Upload
taem
View
12.106
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
-สมาคมหัวใจอเมริกัน (AHA) และ ภาคชี่วยชีวิตนานาชาติ (ILCOR)
- คณะอนุกรรมการมาตรฐานการช่วยชีวิต สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย (TRC)
การจัดระดับชั้นของหลักฐาน (LOE)
1. RCT หรือ Meta analysis
2. Pseudo-randomized trial
3. Retrospective controlled study
4. Case series5. Indirect population study (คนละกลุ่มประชากร, สัตว์, ห้องทดลอง)
-ผลลัพท์ของ Hands only CPR โดยประชาชน = CPR ปกติ
- 4 Pseudo-randomized trials ซีแอตเติล, ญี่ปุ่น, สวีเดน, สิงคโปร์
- 2 RCT ซีแอตเติล-อังกฤษ, นอร์เวย์
-ยังไม่ทราบว่า Hands only CPR นานเท่าไรจึงจะด้อยกว่า CPR ปกติ (15-30 นาที?)-By stander CPR = 20% - 30%-Hands only CPR campaign
Dispatcher CPRพนักงานรับโทรศัพทศ์ูนย์รถพยาบาลทุกคน ควรได้รบัการฝึกบอกบทให้คนกดหน้าอกอย่างเดียวทางโทรศพัท์ ยกเว้นกรณีจมน้้าหรือบาดเจ็บที่อาจบอกให้ช่วยหายใจด้วยถ้าเป็นไปได ้
(class I)
- อัตรารอดชีวติแตกตา่งกัน 10 เท่า (5-
50%) ในชุมชนท่ีแตกต่างกนั- RCT พบว่า Dispatcher CPR ท้าให้รอดชีวิตมากขึ้น- อย่าถามว่ายังหายใจอยู่ไหม แต่ถามว่าเรียกรู้ตัวหรือเปล่า
คอนเซ็พท์ “ให้ทุกคนมาร่วมช่วยชวีิตตามขีดความสามารถที่เขามี
CAB แทน ABC
- การกดหน้าอกด่วนกว่าการช่วยหายใจในผป. VF
- การกดหน้าอกส าคัญกว่าการช่วยหายใจ-ABC ท าให้เสียเวลาเริ่มกดหน้าอก
ผู้ป่วยที่หมดสตินอกรพ.ที่เป็น VF (class I) หรือในรพ.ที่ไม่ใช ่VF (class IIb) ที่กลับมามีชีพจรหลัง
CPR แต่ยังโคม่า (ทา้ตามคา้สัง่ไม่ได้) ใหท้้า TH
โดย- เริ่มลดอุณหภูมิลงทันทีภายในไมก่ี่นาทีหลังกลับมีชีพจร
- ลดอุณหภูมลิงไปถึง 32-34 องศาซ.ี
- ลดอุณหภูมิอยู่นาน 12-24 ชั่วโมง - cardiogenic shock หรือ ฉีดยาละลายลิ่มเลือด
หรือท า PCI ก็ได้
Therapeutic Hypothermia (TH)
Ice bags Iced saline 500 ml – 30 ml/kgEsophageal probe
Post Cardiac Arrest Care comprehensive, structured, integrated multidisciplinary (1) ฟื้นฟูการท างานของระบบหายใจและไหลเวียนเลือด
(2) วินิจฉัยและรักษากลุ่มอาการฉกุเฉินของหลอดเลือดหัวใจ
หรือ ACS
(3) ลดอุณหภูมิร่างกาย (therapeutic hypothermia) เพื่อการฟื้นตัวของระบบประสาทและสมอง(4) ป้องกันและรักษา multiorgan dysfunction
(5) จัดระบบส่งต่อไปยังที่ที่ให้การดูแลเหมาะสมได้
CPR Quality1. กดแรง ลึกไม่ต่้ากว่า 2 นิ้ว2. ปล่อยหน้าอกเด้งกลับให้สุด3. กดเร็วไม่น้อยกว่า 100/min
4. กดให้ต่อเนื่องไม่ขาดตอน5. เปลี่ยนคนกดทุก 2 นาที6. อย่า hyperventilate 7. Capnography (ปรับถ้าได้ PETco2 < 10 mmHg)
8. Intraarterial pressure
(ปรับถ้าได้ diastolic <20 mmHg)
Concept ของแผนปฏิบัติการช่วยชีวิตขั้นสูงแบบใหม่
1. การท า CPR เร็วท าให้รอดชีวิตมากขึ้น2. การช็อกไฟฟ้าได้เร็วท าให้รอดชีวิตมากขึ้น3. การใช้ Hypothermia ท าให้ฟื้นจากโคม่ามากขึ้น
4. การใช้ยาไม่ได้ท าให้รอดชีวิตมากขึ้น5. การใช้อุปกรณ์ช่วยเปิดทางเดินลมหายใจขั้นสูง ไม่ได้ท าให้รอดชีวิตมากขึ้น
ถ้ามีผู้ชว่ยชีวิตหลายคน ให้ท างานหลายงานไปพร้อมกัน
(1) โทรศัพท์เรียกรถพยาบาล
(2) ลงมือกดหน้าอกและกดให้ต่อเนื่อง(3) ติดและเปิดใช้เครื่องช็อกอัตโนมัติ
(4) เมื่อเครื่องช็อกพร้อมให้ช็อกไฟฟา้ทันที ไม่ต้องรอกดหน้าอกให้ครบสองนาที แม้ว่าจะหมดสติมาแล้วนานเกิน 5 นาที ทั้งนี้เนื่องจากงานวิจัยใหม่สองรายการ ให้ผลสรุปที่ขัดแย้งกับงานวิจัยดั้งเดิม
หลักฐานจึงไม่พอสนับสนุนการกดหน้าอกให้ครบ 2 นาทีก่อนแล้วค่อยช็อก
ยกเลิก
Cricoid Pressure (class III)
RCT ในคน 7 รายการพบวา่
- ไม่ช่วยป้องกันการส้าลักอาหารเขา้ปอด
- ท้าให้การใสท่่อช่วยหายใจท้าได้ชา้ลง- ท้ายาก และท้ากันแบบท้าบ้างไม่ทา้บ้าง
การใส่ท่อช่วยหายใจมีอัตราใส่ผิดที่และหลุดเลื่อน 6-25%
ความเสี่ยงหลดุเลื่อนสูงมากถ้าผู้ป่วยขยับตัวได้ waveform capnography มีความไวและความจ้าเพาะ 100%
ควรใช้เครื่องวัด CO2 แบบต่อเนื่อง (capnography)
ยืนยันต าแหน่งท่อและมอนิเตอร์ท่อ ET tube
ยกเลิกการใช้ atropine เป็นรูทีนในการรักษาผู้ป่วย pulseless electrical activity(PEA) / asystole.
งานวิจัยเปรียบเทียบพบว่าการใช้กับไม่ใช้ atropine ในการรักษาดี PEA/asystole ได้ผลไม่ต่างกัน
สนับสนุนให้ใช้มอนิเตอร์ทางสรีรวทิยา-คาร์บอนได้ออกไซด์ในลมหายใจออก (PETCO2)
-ความดันในหลอดเลือดโคโรนารี่ (CPP)
- ออกซิเจนแซทในเลือดด า (ScvO2 )
ประโยชน์•ให้ข้อมูลซึ่งสัมพันธ์กับ cardiac output
•ก าหนดค่า threshold value ได้ว่าหากค่าต่ ากว่านั้นแล้วโอกาสกลับมีชีพจรน้อย•ท าให้รู้ว่าเกิด ROSC แล้วโดยไม่ต้องหยุดคล าชีพจร
- การสุ่มศึกษาเปรียบเทียบการรักษา symptomatic bradycardia ด้วยการใช้ยาหลายตัว (เช่น dopamine)
กับการใช้ pacing พบว่าได้ผลใกล้เคียงกัน
- การใช ้pacing ในผู้ป่วยที่ยังมีสติอยู่ท้าให้เจ็บมาก
ในการรักษาภาวะหัวใจเต้นช้าแบบเร่งดว่น ให้เลือกใช้ยา Chronotropic drug IV drip ได้เทียบเท่ากับการเลือกใช ้pacing
ใช้ adenosine เป็นยาตัวแรกในการรักษา stable undifferentiated regular monomorphic wide-complex tachycardia.
เนื่องจากหลักฐานวิจัยใหม่บ่งชี้ว่ายา adenosine เป็นยาที่ปลอดภัย ได้ผล ในการใช้วินิจฉัยและรักษา
regular monomorphic wide-complex bradycardia
ผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นนอกรพ.จาก VF
เมื่อฟื้นแล้วควรตรวจสวนหัวใจฉุกเฉินทันทีแม้จะมีเกณฑ์วินิจฉัยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันแบบ STEMI ไม่ครบถ้วน หากพบว่ามีลิ่มเลือดอุดกั้นหลอดเลือดก็ท้าการเปิดหลอดเลือดทันที โดยไม่ต้องรอให้เกิดความผิดปกติของ
EKG
เพราะหลังหัวใจหยุดเต้น EKG มักใช้ชว่ยวนิิจฉัยไม่ได ้และภาวะโคม่าไม่ได้เป็นข้อห้ามของการตรวจสวนหวัใจและเปิดหลอดเลือดในกรณนีี้
ขยายเวลาใช ้IV rtPA รักษาผู้ป่วยอัมพาตเฉียบพลันที่เข้าเกณฑ์คัดกรองของ NINDS หรือ ECASS-3 ออกไปได้ถึง 4.5 ชั่วโมงนับจากเริ่มมีอาการ ถ้าท าโดยแพทย์และมีระเบียบปฏิบัติที่ชัดเจน (class I)
ทั้งนีเ้พราะงานวิจัยขนาดใหญ่ (ECASS-3) สรุปได้ว่า
ผู้ป่วยที่เร่ิมการรักษาด้วย rtPA ตั้งแต่ 3 - 4.5 ชม.หลังมีอาการมีผลทางคลินิกที่ดีกว่าไม่รักษา
-ห้องฉุกเฉินของทุกรพ.ควรมีระเบียบปฏิบัติที่เขียนไว้ชัดเจนและสื่อให้ผู้เกี่ยวข้องทราบว่าจะจัดการผู้ป่วยอัมพาตเฉียบพลันอย่างไร-ควรส่งผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นอัมพาตเฉียบพลันตรงไปยังรพ.ที่มีหน่วยรักษาอัมพาต (stroke unit) ที่มีทีมผูช้ านาญสหสาขาร่วมกันดูแลผู้ป่วยอัมพาต-ควรรีบรับผู้ป่วยอัมพาตเฉียบพลันเข้าไว้ใน
stroke unit ภายใน 3 ชม. นับจากเริ่มมาที่ห้องฉุกเฉิน เพราะมีหลักฐานว่าการดูแลโดย stroke
unit แต่ระยะแรก ให้ผลดีกว่า
ควรใช้ room air ช่วยชวีิตทารก term
baby แรกเกดิเสมอ และใช ้pulse
oximetry ประเมินก่อนหากจะให้ออกซิเจนเสริมในเดก็ทารก
ถ้าเมื่อแรกเกดิตรวจได ้O2sat ตั้งต้นต่ ากว่า 60 mmHg แล้วค่อยๆเพิ่มเป็นมากกว่า 90 mmHg ในเวลาอย่างน้อย
10 นาท ีถือว่าปกต ิไม่จ าเปน็ต้องให้ออกซิเจน
ควรหยุดช่วยชีวิตเด็กทารกแรกเกิดที่หัวใจหยุดเต้นนานเกิน 10
นาทีทั้งๆที่ได้ท าการช่วยชีวิตเต็มที่แล้ว
ควรเน้น briefing ก่อนการสอน และ debriefingหลังการสอนความรู้และทักษะการช่วยชีวิต
Briefing
Demo
DoDebriefing
สนับสนุนการพัฒนางานช่วยชีวิตด้วยการบันทึก เปรียบเทียบ แล้วปรับปรุง
เมื่อไรจะลงมอืช่วยชีวิต ไม่รู้ว่านี่คือภาวะหัวใจหยุดเต้น
หลงเชื่อการคล าชีพจรซึ่งเช่ือถือไม่ได้การเริ่มต้น CPR คนอยู่ใกล้ มีอัตราเข้ามาช่วยต่ ากว่า 50%
คนบอกบททางโทรศัพท์บอกผิดอัตราเร็วของการกดหน้าอก กดหน้าอกด้วยอัตราที่ช้าเกินไป
ความลึกของการกดหน้าอก กดหน้าอกไม่ลึกพอ
การปล่อยให้หน้าอกเด้งกลับ เอามือกดพักบนหน้าอกท าให้หน้าอกไม่เด้งกลับ
การเสียความต่อเนื่องในการกด
มัวไปคล าชีพจรโดยไม่ไดป้ระโยชน์
มัวไปช่วยหายใจมากเกินความจ าเป็น
หยุดกดเพื่อกอ่นและหลังช็อกไฟฟ้านานเกินความจ าเป็น
หยุดกดเพื่อใส่ท่อช่วยหายใจนานเกินไป
หยุดกดเพื่อแทง IV line
การช่วยหายใจ เป่าลมไม่เข้าปอด
ช่วยหายใจมากเกินไป โดยเฉพาะเมื่อใส่ ET tube
แล้ว
การช็อกไฟฟ้า กว่าจะได้เครื่องช็อกไฟฟ้ามาก็นานเกินไป
วิธีการช็อกไม่รวบรัดท าให้ต้องหยุดกดหน้าอกนาน
ทีมเวอร์ค ไม่มีการเปลี่ยนตัวผู้กดหน้าอกท าให้เกิดความล้าและกดไม่ได้ผล
การสื่อสารในทีมล้มเหลว น าไปสู่การหยุดกดหน้าอกโดยไม่จ าเป็น
ดี.วี.ดี. (BLS-HCP + Hands only CPR) + ชีทคู่มือ 1 ชุด = 100 บาท