Disfunción y Complicaciones de las “Válvulas de Derivación”

Dr. Reinaldo Torres Aravena

Residente Neurocirugía

Servicio Neurocirugía Pediátrica

INCA

Introducción

• Cráneos encontrados con deformidades producto de hidrocefalia, datados antes del año 2.500 AC

• Primer paciente conocido Faraón Ikhnaton• El termino “Hidrocefalia” data del siglo 5º

AC• Significa: “Agua-Cabeza” en griego se

interpreta como agua dentro de la cabeza.

• Galeno (130 -200 AC); “El cerebro se encuentra sumergido en líquido”.

• Abul-Qasim Al Zahrawi (936 – 1013); obra de 30 tomos describiendo y señalando la terapéutica quirúrgica de la hidrocefalia.

• Entre los siglos XVI –XVIII se realizan importantes descripciones anatómicas del sistema ventricular y su fisiología.

• Guido de Gidis y Antonio María Valsalva: presencia de líquido en el interior de la cabeza.

• Constanzo Varolio Describe los plexos coroideos.

• Thomas Willis Describe las anastomosis arteriales de la base del cerebro y reconoce que el LCR es secretado por los plexos coroideos y la glándula pineal.

• Jacobo Du Bois conocido como “Sylvius” (frances), maestro de vesalius describe el acueducto que comunica el III y IV ventriculos.

• Tambien destacan:

Giovanni Battista Morgagni

Antonio Pacchioni

Hubert von Luschka

Alexander Monro

• En 1768 se describe claramente la hidrocefalia distinguiendo “Interna de Externa”.

• 1893 Mickulicz-Radeckindiseña un sistema de drenaje interno, trata a un niño de 6 meses con éxito.

Desde entonces se realiza una verdadera avalancha de intentos terapéuticos quirúrgicos

• Mister 1923 realiza la primera ventriculoscopía (uretroscopio flexible).

• 1955, John Holter, Técnico de una empresa de maquinaria, diseña y fabrica para su hijo que sufre de mmc e hidrocefalia, una válvula de hendidura proximal de silicona.

Algunos tipos de válvulas

• La válvula tipo Holter es de funcionamiento netamente diferencial, posee una cámara que permite producir un bombeo manual así como también su punción para la extracción de muestras de LCR.

• La segunda sección de la

válvula esta compuesta por un dispositivo antirretorno y la válvula diferencial propiamente dicha.

• Fabricante : Johnson & Johnson

• La válvula Delta consta de una primera etapa de apertura de tipo diferencial seguida de una segunda etapa que es el sistema antisifón conformado por dos membranas flexibles que deben estar expuestas a la presión atmosférica a través de los tejidos que la rodean en el sitio de implante.

• El diagrama anterior muestra claramente la etapa de apertura diferencial, conformada por un diafragma cuya construcción determina la presión de apertura de la etapa diferencial. A la salida de la válvula se puede observar la etapa que conforma el sistema antisifón, compuesto por una membrana superior y una inferior que al ser desplazadas por la columna negativa de fluido restringen el flujo de salida evitando que la presión de entrada se disminuya.

• Fabricante : Medtronic Inc.

• La válvula Orbis-Sigma tiene una primera cámara que sirve como sistema de bombeo manual y sitio de punción para toma de muestras de LCR. Es una válvula de apertura por presión diferencial con respuesta no lineal al flujo, ya que ésta trata de mantener un flujo fijo de salida dentro de una amplia gama de presiones, lo cual la constituye en sistema regulador de débito.

• Orbis-Sigma esta compuesta por un diafragma móvil con un orificio en el centro que permite el paso del fluido en forma restringida de acuerdo a la posición de dicho diafragma con respecto a un vástago fijo de rubí sintético cuya geometría hace que el flujo de salida sea constante en un amplio rango de presiones de entrada.

• Fabricante : Cordis Corporation.

La Válvula Ideal

• Material biocompatible (los mejores resultados han sido con la silicona).

• Función hidráulica precisa (flujo cte unidireccional manteniendo una pic cte)

• Fácil manejo operatorio.

• Bajo costo.

Válvulas actuales

• Material : Silastic con marcador de bario• Diámetro catéter :0,8 – 1,3 mm• Flujo de salida ideal : 18 – 20 ml/h• Presión de apertura: Alta 140 mm de agua Media 80 mm de agua Baja 20 mm de agua Ultra baja 10 mm de agua

Complicaciones de las Derivaciones

• No existe la válvula que no falle

• No existe la mejor valvula

• El mayor numero de niños que sufren de hidrocefalia portan una válvula

• Las complicaciones pueden evitarse gracias a la ventriculocisterniostomía pero este procedimiento no es suficiente para tratar todos los casos de hidrocefalia

Clínica de mal funcionamiento

• Cefalea• Nauseas• Vómitos• Convulsiones (empeoramiento

o inicio)

• Mirada en sol poniente• Irritabilidad, apnea, bradicardia• Abombamiento de fontanela• Aumento del perímetro craneal• Diástasis de suturas• Congestión venosa facial• Diplopía• Alteración campo visual• Papiledema• Letargo• Ataxia

Establecer

• Motivo de instalación y fecha

• Ultima revisión

• Motivo ultima revisión

• Tipo de válvula

• Accesorios??

• Perímetro cefálico• Palpación de la válvula (llene normal 15- 30 segundos)

Exámenes “Complementarios”

• Rx trayecto valvular (integridad, tener rx previas)

• Rx simple de cráneo (Aumento tamaño del cráneo, diástasis de suturas)

• Tac – RNM

• Eco cerebral• Eco abdominal (pseudoquiste)

• Análisis LCR• Gammagrafía (shuntografia radioisotópica)

Elementos radiotransparentes(pueden simular desconección)

A. La parte central de silastico de una válvula Holter

B. Conectores (rectos, en Y o en T)

C. Dispositivos antisifón

D. Los filtros tumorales

Disfunción ValvularFallos Mecánicos

• Afectan a cualquier parte del sistema

• En el 50% de los casos son debidos a obstrucción

• Pueden ser agrupados en :

-Causas de drenaje insuficiente

-Causas de drenaje excesivo

Causas de drenaje insuficiente

• Válvula de presión excesiva o no funcionante

• Desconexión de los componentes del shunt

• Fractura del catéter

Migración del catéter proximal Migración del catéter distal (se ha descrito aparicion

del catéter por ano, vagina, escoroto e incluso boca)

• Mala colocación del catéter ventricular• Bloqueo del shunt -Catéter proximal

Detritus cerebrales

Plexos coroideos Coágulos Aumento de proteínas en LCR

-Válvula detritus, coágulos, proteínas

-Catéter Distal Tabicamiento peritoneal en zonas con

perdida de la reabsorción

Síndrome de ventrículos colapsados

• Sobredrenaje crónico con ventrículos pequeños

• Múltiples disfunciones intermitentes

• Esclerosis periventricular

• Disfunción continua

• HEC con ventrículos pequeños

Drenaje excesivo

• Colapso del sistema ventricular

• Ruptura de venas puentes corticales

• Hematomas subdurales

*Síndrome de hipotensión de LCR (Cefalea e incluso nauseas y vómitos, mejora con el decúbito e ingesta de líquidos. Cambio de presión de apertura o mecanismo antisifón)

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Tratamiento

• Revisión valvular

¿Cambio completo o parcial del sistema?

(costo económico v/s beneficio)

¿revisión completa o parcial?