Corticoterapia y enfermedades

infecciosas

Mariano Alarcón Parra

MR4 INFECTOLOGÍA

Marzo 2016

Eje H-H - Adrenal

• Corticotropina ACTH CORTISOL : Mecanismos de feedback + y -• Unión estrecha con proteínas. • Receptor intracitosólico y nuclear.

Vías patogénicas de señalización glucocorticoide

Respuesta celular y corticoides

• Respuesta tímica. • Redistribución de células T,

aeosinofilia. • Lipocortina : activación de

familia metaloproteasa.• Mejorar la actividad

scavenger : más opsonización y toma de antígenos por los macrófagos.

Mecanismo de acción

• Actuación a 3 niveles: pasa de citoplasma a núcleo, coactive o coreprime la cromatina ya sea para la facilitar o inhibir la transcripción. • De segunda manera, activación de factores de transcripción como el

factor kappa B, ocurre a menor dosis. • Receptores asociados a membrana y segundos mensajeros. Vías

genómicas y no genómicas.

Efectos adversos de corticoterapia

Equivalencias de corticoides

TBC Y CORTICOIDES

Seguimiento en meses vs n° de muertes

20% HIV

Figura comparativa de diferentes outcomes en revisiones sistemáticas sobre uso de corticoides en TB extrapulmonar.

En MEC TBC…

• Mortalidad con anti TBC : 40% . Libre de secuela alrededor 50%.• TB pulmonar alrededor de 50% de cura con ATT solo.• Corticoides disminuyen en 22% el riesgo de muerte por MEC TBC y

mejoran la supervivencia sin secuela en 22%.• N° necesario a tratar 10 entre. Beneficio independiente de la

severidad de la MEC TBC. • En HIV no hay demostración de dicho beneficio.

Dosis recomendadas de corticoides para TBC meníngea

TBC pericárdica

• URGENCIA : Evitar taponamiento cardiaco.• Disminuye mortalidad en 35% incluso en aquellos con coinfección

HIV. • Disminuyen de manera no uniforme la necesidad de procedimientos

invasivos. • Menor discapacidad a los 2 años e incluso a 10 años post tto.

En el tintero….

Indicaciones de corticoterapia en meningitis

- La dexametasona está indicada en el tratamiento de MEC

bacteriana en adultos y niños de países del 1er mundo.

- Administración del mismo con o antes de la 1era dosis de ATB.

- La dexametasona como pieza fundamental del tratamiento

de MEC TBC.

Uso en infección por Haemophilus influenzae type b (Hib) .Metaanálisis entre 1988–1997 : redujo la pérdida de la audición en meningitis asociada a hipoacusia en niños comparado con ATBPost análisis mayor en el grupo de enfermedad neumocócica.Se recomienda el uso generalizado.

Recomendación para meningitis

• Recomendación dexametasona 10mg cada 6h por 4 días en pacientes con meningitis bacteriana sospechada. • Niños: 0.4 a 0.6 mg/kg día en 4 dosis diarias. Escenarios donde haya

vacunación y países de 1er mundo.

Prevención del deterioro oxigenatorio

Beneficio máximo : Po2 < 70 mmHg

Gradiente alveolar > 35 mmHg

Shock séptico

• No altas dosis. Mejoría de PA y menor tiempo de duración de terapia vasopresora.• No hay correlación con la supervivencia con alta a moderada

evidencia. • La supervivencia a los 28 días debería ser la primera causa a evaluar. • OPINIÓN DE EXPERTOS.

Revisión del 2015.33 RCT. Total de 4268 pacientes con sepsis ( 3 con niños, 30 con adultos)Reducción de mortalidad al mes en 13% (27 estudios, 3176 participantes) Dosis dependiente : más baja la dosis, y prolongada la terapia , mejor el resultado en morbimortalidad.

RIESGO DE CORTICOIDES E INFECCIÓN• Incidencia de hospitalización de 2 a 4 en cohorts con enfermedad reumatológica vs no reumatológica.• EULAR: individualización del riesgo. Dosis bajas de corticoides durante

poco tiempo.• ¿DOSIS ABSOLUTA DE CORTICOTERAPIA Y RIESGO ?