NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

T. SuperiorFaringoamigdalitis

Sinusitis

Otitis

T. InferiorExacerbaciones EPOC

Neumonia de la comunidad

Neumonia hospitalaria

CLASIFICACION NEUMONIA

- TIPO DE PACIENTE: Normal. Inmunodeprimido- LUGAR DE ADQUISICIÓN: Extrahospitalario ó intrahospitalario- TRATAMIENTO: Domicilio u hospital

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia de 5 – 15% en población adulta a nivel mundial.

Es más frecuente en:

Extremos de la vida

Mayores de 65 años,

Estación de invierno

Personas con factores de riesgo asociados.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima una mortalidad que fluctúa entre

1 – 5% de los casos de NAC ambulatorios,

6 – 14% de los casos requieren hospitalización,

Entre 35 – 50% de los casos que ingresan a UCI

ETIOLOGÍA

PACIENTES AMBULATORIOS

HOSPITALIZADOS (NO UCI)

SEVERA (UCI)

S. pneumoniae M. pneumoniae

H. influenzae C. pneumoniae

Viruses

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Legionella spp. Aspiration

S. pneumoniae H. influenzae

Legionella spp. Gram-negative bacilli

Staphylococcus aureus

FISIOPATOLOGIA

Los mecanismos mediante los cuales los microorganismos pueden llegar al tejido pulmonar son:

1. Vía inhalatoria: 2. Aspiración de contenido orofaríngeo 3. Diseminación hematógena a partir de un foco séptico distante

4. Contigüidad: Extensión directa de un foco infeccioso al tejido pulmonar

FACTORES DE RIESGO

Edad avanzada.

Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatías, diabetes mellitus,

hepatopatías, enfermedad renal, neoplasicas).

Consumo de tabaco Malnutrición por defecto. Deterioro del estado mental.

FACTORES DE RIESGO

Tratamiento crónico con corticoides Alcoholismo Hacinamiento Sospecha de aspiración (alcohólico, epiléptico,

laringectomizados, enfermedad periodontal, trastornos de conciencia y de la deglución

Diagnóstico Clínico

Síntomas : Tos (90%) Fiebre (80%) Disnea (66%) Producción de esputo

(66%) Dolor pleurítico (50%)

•Signos de Consolidación Pulmonar

–Matidez–Aumento de frémito–Egofonía–Ruidos bronquiales–Estertores

Enfermedad aguda (menor a 2 semanas)

Diagnóstico Radiológico

Sin infiltrado NO hay neumoníaLos infiltrados se resuelven luego de los síntomas

La resolución Radiológica es más lenta en adultos mayores y en compromisos multilobares

Diagnóstico Etiológico

HemocultivoBK en esputo directo y cultivoGram directo y Cultivo de EsputoSerología

Sólo en pacientes que van a ser Hospitalizados.

Rendimiento entre el 10 y 15%.

Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

• Menos de 5 células epiteliales/campo.

• Más de 25 células blancas /campo.

• Organismo predominante.

Aspirados Intubados, Traqueostomías y aspirado nasotraqueal.

Esputo Inducido para M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii.

Broncoscopia • M. tuberculosis en pacientes sin esputo.

• Detección de P. jirovecii en la ausencia de esputo expectorado.

• Neumonía sin respuesta.

• Inmunocomprometidos.

• Otras indicaciones.

VALORACION DE LA GRAVEDAD: CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Y CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCI

Se clasificarán en

a) neumonía no grave cuando no exista ningún criterio de gravedad

b) neumonía grave, cuando se hallen uno o varios signos clínicos o analíticos que se asocien con la mortalidad por NAC

se utilizarán los criterios de Fine para valorar el indice de severidad para las neumonias adquiridas en la comunidadque clasifica a los pacientes en cinco categorías según la mortalidad

Cálculo del Pronóstico para la Clase I de Fine

SISTEMA DE PUNTUACIÓN PARA EL SEGUNDO PASO DE LA REGLA DE

PREDICCIÓN: ASIGACIÓN AL GRUPO DE RIESGO II-V.

Clasificación grupos de riesgo, mortalidad validada y destino según puntuación

1. puntuacion de severidad

CURB-65

Confusión Uremia<7 mmos/l FR< 30 X min TAS< 90, D< 60mmhg

Edad<65 años

CURB 0-1 – TTO extrahospitalarioCURB 2 _ Ingreso hospitalarioCURB<=3– Ingreso en UCI

Para valorar el pronostico de los pacientes de urgencia es mejor utilizar la regla de la BTS modificada según el acronimo ce CURB

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NEUMONÍA DE LA

COMUNIDAD

NAC. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE MUERTE

Categoria Edad/pts Mortalidad 1 <60 0.4% 2 <70 0.7% 3 71-90 2.8% 4 91-130 8.5% 5 <130 31.1%

CRITERIOS DE SEVERIDAD

Table 1 principales y reconocidos puntuaciones de diferentes criterios de gravedad

puntuacion de gravedad criterio mayor criterio menor

    Confusión / desorientación

2007 IDSA/ATS Ventilación mecánica invasiva Uremia (nivel BUN 20 mg / dL)

  El shock séptico que requieren vasopresores • Frecuencia respiratoria N 30 respiraciones / min

    • Hipotensión que requiere reanimación con líquidos

    • PaO2/FIO2 b 250

otros resultados Arterial pH 7,30 (adicional) • infiltrados multilobar

  Presión arterial sistólica b 90 mmHg (adicional) • Leucopenia (b 4.000 células/mm3)

    • Trombocitopenia (b 100.000 células/mm3)

    • Hipotermia (b 36C)

    Taquicardia N 125 latidos / min (adicional)

    PH arterial 7,30 a 7,34 (adicional)

    • b sodio 130 mEq / L adicional)

    • Hematocrito B 30% (publicaciones recientes)

    • N Glucosa 250 mg / dl (publicaciones recientes)

    • Edad ≥ 65 años

    • Edad ≥ 80 adicional)

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

1Ptes con Shock Séptico y necesidad de vasopresores o con Fallo Respiratorio Agudo que requiera ventilación mecánica (Criterios mayores de severidad)

2Ptes con 3 de los criterios menores Lo que deberá ser validado prospectivamente

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI. NEUMONÍA COMUNITARIA

1. Si el paciente no tiene comorbilidades el tratamiento puede ser:

A. Macrólidos: ClaritromicinaAzitromicina

B. Doxiciclina

NAC

2. Si presenta comorbilidades:

CardiopatíasHepatopatíasNefropatías

Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Diabetes Esplenectomizados

Alcoholismo

NeoplasiasInmunosupresión

Medicación inmunosupresoraUso de antibióticos en los 3 meses

previos

A.Fluoroquinolona respiratoria: Moxifloxacino Levofloxacino

B. Amoxicilina 1g c/8h Amox-Clav 2 g c/12h Ceftriaxona Cefuroxima 500 mg c/12h

+ MACROLIDO

Se incrementa el riesgo de S. pneumoniae resistente y Gram negativos.

A.Fluoroquinolona respiratoria: Moxifloxacino Levofloxacino 750 mg

B. ß-LACTÁMICO Ampicilina Cefotaxime Ceftriaxona

+

MACROLIDO

A. ß-lactámico antineumococico antipseudomona:

Piperacilina-Tazobactam CefepimeMeropenem

Imipenen +

Ciprofloxacinoo

Levofloxacino

B. ß-lactámico antineumococico antipseudomona

+Aminoglicosido

+Azitromicina

C. ß-lactámico antineumococico antipseudomona

+Aminoglicosido

+Fluoroquinolon

aRespiratoria

Se sospecha de S. aureus por:Enfermedad renal terminal.Uso de drogas endovenosas.Uso previo de antibióticos.

Es cubierto por recomendaciones previas.

Si es S. aureus meticilino resistente se puede agregar vancomicina o linezolid.

Gracias….