM.
5. Comparar la valoración pronostica de método METCOFF y peso para la
edad gestacional por Capurro en la sobrevida para el periodo neonatal
precoz de recién nacidos a término por parto vaginal en HRDLM.
II. MATERIAL Y METODOS
2.1. DISEÑO DE CONTRASTACION DE HIPOTESIS
Se utilizo el diseño analítico prospectivo tipo cohorte dinámico.
2.2. POBLACIÓN Y MUESTRA
La población fue los recién nacidos a término de parto vaginal en el Hospital
Regional Docente las Mercedes de Chiclayo en el periodo Enero a Marzo de
2012.
La muestra se calculó con el programa EPIDAT (análisis de datos
epidemiológicos tabulados) en la opción tamaño de muestra y potencia para
estudios de cohorte, se considero una razón de no expuestos sobre expuestos
para sospecha de sepsis neonatal de 20% en recién nacidos con malnutrición
fetal evaluados con CANSCORE, con un nivel de confianza de 95% y una
potencia de 70% se obtuvo como muestra 49 recién nacidos a término con
malnutrición fetal y 245 recién nacidos sin malnutrición fetal. (11)
Criterios de inclusión:
Recién nacido a término por parto vaginal
Embarazo único
Recién nacido a término sano.
Criterios de exclusión:
Anomalías congénitas.
Alguna sospecha de anormalidad cromosómica
Recién nacido que no recibe lactancia materna exclusiva.
Recién nacidos con alguna complicación durante el parto: asfixia
perinatal, líquido amniótico meconial o circular de cordón.
Negativa de madre y/o padre a participar.
2.3. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Para recabar los datos necesarios se utilizo una ficha que incluye la calificación
CANSCORE y peso para la edad gestacional; además de contar las cuadros de
seguimiento diario durante los primero siete días de vida de los recién nacidos
a término.
Los evaluadores fueron capacitados por Pediatras con conocimiento del
método Metcoff, posteriormente sometidos a evaluación de concordancia inter-
observador mediante correlación de pearson, evaluador 01= 0,917 y evaluador
02 = 0,910)
Se solicitó consentimiento informado a la madre y/o padre para evaluar a los
recién nacidos a término sanos de parto vaginal único vivo, nacidos en el
Hospital Regional Docente las Mercedes después de 12 horas y antes de 24
horas de vida, se utilizaron los dos métodos de valoración nutricional, peso
para la edad gestacional y calificación CANSCORE, se pesaron a todos los
recién nacidos evaluados con balanza digital de tres decimales marca
ORDESA peso máximo 20 Kg y diferencial de peso 5 gr; la edad gestacional se
calculó con test de Capurro y contrastó con los percentiles de peso para edad
gestacional para población peruana de recién nacidos.
Se tomó muestra sanguínea venosa durante el examen físico a todos los recién
nacidos evaluados, se valoró hematocrito y hemoglobina, se procesaron todas
las muestras en el laboratorio del Hospital Regional Docente Las Mercedes.
La evaluación diaria después del alta hospitalaria del recién nacido se realizó
mediante visita domiciliaria, para valorar signos de alarma en el neonato, ante
la sospecha de cualquier signos de alarma, el recién nacido fue conducido al
Hospital Regional Docente las Mercedes para confirmar diagnostico.
Se educo a las madres sobre la necesidad e importancia de la lactancia
materna durante los primeros seis meses, además de cómo detectar los signos
de alarma más importantes durante el periodo neonatal precoz.
2.4. ASPECTOS ÉTICOS
Se tomo el consentimiento informado a cada madre y/o padre explicando en
qué consistía el estudio, luego se entregó el mismo para su lectura, si
aceptaban se procedía a firmar tanto el responsable del recién nacido como el
evaluador.
Se solicito autorización al Hospital Regional Docente las Mercedes mediante la
Unidad de Capacitación quienes autorizaron su ejecución, por otro lado el
proyecto de tesis fue aprobado por el comité técnico de titulación de la Facultad
de Medicina Humana de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.
2.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS
En el estudio descriptivo, las variables cuantitativas se expresan como media y
desviación estándar (DE) y las variables cualitativas se expresan como
frecuencia absoluta y relativa.
Para el análisis bivariado se calcula los riesgos relativos con su intervalo de
confianza (95%) y significancia estadística.
La función de supervivencia libre de ocurrencia del evento es hallada con la
curva de sobrevida de Kaplan-Meier. La comparación de los distintos grupos se
han analizado mediante la prueba de logaritmo del rango (log rank).
El análisis multivariado se realiza utilizando las variables que fueron
significativas en el análisis bivariado (p < 0,05), para esto se utiliza el modelo
de riesgos proporcionales de Cox.
No fue necesario realizar un estudio de sensibilidad porque las pérdidas fueron
aceptables, menores del 5%.
Para la tabulación y análisis de la base de datos se utilizo el programa
Microsoft Office Excel 2007 que luego se extrapolaron para el análisis
estadístico a los software SPSS 15.0, STATA 10 y EPIDAT vs 3.1.
III. RESULTADOS
Un total de 329 recién nacidos a término sanos (RNT) por parto vaginal,
cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión entre Enero y Marzo de
2012, de los cuales 20 (6%) no fueron evaluados por la negativa de los padres;
de los 309 RN evaluados, 15 (4,8%) fueron reportados como pérdidas por
diversas razones: dirección domiciliaria incorrecta, cambio de domicilio,
ausencia durante el seguimiento domiciliario y viajes. 294 RN fueron evaluados
con el método METCOFF, obteniendo 46 (15,6%) RNT con malnutrición fetal y
248 (84,4%) sin malnutrición fetal, de los cuales 32 (69,6%) y 53 (21,4%)
presentaron alguna morbilidad durante el seguimiento en cada grupo
respectivamente. (Figura Nº 01)
Las características clínico epidemiológicas de los 294 RNT se muestran en la
tabla Nº 01, el 53,7% (158) fueron mujeres, los varones representaron el
46,3% (136); el peso de la mayoría de RNT estuvo comprendido entre 2500 a
3999 gramos (93,5%), 5 RNT (1,7%) presentaron bajo peso al nacer (< 2500 g)
y 14 un peso mayor o igual a 4000 g; el peso promedio del total de RNT fue
3379,52 g con una deviación estándar de 377,576 g, el peso máximo fue 4650
g y el mínimo de 2200 g.
Para la mayoría de las madres era su segunda o mayor gestación 63,9%
(188) y el 36,1% (106) era su primera gestación; 12 (4,1%) de las madres
presentaron hipertensión inducida por el embarazo, 28(9,5%) al menos una
cirugía genito-urinaria previa, 38 (12,9%) anemia, 11 (3,7%) rotura prematura
de membranas, 43 (14,6%) infección del tracto genito-urinario y 139 (47,3%)
tuvo una gestación no controlada ( menor a seis controles prenatales durante la
gestación)
En la Tabla Nº02 se describen las características clínico epidemiológicas
según el estado nutricional por método METCOFF, el sexo de RNT fue similar
en frecuencia 12,7% y 19,1% en mujeres y varones respectivamente.
Entre los RNT que presentaban peso entre 2500 a 3999 gramos el porcentaje
de malnutrición fetal fue 14,5% (40), de aquellos con bajo peso bajo al nacer
fue 100% (5) y 7,1% (1) en RN con 4000 gramos o más.
La mayoría de RNT tuvo una edad gestacional de 39 semanas constituyendo el
32,7% (96), de 38 semanas fueron 27,2% (80) y de 40 semanas representaron
el 24,1% (71).
Según la clasificación de peso para la edad gestacional, 239 (81,3%) fueron
AEG (adecuado para la edad gestacional), 46 (15,6%) GEG (grande para la
edad gestacional) y 9 (3,1%) PEG (pequeño para la edad gestacional) (Tabla
Nº 03). Presentaron malnutrición fetal al ser evaluados con el método
METCOFF, 5 (55,6%) de los recién nacidos PEG, 40 (16,7%) de los GEG y 1
(2,2%) de los GEG. (Tabla Nº 03)
En la tabla Nº 04 se muestran los riesgos relativos (RR) crudos, los recién
nacidos con malnutrición fetal presentan un RR=57,29 [IC 95% 7,57- 433,47]
para hipoglicemia, de la misma manera para anemia tiene un RR=15,62 [IC
95% 1,66-147,06] y policitemia un RR=3,1 [IC 95% 1,79-5,40], su diferencia
con aquellos recién nacidos sin malnutrición fetal fue estadísticamente
significativa (p < 0,05).
Por otro lado Neumonía presentó los recién nacidos con malnutrición fetal
presentaron un RR=4,41 [IC 95% 0,55-3,60], Sepsis RR=2,69 [IC 95% 0,55-
14,29], hiperbilirrubinemia RR=0,77 [IC 95% 0,18-3,27] y morbilidad RR=3,25
[IC 95% 2,39- 4,41] cada uno de ellos con un nivel de significancia mayor a
0,05.
Mediante análisis multivariado por el modelo regresión de Cox en nuestro
estudio, se obtuvo que los recién nacidos expuestos a malnutrición fetal
presentaron un riesgo de 4,18 y 3,34 veces mayor para desarrollar morbilidad y
policitemia que los recién nacidos sin malnutrición fetal respectivamente,
ambos con nivel de significancia (p<0,05); al ser evaluados por el método peso
para la edad gestacional se observo que los recién nacidos GEG presentan un
riesgo de 8,61 veces mayor para desarrollar hiperbilirrubinemia durante
seguimiento (p<0,05); por el contrario el ser recién nacidos AEG fue factor
protector para desarrollar hiperbilirrubinemia durante el seguimiento. (Tabla Nº
05).
En la figura Nº 02 se muestra la curva de Kaplan Meier para sobrevida libre de
morbilidad en recién nacidos de forma general durante el seguimiento neonatal
precoz, observándose que entre el tercer y cuarto día de seguimiento se
presenta la mayor diminución de sus valores, con un valor al inicio del tercer
día de 0,81 [IC 95% 0,76-0,85] y al inicio del cuarto día de 0,75 [IC 95% 0,69-
0,79], siempre manteniendo la tendencia decreciente.
Al dividir la población según la valoración nutricional por método METCOFF la
probabilidad de sobrevida libre de enfermedad (morbilidad), en los recién
nacidos sin malnutrición fetal es 0,87 [IC 95% 0,82-0,91] comparado con solo
un 0,56 [IC 95% 0,41-0,69] de aquellos con malnutrición, los valores persisten
con diferencia significativa durante todo el seguimiento (Log Rank <0,05)
(Figura Nº 03).
En la figura Nº 04(A), muestra que los recién nacidos sin malnutrición fetal
desde el segundo día presentan una probabilidad de sobrevida libre de
policitemia 0,89 [IC 95% 0,84-0,92] el cual se mantiene todo el seguimiento, por
el contrario los recién nacidos con malnutrición fetal desde el primer día
presentan una curva decreciente y terminan el seguimiento con un valor de
0,47 [IC 95% 0,25-0,67] (Log Rank <0,05).
Los recién nacidos sin malnutrición fetal presentaron una probabilidad de 1,00
para estar libre de anemia e hipoglicemia durante el seguimiento, el grupo con
malnutrición fetal la probabilidad para estar libre de anemia fue 0,94 [IC 95%
0,80-0,98] desde el primer día hasta el final del seguimiento, para el caso de
hipoglicemia en RN con malnutrición fetal al inicio del segundo día presenta
una probabilidad de 0,82 [IC 95% 0,66-0,91] y al inicio del tercer día 0,72 [IC
95% 0,54-0,84] que se mantiene el resto del seguimiento, para ambas
patologías un Log Rank <0,05. (Figura Nº 05-06A)
La curva de Kaplan Meier para sobrevida libre de neumonía, sepsis e
hiperbilirrubinemia presentan Log Rank mayor a 0,05, se considera que no hay
diferencia entre los grupos por lo tanto la malnutrición no causa un gran
impacto para el periodo de seguimiento neonatal precoz. (Figuras Nº 07-08-
09A y 10).
Al ser evaluados mediante el método peso para edad gestacional por Capurro,
los recién nacidos AEG presentan mayor probabilidad de estar libre de
morbilidad 0,71 [IC 95% 0,65 - 0,77] que los recién nacidos PEG y GEG
quienes presentan una probabilidad de 0,47 [IC 95% 0,11- 0,77] y 0,63 [IC
95% 0,47- 0,76] respectivamente al final del seguimiento, pero con un valor de
Log Rank mayor de 0,05. (Figuras Nº 03-04B, 06- 09B y 10).
En caso de la probabilidad para supervivencia libre de anemia la curva de
Kaplan Meier presenta un Log Rank menor a 0,05, los RN PEG presentan una
probabilidad de 0,77 [IC 95% 0,33 - 0,96] por el contrario los RN AEG Y GEG
presentan una probabilidad de 1,00. (Figuras Nº 05-B y 10).
Figura N º 01: Flujograma de selección de recién nacidos participantes.
Hospital Regional Docente las Mercedes. Chiclayo. Enero – Marzo 2012.
Número (%) por Método Capurro
Edad Gestacional PEG AEG GEG Total
37 2 (5.9) 23 (67.6) 9 (26.5) 34 (11.6)
38 1 (1.3) 69 (86.3) 10 (12.5) 80 (27.2)
39 3 (3.1) 72 (75.0) 21 (21.9) 96 (32.7)
40 2 (2.8) 63 (88.3) 6 (8.5) 71 (24.1)
41 1 (7.7) 12 (92.3) 0 (0.0) 13 (4.4)
Total 9 (3.1) 239 (81.3) 46 (15.6) 294 (100.0)
PEG,AEG,GEG: Pequeño, adecuado, grande para la edad gestacional
Tabla Nº 01: Características clínico epidemiológicas de Recién Nacidos
del Hospital Regional Docente las Mercedes-Chiclayo, Enero – Marzo
2012.
Variable N° %
Sexo Recién Nacido
Femenino 158 53.7
Masculino 136 46.3
Peso del recien nacido
<2500g 5 1.7
2500-3999 g 275 93.5
> ó = 4000 14 4.8
Edad gestacional
37 semanas 34 11.6
38 semanas 80 27.2
39 semanas 96 32.7
40 semanas 71 24.1
41 semanas 13 4.4
Peso para edad gestacional
PEG 9 3.1
AEG 239 81.3
GEG 46 15.6
Malnutrición fetal
Con Malnutrición Fetal 46 15.6
Sin Malnutrición Fetal 248 84.4
HIE: Hipertensión inducida por embarazo; RPM: Rotura prematura de membranas
PEG,AEG,GEG: Pequeño, adecuado, grande para la edad gestacional
Tabla Nº 02: Características clínico epidemiológicas de antecedentes
maternos durante la gestación de recién nacidos.
Variable N° %
Gravidad
Primigesta 106 36,1
Multigesta 188 63,9
Antecedentes maternos
HIE 12 4,1
Cirugía Genito-Urinaria previa 28 9,5
Anemia 38 12,9
RPM 11 3,7
Infección 43 14,6
Gestación controlada 155 52,7
HIE: Hipertensión inducida por embarazo; RPM: Rotura prematura de membranas
PEG,AEG,GEG: Pequeño, adecuado, grande para la edad gestacional
Tabla Nº 03: Características clínico epidemiológicas de Recién nacidos
según estado nutricional por método METCOFF.
Variable
Recién nacido con MF Recién nacido sin MF
nº % nº %
Sexo del recién nacido
Femenino 20 12,7 138 87,3
Masculino 26 19,1 110 80,9
Peso del recién nacido
<2500 g 5 100,0 0 0,0
2500-3999 g 40 14,5 235 85,5
> ó = 4000 g 1 7,1 13 92,9
Edad gestacional
37 semanas 10 29,4 24 70,6
38 semanas 20 25,0 60 75,0
39 semanas 13 13,5 83 86,5
40 semanas 1 1,4 70 98,6
41 semanas 2 15,4 11 84,6
HIE: Hipertensión inducida por embarazo; RPM: Rotura prematura de membranas
Tabla Nº 04: Características clínico epidemiológicas de antecedentes
MATERNOS durante la gestación de recién nacidos según estado
nutricional por método METCOFF.
Variable
MF sin MF
nº % nº %
Gravidad
Primigesta 15 14,2 91 85,8
Multigesta 31 16,5 157 83,5
Antecedentes maternos
HIE 1 8,3 11 91,7
Cirugía Genito-Urinaria 7 25,0 21 75,0
Anemia 1 2,6 37 97,4
RPM 5 45,5 6 54,5
Infección 4 9,3 39 90,7
Gestación controlada 15 9,7 140 90,3
HIE: Hipertensión inducida por embarazo; RPM: Rotura prematura de membranas
Tabla Nº 05: Distribución de recién nacidos evaluados por método
Capurro y método METCOFF.
Número (%)
MF sin MF
PEG 5 (55,6%) 4 (44,4%)
AEG 40 (16,7%) 199 (83,3%)
GEG 1 (2,2%) 45 (97,8%)
MF: Malnutrición fetal
PEG,AEG,GEG: Pequeño, adecuado, grande para la edad gestacional
Tabla Nº 06: Análisis Bivariado de recién nacidos con malnutrición fetal para desarrollar morbilidad durante el periodo
neonatal precoz.
Número (%)
RR IC 95% valor p
MF sin MF
Policitemia 15 (36,6%) 26 (63,4%) 3,11 1,79 - 5,40 p < 0,05
Anemia 2 (100,0%) 0(0,0%) 15,62 & 1,66-147,06 p < 0,05
Hipoglicemia 10 (100,0%) 0 (0,0%) 57,29 & 7,57 - 433,47 p < 0,05
Neumonía 5 (2,8%) 19 (79,2%) 1,41 0,55 - 3,60 p > 0,05
Sepsis 2 (33,3%) 4 (66,7%) 2,69 0,50 - 14,29 p > 0,05
Hiperbilirrubinemia 2 (12,5%) 14 (87,5 %) 0,77 0,18 - 3,27 p > 0,05
Morbilidad 32 (37,6%) 53 (62,4%) 3,25 2,39 - 4,41 p > 0,05
MF: Malnutrición fetal
&: calculo obtenido sumando 0,5 cuando el valor de la celda es cero, MF: malnutrición fetal, RR: Riesgo relativo
Tabla Nº 07: Análisis multivariado de recién nacidos con malnutrición fetal para desarrollar morbilidad durante el periodo
neonatal precoz.
VARIABLE PEG AEG GEG MF
HR p HR p HR p HR p
Morbilidad 1,64 (0,60-4,48) p>0,05 0,74 (0,45-1,22) p>0,05 1,24 (0,72-2,14) p>0,05 4,18 (2,68-6,51) p < 0,05
Policitemia 0,79 (0,10-5,80) p>0,05 0,81 (0,38-1,69) p>0,05 1,31(0,60-2,85) p>0,05 3,34 (1,76-6,32) p < 0,05
Hipoglicemia 3,56 (0,45-28,15) p>0,05 2,05 (0,26-16,25) p>0,05 -- -- -- --
Neumonía -- -- 5,24 (0,70-38,87) p>0,05 0,23 (0,31-1,70) p>0,05 2,19 (0,81-5,92) p>0,05
Sepsis -- -- -- --
-- 2,96 (0,53-16,32) p>0,05
Hiperbilirrubinemia -- -- 0,14 (0,05-0,38) p < 0,05 8,61 (3,13-23,71) p < 0,05 1,16 (0,26-5,18) p>0,05
Anemia y celda en blanco: valores no calculables por muestra insuficiente; HR: hazard ratio; PEG,AEG,GEG: Pequeño, adecuado y grande para dad gestacional
Figura Nº 02: Supervivencia libre de Morbilidad General en el seguimiento,
Análisis de Kaplan-Meier.
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (dias)
Curva de Kaplan-Meier para ocurrencia de Morbilidad
Figura Nº 03: Supervivencia libre de Morbilidad según estado nutricional,
análisis de Kaplan-Meier.
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
PEG AEG
GEG
Log Rank >0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de morbilidad
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
Malnutricion = No Malnutricion = Si
Log Rank < 0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de morbilidad
A
B
Figura Nº 04: Supervivencia libre de Policitemia según estado nutricional,
análisis de Kaplan-Meier.
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
Malnutricion = No Malnutricion = Si
Log Rank <0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de policitemia
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo(días)
PEG AEG
GEG
Log Rank >0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de policitemia
A
B
Figura Nº 05: Supervivencia libre de Anemia según estado nutricional,
análisis de Kaplan-Meier.
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
Malnutricion = No Malnutricion = Si
Log Rank < 0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de anemia
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
PEG AEG
GEG
Log Rank < 0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de anemia
A
B
Figura Nº 06: Supervivencia libre de Hipoglicemia según estado
nutricional, análisis de Kaplan-Meier.
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
PEG AEG
GEG
Log Rank > 0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de hipoglicemia
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
Malnutricion = No Malnutricion = Si
Log Rank < 0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevivencia libre de hipoglicemia
A
B
Figura Nº 07: Supervivencia libre de Neumonía según estado nutricional,
análisis de Kaplan-Meier,
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
Malnutricion = No Malnutricion = Si
Log Rank > 0 .05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de neumonía
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
PEG AEG
GEG
Log Rank >0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de neumonía
A
B
Figura Nº 08: Supervivencia libre de Sepsis según estado nutricional,
análisis de Kaplan-Meier.
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
PEG AEG
GEG
Log Rank > 0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida de sepsis
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
Malnutricion = No Malnutricion = Si
Log Rank > 0. 05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de sepsis
A
B
Figura Nº 09: Supervivencia libre de Hiperbilirrubinemia según estado
nutricional, análisis de Kaplan-Meier.
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
Malnutricion = No Malnutricion = Si
Log Rank > 0.05
curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de hiperbilirrubinemia
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
PEG AEG
GEG
Log Rank < 0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de hiperbilirrubinemia
A
B
Figura Nº 10: Comparativa de Curvas de Kaplan-Meier de RN evaluado por
método METCOFF.
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 2 4 6 8Tiempo (dias)
Malnutricion = No Malnutricion = Si
Log Rank> 0,05
Curva de Kaplan-Meier para ocurrencia de Neumonia0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
Malnutricion = No Malnutricion = Si
Log Rank < 0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevivencia libre de hipoglicemia
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
Malnutricion = No Malnutricion = Si
Log Rank > 0. 05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de sepsis
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
Malnutricion = No Malnutricion = Si
Log Rank > 0.05
curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de hiperbilirrubinemia
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
Malnutricion = No Malnutricion = Si
Log Rank < 0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de anemia
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
Malnutricion = No Malnutricion = Si
Log Rank > 0 .05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de neumonía
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
Malnutricion = No Malnutricion = Si
Log Rank <0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de policitemia
Figura Nº 11: Comparativa de Curvas de Kaplan-Meier de RN evaluado por
método peso por edad gestacional.
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
PEG AEG
GEG
Log Rank < 0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de hiperbilirrubinemia
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
PEG AEG
GEG
Log Rank > 0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida de sepsis
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
PEG AEG
GEG
Log Rank >0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de neumonía
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo(días)
PEG AEG
GEG
Log Rank >0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de policitemia
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 2 4 6 8Tiempo (días)
PEG AEG
GEG
Log Rank < 0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de anemia
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
00 2 4 6 8
Tiempo (días)
PEG AEG
GEG
Log Rank > 0.05
Curva de Kaplan-Meier para sobrevida libre de hipoglicemia
IV. DISCUSION
La mayor parte de la información proviene de estudios transversales de
prevalencia, que muestran porcentajes variables con respecto a la incidencia
de malnutrición fetal, en nuestro estudio la incidencia de malnutrición fetal fue
de 15,6%, comparado con la incidencia en Estados Unidos encontrada por
Metcoff et al que fue de 10,9% y la encontrada Jayant D et al con población de
la India de 19,0%, ambas usando la calificación CANSCORE, vale recalcar que
estas cifras no puede ser estrictamente comparable con los estudios de la
India, inclusive con el estudio pde Metcoff, pues los autores mencionados
consideran a los RN de 38 a 42 semanas como a término (clasificación de la
Academia Americana de Pediatría), a diferencia de la propuesta de la OMS
utilizada en este estudio, donde la población de RN a término son los de 37 a
41 semanas, No se consideran en la muestra a los RN de 42 semanas pues
están considerados como de alto riesgo por ser postérminos; (1, 8, 11, 19-21)
Del mismo modo nuestro estudio encontró una alta incidencia de malnutrición
fetal en recién nacidos catalogados como AEG, este valor de 16,7% casi el
doble de lo encontrado por Doig et al, quienes encontraron una incidencia de
8,9% en la misma población, llama la atención que más de la mitad de recién
nacidos PEG (55,6%) presentan malnutrición fetal al ser evaluados con la
calificación CANSCORE, por lo cual es claro que no todos los PEG serán
malnutridos al nacer, sino estarán influidos por factores genéticos, ambientales
y hormonales para talla y peso, (1, 3)
Tanto la hipoxemia crónica como la aguda justifican la presencia de
desnutrición del recién nacido, así que es llamativo la alta incidencia de
factores de riesgo prevenibles encontrados durante la gestación, el factor de
riesgo más frecuente encontrado es la gestación no controlada (menos de seis
controles durante la gestación), lo cual coincide con lo hallado por Adebami OJ
et al, quien concluye que la malnutrición fetal es más frecuente en recién
nacidos con inadecuado control prenatal (1, 3, 7-10, 12 y15)
No hemos encontrado estudios tipo cohorte previos utilizando el método
METCOFF, pero Adebami OJ en su estudio transversal comparativo, encontró
asociación de malnutrición fetal con hipoglicemia y policitemia, nuestro estudio
encontró claramente que durante el seguimiento los recién nacidos con
malnutrición fetal tienen 4,18 y 3,34 veces mayor probabilidad para desarrollar
morbilidad y policitemia respectivamente; el desarrollo de policitemia se debería
a la exposición de hipoxia a la cual se ve sometido el feto durante el último
trimestre de gestación, llevándolo a desarrollar malnutrición fetal, en este caso
la policitemia actuaría como factor compensador a dicha hipoxia, (11,15)
La división utilizando peso para edad gestacional por Capurro, el ser PEG no
se asocio como factor de riesgo ni como factor protector para morbilidad,
policitemia e hipogliemia; para neumonía, sepsis e hiperbilirrubinemia no se
pudo comprobar la prueba estadística; de esta manera el ser PEG no predice
que puedan presentar algún tipo de patología durante el periodo neonatal
precoz.
En el caso de los recién nacidos AEG no se puedo asociar como factor de
riesgo ni protector para morbilidad, policitemia, hipoglicemia y neumonía; no
pudiéndose hallar las pruebas estadísticas para el caso de sepsis neonatal
precoz; por el contrario el ser recién nacidos AEG resulto factor protector para
desarrollar hiperbilirrubinemia durante el mismo periodo.
Por otro lado es interesante mencionar que mediante la evaluación de peso
para edad gestacional, se encontró que aquellos recién nacidos GEG
presentan 8,61 veces mayor riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia que los
recién nacidos PEG y GEG durante el periodo neonatal precoz, esto podría
explicarse en parte porque los recién nacidos GEG tienen mayor tasas de
incidencia para policitemia, lo cual a la larga terminaría colaborando para
desarrollar hiperbilirrubinemia durante el periodo neonatal precoz.
El aporte más importante de nuestro trabajo se hace al demostrar que la
evaluación nutricional por método METCOFF es de mejor valor pronóstico
para morbilidad que el peso para la edad gestacional, lo cual queda claro al
evidenciar durante el seguimiento que la clasificación con CANSCORE
presenta una Curva de Kaplan Meier para sobrevida libre de morbilidad con
nivel de significancia menor a 0,05 (Log Rank), por el contrario la Curva de
Kaplan Meier para la clasificación del peso para edad gestacional no presenta
nivel de significancia aceptable (Log Rank > 0,05), lo mismo ocurre para
pronostico individual de policitemia e hipoglicemia,
Esto confirma que los recién nacidos evaluados por método METCOFF
presentaran mayor pronostico de sobrevida, al poder captar mejor a la
población verdaderamente en riesgo de morbimortalidad.
V. CONCLUSIONES
1. El método de evaluación nutricional METCOFF tienen mejor valor
pronóstico para morbilidad que el peso para edad gestacional para el
periodo neonatal precoz.
2. La incidencia de malnutrición fetal en recién nacidos PEG, AEG y GEG
fue de 55,6%, 16,7% y 2,2 % respectivamente.
3. Los recién nacidos con malnutrición fetal tienen 4,18 veces mayor riesgo
de morbilidad y el ser recién nacidos PEG, AEG y GEG no se asocio
como riesgo para morbilidad durante el periodo neonatal precoz.
4. Durante el seguimiento neonatal precoz la clasificación de recién
nacidos con el método Metcoff mostro un log Rank menor a 0,05 y la
calificación de peso para edad gestacional Log Rank mayor de 0,05.
5. Ningún recién nacido falleció durante el seguimiento, no pudiéndose
hallar la curva de sobrevida.
VI, RECOMENDACIONES
1. Se sugiere utilizar el método Metcoff y su calificación CANSCORE como
parte de la evaluación de los recién nacidos a término sanos que
nacieron por parto vaginal al haber demostrado asociación para
morbilidad y policitemia.
2. Se sugiere realizar estudios con mayor muestra y un seguimiento más
largo para hallar los datos estadísticos pendientes en este estudio.
3. Se sugiere realizar estudios buscando los factores de riesgo que influyen
para el desarrollo de malnutrición fetal y así poder prevenirlos en futuras
gestaciones.
4. Se sugiere incluir el tópico de malnutrición fetal en la formación de
personal de salud.
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Zubiate T, Doig T, Marcelo S. Valoración del estado nutricional de recién
nacidos a términos y adecuados para su edad gestacional por el método
de Metcoff en el instituto materno perinatal de Lima. Rev peruana de
pediatría 2006; 109 (16): 14-20.
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277.
VIII. ANEXOS
ANEXO Nº 01
CALIFICACION CANSCORE
CANSCORE
SIGNO/PUNTAJE 4 3 2 1
PELO
Calidad Abundante, cubre todo el cuero cabelludo
Moderada cantidad deja apreciar alguna zonas del cuero cabelludo
Escasa cantidad
Escasa cantidad: franjas sin pelo "signos de bandera”
Docilidad al peinado Se peina con facilidad
Algunos parados, se peina con facilidad
Pelos parados, se peina con dificultad
Pelos parados no responde al peinado
CARRILLOS
Forma de cara Redonda Cuadrada Ovalada Triangular
Adiposidad en el lado interno de los carrillos
Abundante adiposidad
Moderada adiposidad
Escasa adiposidad
Sin adiposidad
BARBILLA Y
CUELLO
Perfil de barbilla y cuello Pliegues adiposos doble o triple. Sin cuello
Un solo pliegue adiposos. Se insinúa cuello sin arrugas
Sin pliegues adiposos Cuello bien definido, sin arrugas y de piel fina.
Sin pliegues adiposos Cuello con piel laxa y arrugas.
BRAZOS
Coger con ambas manos brazo y codo, mirando la zona del tríceps, comprimir hacia el centro y observar arrugas.
Brazos sin arrugas
Escasas arrugas superficiales
3 a 5 arrugas gruesas
Arrugas en acordeón
Pinzar suavemente la porción media del tríceps intentando elevarla.
Difícil de sujetar y elevar
Elevación de 5 a 10 mm.
Elevación de 10 a 20 mm.
Elevación > 20 mm.
TÓRAX
Observar prominencias de costillas y espacio intercostal
Tórax lleno, no se aprecian las costillas
Se insinúan algunas costillas y leves espacios intercostales debajo de las mamilas
Se aprecian las costillas y espacios intercostales debajo de las mamilas
Costillas prominentes con pérdida del tejido intercostal
PIEL DE LA
PARED ABDOMI
-NAL
Observar adiposidad y consistencia de la piel
Abdomen redonda lleno, sin piel laxa
Abdomen plano sin piel laxa con uno o dos pliegues no profundos en región supraumbilical
Abdomen adelgazando, pliegues visibles en todo el abdomen
Abdomen distendido o excavado con piel muy laxa fácil de levantar y pliegues en acordeón
ESPALDA
Pinzar suavemente con el pulgar e índice la zona interescapular o subescapular, intentando elevar la piel y tejido celular subcutáneo
Difícil de sujetar y elevar
Elevación de 5 a 10 mm. (Pliegue grueso)
Elevación de 10 a 20 mm. (Pliegue adelgazando)
Elevación mayor de 20 mm (pliegue delgado y laxo)
GLÚTEOS
Observar glúteos y cara posterosuperior del muslo
Cojinetes adiposos, redondos y llenos
Cojinetes adiposos aplanados. Sin arrugas en glúteos ni muslos.
TCSC adelgazando. Arrugas no profundas en muslos y glúteos
TCSC escaso con piel laxa y arrugas profundas
PIERNAS
Pinzar con pulgar e índice la región media y anterior de la pierna, intentando elevar la piel y tejido subyacente
Difícil de pinzar Elevación de 5 a 10 mm
Elevación de 10 a 20 mm
Elevación > 20 mm
Coger con ambas manos, mirando la región anterior de la pierna. Fijar el pie y comprimir desde la rodilla con la finalidad de formar arrugas.
Sin arrugas Escasas arrugas y no profundas
3 a 5 arrugas gruesas
Múltiples arrugas en acordeón
ANEXO Nº 02
TEST DE CAPURRO
ANEXO Nº 03
PERCENTILES DE PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL EN RECIÉN
NACIDOS PERUANOS
Según Ticona et al, Curva de referencia peruana del peso de nacimiento para la
edad gestacional y su aplicación para la identificación de una nueva población
neonatal de alto riesgo (2007)
ANEXO Nº 04
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
1. TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO:
Criterios clínicos
• Destaca la taquipnea (> 60rpm).
• Requerimiento de oxígeno bajo (FiO2 < 0.4).
Criterios radiológicos
• Refuerzo de la trama broncovascular hiliar (“Corazón velloso”).
• Presencia de líquido pleural.
• Derrame en cisuras.
• Hiperinsuflación (Atrapamiento aéreo: más de 7 espaciosintercostales).
• Rayos X Normal.
2. NEUMONIA
Criterios diagnósticos:
Los antecedentes perinatales, la clínica y la radiografía fundamentan el
diagnóstico de neumonía, dado que en estos casos el aislamiento de un
germen patogénico reviste dificultades. La radiografía de tórax es el examen
principal, dado que no existen datos radiológicos específicos que permitan
establecer una etiología concreta.
3. SEPSIS NEONATAL DE INICIO PRECOZ
Criterios diagnósticos
El aislamiento de un germen patogénico de la sangre es el criterio más
específico para el diagnóstico de sepsis.
El aislamiento de un germen patogénico de la sangre es el criterio más
específico para el diagnóstico de sepsis.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) más foco
infeccioso:
SIRS:
– Frecuencia cardiaca menor de 100 lpm o mayor de 180 lpm.
– Frecuencia respiratoria: mayor de 50 rpm.
– Recuento leucocitario Leucocitos menores de 5,000 por mm3 y
mayores de 25,000 por mm3 luego de 12 horas de vida.
Relación de abastonados / segmentados mayor de 0,2.
Plaquetas menores de 100,000 por mm3.
Granulaciones tóxicas y vacuolizaciones (Cuerpos de Dohle).
Proteína C reactiva, luego de 24 horas de vida.
4. HIPERBILIRRUBINEMIA
Ictericia mas bilirrubina sérica mayor al percentil 75.
ANEXO Nº 05
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
ANEXO Nº 06
FICHA DE SEGUIMIENTO
ANEXO Nº 07
CONSENTIMIENTO INFORMADO
NOMBRE:……………………………………………………DNI:…..…………………………
PARENTESCO:………………………………………..FECHA:………………………………
DOMICILIO:……………………………………………TELEFONO:…………………………
Somos José Carlos Núñez Guevara y Jorge Luis Salazar Alarcón, tesistas de la Facultad de Medicina
Humana de la universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, nos encontramos realizando la tesis para obtener el
título de médico cirujano sobre COMPARACION DE MÉTODO METCOFF Y PESO PARA EDAD
GESTACIONAL POR CAPURRO COMO FACTORES PRONÓSTICOS DE MORBIMORTALIDAD
DURANTE EL PERIODO NEONATAL PRECOZ EN RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO PARTO VAGINAL
EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDES- CHICLAYO DURANTE EL PERIODO
ENERO – MARZO DEL 2012, por lo cual solicitamos su cooperación con este estudio.
Por la cual autorizo que se realice a mi hijo recién nacido un examen clínico que consiste en la
observación y palpación de ciertas partes del cuerpo, ello se realizará mediante el test de Capurro, y
también se evaluará el estado nutricional (nutrido o desnutrido) mediante la calificación CANSCORE, Este
procedimiento no implica ningún riesgo para el neonato y el beneficio sería mejorar la valoración
nutricional de los recién nacidos y detectando con mayor sensibilidad la población en riesgo d morbilidad y
mortalidad.
La evaluación clínica anteriormente expuesta se realizara únicamente después del parto dentro de las 24
horas de vida, además se tomara una muestra de sangre venosa para la evaluación de hematocrito,
hemoglobina y glucosa sérica del recién nacidos el costo será asumido por los investigadores.
Se realizará seguimiento del recién nacido,MEDIANTE VISITA DOMICILIARIA SEGUN LO QUE SE
ESPECIFICA EN METODOS buscando signos de alarma de las patologías en estudio, las cuales serán
realizadas por los propios investigadores.
Ante la sospecha de cualquier signo de alarma la madre y/o padre del recién nacido tendrán que acudir al
hospital regional docente las mercedes por el servicio de emergencia.
También la madre o familiar cuenta con la autonomía de retirarse en cualquier momento de la
investigación si así lo desea; no se realizará ningún acto de persuasión.
Se respetará la negatividad de las madres o familiares en la participación del presente trabajo de
investigación.
En caso de emergencia usted puede comunicarse al teléfono y/o celular para recibir informacional
adicional o resolver alguna duda.
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Firma de madre o familiar responsable Investigador:
DNI: DNI:
ANEXO Nº 08
AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE TESIS
ANEXO Nº 09
AUTORIZACIÓN PARA EJECUCIÓN DE TESIS
