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Crisis HipertensivasDra. Ariadna Muñoz Rojas R3UM
Definición
Las crisis hipertensivas se definen como una elevación aguda de la presión arterial capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes órganos.
FISIOPATOLOGIAel incremento de las resistencias
vasculares sistémicas
descenso de los niveles de las
sustancias vasodilatadoras
aumenta la natriuresis
estado de hipovolemia
lleva a más vasoconstricción y elevación de las
cifras tensionales
producción de necrosis fibrinoide
arteriolar
La lesión endotelial, el
depósito de fibrina y plaquetas,
pérdida de la función
autorreguladora
isquemia - vasoconstricción -
daño endotelial
LA MAYOR AFECCION
Sistema Nervioso Central
El aparato cardiovascular
Riñón
Urgencia Hipertensiva Elevación brusca de la presión arterial , sin que exista disfunción de los órganos diana
Emergencia Hipertensiva
Elevación brusca de la presión arterial , que produce alteración de los órganos diana del proceso hipertensivo ( cerebro, riñón, retina, corazón y vasos sanguíneos), cuya integridad puede ser dañada irreversiblemente
CLASIFICACION
Emergencia hipertensiva : TAD > 120 mmHg y/o TAS >180 mmHgLesión aguda de
órganos blanco
Urgencia hipertensiva : TAD > 120 (100) mmHg Y/o Sin daño de
órgano blanco
DEFINICIÓN OPERACIONAL
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.
DIFERENCIA ENTRE URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Emergencia hipertensivaEste término se empleará cuando la subida de la PA
determine síntomas de disfunción aguda de los siguientes órganos diana:
Cerebro: Encefalopatía hipertensiva, hemorragia e isquemia.
Corazón . Claudicación ventricular izquierda y/o angina hipertensiva.
Riñón . Insuficiencia renal progresiva
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
NEUROLÓGICAS
CARDIOVASCULARES
RENALES
EN EL EMBARAZO
• Cefalea, alteración del estado de conciencia, focalización
• Fondo de ojo alterado: exudados, hemorragia, papiledema.
• Angina• Disnea, ortopnea, tos
• Oliguria, anuria
• Preclampsia – eclampsia
Evaluación del paciente:
Examen físico
Fondo de ojo
Cardiovascular
Neurológico
Laboratorio
IMAGENESRx de Tórax: Descartar edema pulmón Ensachamiento Mediastinal (Aneurisma Aórtico)
T.A.C. Cerebro: Descartar edema cerebral, hemorragia, infarto
Precisar etiología
HTA primaria mal tratada.Enfermedades renales.Enfermedad hipertensiva gravídica.Síndrome de exceso de catecolaminas circulantes.Traumas y tumores cerebrales.Supresión brusca del tratamiento (síndrome de
rebote) con clonidina, alfa-metildopa ybeta-bloqueadores
CRISIS HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO
Objetivos terapéuticos
Urgencias hipertensivas
Reducir las cifras de PA de forma gradual: 25% en un periodo de 24-48 horas, o conseguir una PAD en torno a 100-105 mmhg.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.
Objetivos terapéuticos
Emergencias hipertensivas:
Descenso de la PAD debe ser rápido pero controlado: entre un 10-15% (máximo 25%), o conseguir valores de PAD en torno a 110 mm Hg en un plazo de 30-60 minutos.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.
ESCALONES TERAPEUTICOSURGENCIA HIPERTENSIVA
1ºNIVEL: Administración de Captopril o Nifedipino via
sublingual. Si contraindicados administrar fármaco de 2ºnivel
2ºNIVEL: administración de Furosemida via intravenosa
3ºNIVEL: Administración de Labetalol via intravenosa.
1ºESCALÓN TERAPEUTICO
CAPTOPRIL:DosisVía Sub lingual u oral en Dx y medir TA en 30`.TA elevada dar otro pastilla de 25 mg por misma vía. Si en 30` no respuesta pasar a 2º nivel (ingresar en OBSERVACIÓN) administrar furosemida IV.
Contraindicado Hiperpotasemia ó Insufciencia Renal.
1º ESCALÓN TERAPEÚTICO
NIFEDIPINO Dosis
única via sublingual, más rápido y en 30´ repertir toma de PA.
PA deseada alta con Tx de base.
Actualmente uso discutido: irregular absorción y efectos 2º: vasodilatación cerebral y efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobre corazón.
Contraindicado: Hipertensión intracraneal , ojo en Cardiopatía Isquémica ó Tx con nitritos ó B-
bloqueantes Puede producir Insuf. miocárdica aguda.
Aunque muy útil si seleccionamos pacientes adecuados.
2º ESCALÓN TERAPEÚTICO
FUROSEMIDA:
Dosis Administrar a dosis de 20 mg via IV, repetir si
precisa a los 30`.
Contraindicaciones: Precaución en Cardiopatía Isquémica o Aneurisma
disecante de Aorta.
3º ESCALÓN TERAPEÚTICOURAPIDIL (Elgadilr amp de 10 ml con 50 mg)
DOSIS:Dosis inicial de 25 mg (1/2 amp) vía IV en 20 seg, repetir misma dosis a los 5 min si no respuesta.
Si después de 15 min de 2ª dosis no control de PA admin 50 mg
(1 ampolla) vía IV en 20 seg.
Perfusión: 5 ampollas (250 mg) en 500 ml de SG 5% a ritmo de 7 gotas/min ( 21 ml/h) = 0.16 mg/min; Hasta 21 gotas/min (63 ml/hora)
INDICADO:Útil en Tto de Encefalopatía Hipertensiva y de Hemorragia Intracraneal por HTA.
CONTRAINDICACIONES
Precaución en Insuficiencia Hepática grave.
LABETALOL
Dosis:En bolo IV lento a dosis de 20 mg (4ml) cada 5 min hasta control de cifras o hasta 100 mg (1 amp).
Infusión: 2 amp (200 mg) en 200 ml de SG 5% dosis inicial 0.5-2 mg/min a ritmo de 12-48 gotas/min (36-144ml/h) hasta normalizar cifras nunca pasar de 300 mg total.
Después (ya con cifras estables) vía oral (comp de 100 y 200 mg) a dosis inicial
de 100 mg/12 h.
Utilizado en Encefalopatía Hipertensiva, EVC 2º a HTA y en Aneurisma disecante de Aorta.
Contraindicado: Insuf. Cardiaca con fallo sitólico, Isquemia Arterial periférica y EPOC
3º ESCALÓN TERAPEÚTICO
TRATAMIENTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA
DROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOS
Captopril 25 mg SL c/30 min hasta 3
dosis
30 min-1hora
6 horas Proteinuria, poliuria, oliguria,
rash, prurito
Clonidina(0,150mg)
0,1mg c/20min VO
0,2mcg/kg/min en infusión EV
30min-2horas
6-8 horas Somnolencia, sequedad de boca, cefalea,
nauseas, fatiga, ortostatismo.
URGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
• <25 % (minutos a 1 hora)•Luego 160/100–110 mmHg en las próximas
2–6 h.•Reducción gradual a PA normal en 24 – 48 h.
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA2008;289:2560-2571.
TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Preservar integridad orgánica. Intervalo de 1-2 horas.Criterios de ingreso hospitalario, preferentemente en UCI.
Medidas generales: Monitorización de PA. FC,Canalizar vía periférica (drum) iniciar perfusión de SG 5% a ritmo de 7gotas/min (mantenimiento)Valoración horaria del nivel de conciencia.Sondaje vesical con diuresis horaria.Otras medidas según tipo emergencia HTA
TRATAMIENTO RECOMENDADO SEGÚN Emergencia HIPERTENSIVA
CRISIS TRATAMIENTO
Edema agudo de pulmón Nitroprusiato + diuretico
Sindrome coronario agudo Labetalol/esmolol + nitroglicerina
Encefalopatia hipertensiva Labetalol /nicardipina
Disección aguda de la aorta Esmolol + nitroprusiato
Eclampsia Hidralazina
Falla renal aguda Nicardipina o verapamilo
Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27
VASODILATADORESDROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS
ADVERSOS
Nitroprusiato sodico
(50mg/2cc)
0,25-10 mcg/ Kg/min infusión EV, diluido en
Dextrosa
Inmediato 1-2 min Nauseas, vómitos, intox. Tiocinatos,
calambres, diaforesis
Nitroglicerina (50mg/5cc)
5-10mcg/min infusión EV diluido en dextrosa
2-5 min 5-10 min Cefalea, vómitos, metahemoglobinemi
a
Enalaprilato(2,5mg/2cc)
1,25-5mg c/6 h EV diluido,
15-30 min 6-12 horas Respuesta variable
Otras: fenoldopam, nicardipina, hidralazina
BETABLOQUEANTES
DROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOS
Labetalol 20-80mg EV c/10 min
0,5-2mg/min en infusion
5-10 min 3-6 horas Nauseas, vómitos, broncoespasmo, bloqueo cardico,
ortostatismo
Esmolol 250-500mcg/Kg/min en bolus
luego 50-100mcg/Kg/min
en infusión
1-2 min 10-30 min Bloqueo A-V 1er grado, IC,
broncoespasmo
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
SITUACIONES ESPECIALES
Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2008;118:214-27
NEUROLOGICAS
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA:
Síndrome de disfunción del sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva.
Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2008;118:214-27
Elección Nitroprusiato sódico. Alternativa Urapidil o Labetalol. Contraindicados: B-bloqueantes, nifedipino, clonidina y alfa metildopa.
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
ISQUEMICO:La reducción de la PA puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral y consecuentemente puede ser potencialmente peligroso.
HEMORRAGICO: la elevación de la PA puede aumentar el sangrado. La reducción de la PA es fundamental para evitar el aumento del sangrado y la probabilidad de resangrado
Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2008;118:214-27
ECV Hemorrágico O Tromboembolico:
No tratar PA de 180-230/ 105-220 mmHg
Si PA >230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 min: necesario Tto urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol.
Si PAD >140mmHg administrar Nitroprusiato sódico Via IV.
ACV Isquémico No tratar PAS<170mmHg en AVC Hemorrágico por control con medidas generales.
Si PA = ó > a 170 mmHg mantenida en los 60 min de 1ª medición iniciar Tto hipotensor via oral.
Labetalol a dosis de 100 mg/12 hCaptopril a dosis de 25 mg/8 hLisinopril a dosis de 5 mg/24h.
CARDIOVASCULARES SINDROME CORONARIO AGUDO:
El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistémica y mejorar la perfusión coronaria.
DISECCION AORTICA AGUDA:El aneurisma de aorta se define como una dilatación del diámetro aórtico mayor a 5 cms.
La causa más frecuente es la arterioesclerótica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torácica descendente, 15 % en el arco aórtico y 10 % en la aorta toracoabdominal
Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2008;118:214-27
DISECCION AORTICA
•La meta es disminuir la presion arterial sistemica a 100-120 mmHg sistolica y la contractilidad cardiaca.
•El tratamiento ideal es una combinacion de nitroprusiato y propranol o labetalol.
• Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un betabloqueador.
EDEMA PULMONAR Objetivo es utilizar fármacos que disminuyan la precarga y la postcarga.
Hipertension en paciente con disfuncion ventricular aguda debido a anormalidad sistolica debe de ser tratada preferencialmente con vasodilatadores.
Nitroprusiato o nitroglicerina mas un diuretico como furosemida.
Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco (hidralazina) o aquellas que reducen contractilidad (labetalol o betabloqueadores) no deberian de ser usados en fases agudas.
OTRAS CAUSAS RENALES:
La insuficiencia renal puede ser la causa ó la consecuencia de la Hipertensión arterial severa
CIRUGIA Una PA previa a la cirugía >180/110, o con menores cifras de
PA y lesión de órganos diana, es motivo para aplazar la intervención.
PREECLAMPSIA: La preeclampsia se caracteriza por un aumento de la PA en
una mujer embarazada asociado a proteinuria >300 mg/24 horas.
Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2008;118:214-27
TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES
Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2008;118:214-27