““CONTRAINDICACIONES PARA LA CONTRAINDICACIONES PARA LA REALIZACION DE GANGLIO REALIZACION DE GANGLIO CENTINELA EN PATOLOGIA CENTINELA EN PATOLOGIA

MAMARIA”MAMARIA”Dr. Pablo García.Dr. Pablo García.

Instructor de residentesInstructor de residentesHIGA Mar del Plata.HIGA Mar del Plata.

Sub-sede Cátedra “A”Sub-sede Cátedra “A”UNLPUNLP

Primeros criterios de exclusiónPrimeros criterios de exclusión► Axila clínicamente positiva.Axila clínicamente positiva.► Multicentricidad.Multicentricidad.► Multifocalidad.Multifocalidad.► Embarazo y lactancia.Embarazo y lactancia.► Carcinoma inflamatorio.Carcinoma inflamatorio.► Alergia y anafilaxia.Alergia y anafilaxia.► Obesidad.Obesidad.► Edad.Edad.► Carcinoma localmente avanzado.Carcinoma localmente avanzado.► Neoadyuvancia.Neoadyuvancia.► Falta de experiencia medica.Falta de experiencia medica.► Falta de consentimiento informado.Falta de consentimiento informado.► Prótesis mamaria.Prótesis mamaria.► Cirugía mamaria previa.Cirugía mamaria previa.► Cirugía axilar previa.Cirugía axilar previa.► Radioterapia previa.Radioterapia previa.► Enfermedad sistémica.Enfermedad sistémica.► Imposibilidad de seguimiento.Imposibilidad de seguimiento.► Carcinoma in situ.Carcinoma in situ.► Posibilidad de congelación.Posibilidad de congelación.

►Para el IEO Milán, con experiencia en Para el IEO Milán, con experiencia en 12000 GC, solo hay dos 12000 GC, solo hay dos contraindicaciones absolutas:contraindicaciones absolutas: Ganglios Axilares metastáticos.Ganglios Axilares metastáticos. Falta de entrenamiento medico.Falta de entrenamiento medico.

►HABITO CORPORAL:HABITO CORPORAL: disminuye la tasa de disminuye la tasa de detección en pacientes obesas (BMI >30)detección en pacientes obesas (BMI >30) IMC 26.6 procedimientos exitosos.IMC 26.6 procedimientos exitosos. IMC 29.54 procedimientos fallidos. (p<0.042).IMC 29.54 procedimientos fallidos. (p<0.042).

► EDAD:EDAD: Disminuye la tasa de detección en Disminuye la tasa de detección en pacientes mayores de 50 años.pacientes mayores de 50 años.

NONO son contraindicaciones para GC son contraindicaciones para GC► Vangil JM. González M. GC en tto. Qx del ca mama. 2000.Vangil JM. González M. GC en tto. Qx del ca mama. 2000.► Rosales JD Electron JBiomed. 2009Rosales JD Electron JBiomed. 2009► Morrow M. Learning sentinel node biopsy: results of prosp Morrow M. Learning sentinel node biopsy: results of prosp

rand. Trial of two techniques. Surgery 126:714,1999.rand. Trial of two techniques. Surgery 126:714,1999.

► CANCER DE MAMA SISTEMICO:CANCER DE MAMA SISTEMICO: La existencia La existencia de enfermedad sistémica anula cualquier de enfermedad sistémica anula cualquier interés por el GC.interés por el GC.

► POSIBILIDAD DE CONGELACION:POSIBILIDAD DE CONGELACION: En todas las En todas las guías se recomienda la biopsia por congelación.guías se recomienda la biopsia por congelación.

► CONSENTIMIENTO INFORMADO.CONSENTIMIENTO INFORMADO.► Aspectos técnicos de la biopsia del GC. Bland. Capitulo 51. Aspectos técnicos de la biopsia del GC. Bland. Capitulo 51.

1098-1100. 2007.1098-1100. 2007.

►ALERGIA Y ANAFILAXIA:ALERGIA Y ANAFILAXIA: Se describe Se describe reacción anafiláctica al azul patente. Se estima reacción anafiláctica al azul patente. Se estima una sensibilización del 2.7% de la población. una sensibilización del 2.7% de la población.

► Se inicia a los 15-30´, síntomas leves Se inicia a los 15-30´, síntomas leves (urticaria, eritema) hasta graves (edema (urticaria, eritema) hasta graves (edema pulmón, shock), no hay descriptos pulmón, shock), no hay descriptos fallecimientos. El riesgo se estima en el 1.5%.fallecimientos. El riesgo se estima en el 1.5%.

► Correcto interrogatorio, medicación Correcto interrogatorio, medicación profiláctica y ambiente quirúrgico.profiláctica y ambiente quirúrgico.

► Oncology guideline recommendations for sentinel lymph Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cáncer. J Clin Oncol node biopsy in early-stage breast cáncer. J Clin Oncol 2005; 23: 7703-20. 2005; 23: 7703-20.

►NEOADYUVANCIA:NEOADYUVANCIA:►No está indicadaNo está indicada antes de terapia sistémica antes de terapia sistémica

primaria en carcinoma localmente avanzado primaria en carcinoma localmente avanzado con intención terapéutica, ni después de con intención terapéutica, ni después de terapia sistémica primaria (neoadyuvancia), terapia sistémica primaria (neoadyuvancia), salvo en caso de ensayo clínico. salvo en caso de ensayo clínico.

► Es aceptable, con buen nivel de evidencia, Es aceptable, con buen nivel de evidencia, GC previa a tratamiento sistémico primario GC previa a tratamiento sistémico primario con fines de rescate para cirugía con fines de rescate para cirugía conservadora. conservadora.

►No esta indicado en carcinoma inflamatorio.No esta indicado en carcinoma inflamatorio.► Consensus meeting about sentinel lymph node Consensus meeting about sentinel lymph node

selective biopsy in breast cáncer. Spanish Society of selective biopsy in breast cáncer. Spanish Society of Senology and Breast Pathology.2007.Senology and Breast Pathology.2007.

GC Y EMBARAZOGC Y EMBARAZO►Azul patente esta clasificado como droga Azul patente esta clasificado como droga

clase C, contraindicada en el embarazo.clase C, contraindicada en el embarazo.►El Tc99 es aceptablemente seguro para el El Tc99 es aceptablemente seguro para el

feto, pero no hay trabajos prospectivos.feto, pero no hay trabajos prospectivos.►NoNo existe evidencia para recomendar la existe evidencia para recomendar la

BSGC en mujeres gestantes. BSGC en mujeres gestantes.

►Keleher, A. The safety of limphatic mapping in Keleher, A. The safety of limphatic mapping in pregnant breast cáncer patientes using Tc99. Breast J. pregnant breast cáncer patientes using Tc99. Breast J. 2004;10(6):492-495.2004;10(6):492-495.

AcreditaciónAcreditación►Curva de aprendizaje:Curva de aprendizaje: No No

abandonar la linfadenectomia axilar a abandonar la linfadenectomia axilar a menos que haya realizado 20 a 30 menos que haya realizado 20 a 30 casos en una año, obteniendo índices casos en una año, obteniendo índices de identificación del 85% y tasa de de identificación del 85% y tasa de falsos negativos menor al 8%.falsos negativos menor al 8%.

►Reunión Nacional de Consenso. Ganglio Reunión Nacional de Consenso. Ganglio Centinela. Samas. 2004.Centinela. Samas. 2004.

Imposibilidad de doble Imposibilidad de doble marcación.marcación.

► La mayoría de las guías recomiendan la La mayoría de las guías recomiendan la marcación con colorante mas isótopos.marcación con colorante mas isótopos.

► Las guías europeas desaconsejan la Las guías europeas desaconsejan la marcación solo con colorante.marcación solo con colorante.

► La tasa de detección aumenta del 85 al 95%.La tasa de detección aumenta del 85 al 95%.► En nuestra experiencia, no contar con En nuestra experiencia, no contar con

marcación con coloides, no imposibilita la marcación con coloides, no imposibilita la realización del procedimiento.realización del procedimiento.

► Consensus meeting about sentinel lymph node Consensus meeting about sentinel lymph node selective biopsy in breast cáncer. Spanish Society of selective biopsy in breast cáncer. Spanish Society of Senology and Breast Pathology.2007.Senology and Breast Pathology.2007.

Nuestra casuística en el hospital Nuestra casuística en el hospital publico (publico (34 casos34 casos 2005-2008)2005-2008)

► SE LOGRO IDENTIFICAR EL GANGLIO SE LOGRO IDENTIFICAR EL GANGLIO CENTINELA EN 34 CASOS DE 40 INTENTOS. CENTINELA EN 34 CASOS DE 40 INTENTOS. (85% DE IDENTIFICACION)(85% DE IDENTIFICACION)

►GC negativo- Axila negativa 65,4% GC negativo- Axila negativa 65,4% ►GC positivo - Axila negativa 11.5% GC positivo - Axila negativa 11.5% ►GC positivo - Axila positiva 15.4% GC positivo - Axila positiva 15.4% ►GC negativo- Axila positiva 7.7%GC negativo- Axila positiva 7.7%

►VALOR PREDICTIVO NEGATIVOVALOR PREDICTIVO NEGATIVO: 92.3%: 92.3%

CARCINOMA DUCTAL IN SITUCARCINOMA DUCTAL IN SITU►NO ESTARIA INDICADO POR EL BAJO % NO ESTARIA INDICADO POR EL BAJO %

DE INVASION GANGLIONAR (1.8 – 5%)DE INVASION GANGLIONAR (1.8 – 5%)►SE BENEFICIARIA EL SUBGRUPO DE SE BENEFICIARIA EL SUBGRUPO DE

PACIENTES CON:PACIENTES CON: EXTENSA ENFERMEDAD BASADO EN CORE EXTENSA ENFERMEDAD BASADO EN CORE

O IMÁGENES O TUMOR PALPABLE.O IMÁGENES O TUMOR PALPABLE. SOSPECHA DE MICROINVASION.SOSPECHA DE MICROINVASION. ALTO GRADO HISTOLOGICO (COMEDO).ALTO GRADO HISTOLOGICO (COMEDO). INDICACION DE MASTECTOMIA.INDICACION DE MASTECTOMIA.

►Pruzzo, Rossana. Revisión de controversias en Pruzzo, Rossana. Revisión de controversias en ganglio centinela en cáncer de mama. Alasbimn ganglio centinela en cáncer de mama. Alasbimn Journal. 8(33), 2006.Journal. 8(33), 2006.

MULTICENTRICIDAD Y MULTICENTRICIDAD Y MULTIFOCALIDADMULTIFOCALIDAD

► DRENAJE LINFATICO PREDECIBLE PERMITE DRENAJE LINFATICO PREDECIBLE PERMITE EFECTUAR GC EN TUMORES MULTICENTRICOS.EFECTUAR GC EN TUMORES MULTICENTRICOS.

► SE DEMOSTRO QUE DIFERENTES TIPOS DE SE DEMOSTRO QUE DIFERENTES TIPOS DE INYECCION COINCIDEN EN EL MISMO GC, INYECCION COINCIDEN EN EL MISMO GC, REPRESENTANDO EL PRINCIPAL DRENAJE REPRESENTANDO EL PRINCIPAL DRENAJE LINFATICO DE CASI TODA LA MAMA.LINFATICO DE CASI TODA LA MAMA.

► SE ACONSEJA INYECCION SUB AREOLAR.SE ACONSEJA INYECCION SUB AREOLAR.► EXISTEN POCOS REPORTES, Y CONTINUA EXISTEN POCOS REPORTES, Y CONTINUA

SIENDO UNA SIENDO UNA CONTRAINDICACION CONTRAINDICACION RELATIVARELATIVA..

► Schrenk, P. Sentinel node biopsy in axillary lymph node Schrenk, P. Sentinel node biopsy in axillary lymph node staging for patients with multicentric breast cáncer. staging for patients with multicentric breast cáncer. Lancet 357:122,2001Lancet 357:122,2001

►Mertz (1999) 16 pac. 0% falsos negativos.Mertz (1999) 16 pac. 0% falsos negativos.►Shrenk (2001) 19 pac. 0% FN Subareolar.Shrenk (2001) 19 pac. 0% FN Subareolar.►Tousimis (2003) 67 c 8% falsos negativos.Tousimis (2003) 67 c 8% falsos negativos.►Kumar R (2003) 59 pac. 0% FN 91% Kumar R (2003) 59 pac. 0% FN 91%

concordancia azul/coloide. Periareolar.concordancia azul/coloide. Periareolar.►Goyal (2004) 75 pac. 8.8% FN 95.8% Goyal (2004) 75 pac. 8.8% FN 95.8%

concordancia azul/coloide. Peritumoral.concordancia azul/coloide. Peritumoral.

Cirugías mamarias previas.Cirugías mamarias previas.► LAS CIRUGIAS EXTENSAS DE LA MAMA LAS CIRUGIAS EXTENSAS DE LA MAMA

PREVIAS A LA APARICION DEL TUMOR PREVIAS A LA APARICION DEL TUMOR CAUSAN DISRUPCION DEL DRENAJE CAUSAN DISRUPCION DEL DRENAJE LINFATICO, SE ESPERA UNA MENOR TASA DE LINFATICO, SE ESPERA UNA MENOR TASA DE IDENTIFICACION Y APARICION DE IDENTIFICACION Y APARICION DE CENTINELAS EN UBICACIONES CENTINELAS EN UBICACIONES INFRECUENTES.INFRECUENTES.

► NO HAY DATOS SUFICIENTES PARA INDICAR NO HAY DATOS SUFICIENTES PARA INDICAR GC EN PACIENTES CON CIRUGIAS PLASTICAS GC EN PACIENTES CON CIRUGIAS PLASTICAS PREVIAS.PREVIAS.

► NO SE DEBERIA DIFERIR EL GC EN MAS DE NO SE DEBERIA DIFERIR EL GC EN MAS DE UN MES DESDE LA CIRUGIA DEL TUMOR 1º.UN MES DESDE LA CIRUGIA DEL TUMOR 1º.

► NO HAY EVIDENCIA PARA RECOMENDAR NO HAY EVIDENCIA PARA RECOMENDAR NUEVO GC EN RECAIDAS LOCALES.NUEVO GC EN RECAIDAS LOCALES.

► Pruzzo, Rossana. Revisión de controversias en ganglio Pruzzo, Rossana. Revisión de controversias en ganglio centinela en cáncer de mama. Alasbimn Journal. 8(33), centinela en cáncer de mama. Alasbimn Journal. 8(33), 2006.2006.

►Mediante análisis multivariados Haigh y Mediante análisis multivariados Haigh y col. demostraron que no hay diferencias col. demostraron que no hay diferencias estadísticamente significativas en la tasa estadísticamente significativas en la tasa de identificación del GC en las pacientes de identificación del GC en las pacientes sometidas a biopsias previas con aguja o sometidas a biopsias previas con aguja o escisional, independientemente del escisional, independientemente del tiempo transcurrido (2206 pacientes). tiempo transcurrido (2206 pacientes).

►Haigh P. Biopsymethod and escisión volume do not Haigh P. Biopsymethod and escisión volume do not affect success rate of subsequent sentinel lymph node affect success rate of subsequent sentinel lymph node dissection in breast cáncer. Ann Surg Oncol dissection in breast cáncer. Ann Surg Oncol 7:21,2000.7:21,2000.

CIRUGIA O RADIOTERAPIA CIRUGIA O RADIOTERAPIA AXILAR PREVIA.AXILAR PREVIA.

►DISTORCIONA LA ANATOMIA Y EL DRENAJE DISTORCIONA LA ANATOMIA Y EL DRENAJE LINFATICO AXILAR.LINFATICO AXILAR.

► CONTRAINDICADOCONTRAINDICADO..

► Consensus meeting about sentinel lymph node Consensus meeting about sentinel lymph node selective biopsy in breast cáncer. Spanish Society of selective biopsy in breast cáncer. Spanish Society of Senology and Breast Pathology.2007.Senology and Breast Pathology.2007.

TAMAÑO TUMORALTAMAÑO TUMORAL►ACEPTADO LA REALIZACION DE GC EN ACEPTADO LA REALIZACION DE GC EN

T1 Y T2, ES DECIR HASTA 5 CM.T1 Y T2, ES DECIR HASTA 5 CM.►ALGUNOS AUTORES LIMITAN EL ALGUNOS AUTORES LIMITAN EL

TAMAÑO A 3 CM.TAMAÑO A 3 CM.

►Reunión Nacional de Consenso. Ganglio Reunión Nacional de Consenso. Ganglio Centinela. Samas. 2004.Centinela. Samas. 2004.

COMPROMISO AXILARCOMPROMISO AXILAR►HAY CONSENSO EN QUE EL HAY CONSENSO EN QUE EL

COMPROMISO AXILAR ES COMPROMISO AXILAR ES CONTRAINDICACION DE GCCONTRAINDICACION DE GC..

►LA EVALUACION CLINICA DE LA AXILA LA EVALUACION CLINICA DE LA AXILA TIENE UNA TASA DE FALSOS + DEL 20 AL TIENE UNA TASA DE FALSOS + DEL 20 AL 30%, NEGANDOLE A ESTAS PACIENTES 30%, NEGANDOLE A ESTAS PACIENTES EL BENEFICIO DE LA IDENTIFICACION EL BENEFICIO DE LA IDENTIFICACION DEL GC…DEL GC…

► SPECH, KUEREL Y OTROS AUTORES SPECH, KUEREL Y OTROS AUTORES SUGIEREN EN AXILAS CLINICAMENTES + SUGIEREN EN AXILAS CLINICAMENTES + UNA CITOLOGIA POR PUNCION GUIADA UNA CITOLOGIA POR PUNCION GUIADA POR ECOGRAFIA Y DECIDIR CONDUCTA.POR ECOGRAFIA Y DECIDIR CONDUCTA.

►Kuerer H et al. Lymphatic mapping and sentinel Kuerer H et al. Lymphatic mapping and sentinel lymp node biopsy for breast cáncer development lymp node biopsy for breast cáncer development and resolving controversies. J clin Oncol 2005.and resolving controversies. J clin Oncol 2005.

►OTROS AUTORES CONSIDERAN QUE OTROS AUTORES CONSIDERAN QUE NO HAY RAZONES QUE JUSTIFIQUEN NO HAY RAZONES QUE JUSTIFIQUEN LA EXCLUSION DE ESTAS PACIENTES, LA EXCLUSION DE ESTAS PACIENTES, SIEMPRE QUE EL GANGLIO LINFATICO SIEMPRE QUE EL GANGLIO LINFATICO SOSPECHOSO DESDE EL PUNTO DE SOSPECHOSO DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINCO SE EXTIRPE Y ANALICE.VISTA CLINCO SE EXTIRPE Y ANALICE.

► Illum L. Sentinel node localization in breast Illum L. Sentinel node localization in breast cáncer patients using intradermal dye injection, cáncer patients using intradermal dye injection, Acta Oncolo 39-423,2000.Acta Oncolo 39-423,2000.

►Aspectos técnicos de la biopsia del GC. Bland. Aspectos técnicos de la biopsia del GC. Bland. Capitulo 51. 1098-1100. 2007.Capitulo 51. 1098-1100. 2007.

►La verificación preoperatoria de La verificación preoperatoria de afectación ganglionar mediante pruebas afectación ganglionar mediante pruebas de imagen (ecografía) y, al menos, de imagen (ecografía) y, al menos, citología compatible con metástasis de citología compatible con metástasis de carcinoma de las adenopatías carcinoma de las adenopatías sospechosas; como criterio de sospechosas; como criterio de exclusión.exclusión.

►Consensus meeting about sentinel lymph node Consensus meeting about sentinel lymph node selective biopsy in breast cáncer. Spanish society selective biopsy in breast cáncer. Spanish society of senology and breast pathology.2007.of senology and breast pathology.2007.

►La alta sensibilidad (89%) y especificidad La alta sensibilidad (89%) y especificidad (100%) y la tasa relativamente baja de (100%) y la tasa relativamente baja de falsos negativos (6 a 16%), indica que la falsos negativos (6 a 16%), indica que la PU-ECOPU-ECO es un procedimiento útil en la es un procedimiento útil en la estatificación inicial del cáncer de mama estatificación inicial del cáncer de mama y puede ser inmensamente valorable y puede ser inmensamente valorable para planear el manejo apropiado del para planear el manejo apropiado del tratamiento de las pacientes.tratamiento de las pacientes.

►Ultrasonographically guide fine neddle aspiration of Ultrasonographically guide fine neddle aspiration of axillary lymph nodes: role in breast cáncer axillary lymph nodes: role in breast cáncer management. Sapiro a. Et al. British journal of management. Sapiro a. Et al. British journal of cáncer. 2003.cáncer. 2003.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

►GANGLIO AXILAR METASTASICO.GANGLIO AXILAR METASTASICO.►ENBARAZO.ENBARAZO.►ANTECEDENTE DE ANAFILAXIA.ANTECEDENTE DE ANAFILAXIA.►CIRUGIA O RADIOTERAPIA AXILAR CIRUGIA O RADIOTERAPIA AXILAR

PREVIA.PREVIA.►NO CONSENTIMIENTO.NO CONSENTIMIENTO.►POST NEOADYUVANCIA.POST NEOADYUVANCIA.►FALTA DE ENTRENAMIENTO.FALTA DE ENTRENAMIENTO.

CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES RELATIVASRELATIVAS

►MULTICENTRICIDAD.MULTICENTRICIDAD.►CIRUGIAS MAMARIAS PREVIAS, CIRUGIAS MAMARIAS PREVIAS,

INCLUIDAS CIRUGIAS PLASTICAS.INCLUIDAS CIRUGIAS PLASTICAS.► IMPOSIBILIDAD DE CONGELACION.IMPOSIBILIDAD DE CONGELACION.►TAMAÑO TUMORAL.TAMAÑO TUMORAL.

MUCHAS GRACIAS!!MUCHAS GRACIAS!!