- 1. Universidad de Guayaquil Ctedra de ciruga
2013-2014Choque*CUADRO CLNICO DEL CHOQUE HIPOVOLMICO*TRATAMIENTO
DEL CHOQUE HIPOVOLMICO*CHOQUE SPTICO*CHOQUE ANAFILCTICOJonathan A.
Paredes B.Grupo 10 especiales
2. Ctedra Universidad de Guayaquil de ciruga 2013-2014Cuadro
clnico del choque hipovolmico Clasificacin del shock hipovolmico en
funcin de la prdida de volemia.De acuerdo al Colegio Americano de
Cirujanos.Parmetro Clase I Clase II Clase III Clase IVPrdida
devolemia (%)< 15 15-30 30-40 >40Frecuencia depulso< 100
>100 >120 >140TA (supino) Normal Normal Baja BajaDiuresis
(ml/h) >30 20-30 5-15 < 5Nivel deconcienciaAnsioso Agitado
Confuso Letrgicohttp://www.urgenciasdonostia.org 3. Ctedra
Universidad de Guayaquil de ciruga 2013-2014Parmetros hemodinmicos
a travs de los cuales se vigila la hipovolemia.Pulso y presin
arterial.- Recordemosque la primera manifestacin dehipovolemia es
el aumento de lafrecuencia del pulso. La presin arterial
desciendecuando ocurre un deteriorosignificativo de la volemia. Una
piel ms caliente y rosada quelo normal seala disminucin de
laresistencia arteriolar y se observanen los primeros momentos
delchoque sptico y neurgeno enalgunos pacientes.Texto de la ctedra
de Ciruga 4. Ctedra Universidad de Guayaquil de ciruga
2013-2014Parmetros hemodinmicos a travs de los cuales se vigila la
hipovolemia.Diuresis.- Es el parmetro mssensible de la buena
perfusinde los tejidos. A travs de la colocacin deuna sonda vesical
secontrola la diuresis horaria,cuyo valor normal es 60 ml.Texto de
la ctedra de Ciruga 5. Ctedra Universidad de Guayaquil de ciruga
2013-2014Parmetros hemodinmicos a travs de los cuales se vigila la
hipovolemia.Presin venosa central.- Constituye una gua muy valiosa
para reemplazo delquidos, refleja la presin en la aurcula derecha,
es un parmetro utilizadopara valorar la volemia y el retomo venoso
al lado derecho del corazn y esun indicador menos sensible de la
funcin ventricular izquierda. Por esto es una gua inadecuada parael
tratamiento en la funcin inadecuadadel corazn, sepsis y hemorragia
severa. La PVC normal es de 2 a 6(5 a 15 cm. de agua).Texto de la
ctedra de Ciruga 6. Ctedra Universidad de Guayaquil de ciruga
2013-2014http://www.youtube.com/watch?v=oZoegL5V32k 7. Ctedra
Universidad de Guayaquil de ciruga 2013-2014Parmetros hemodinmicos
a travs de los cuales se vigila la hipovolemia.Presin pulmonar en
cua.- Refleja la presin de la aurculaizquierda y la presin del fin
de distole del ventrculo izquierdo, esun procedimiento utilizado
para la valoracin clnica de la precargaventricular izquierda.Texto
de la ctedra de CirugaLa PCP normal flucta entre4 a 12 mmHg. La
congestinpulmonar se iniciageneralmente con valores dealrededor de
18 mmHg; laspresiones mayores de 25mmHg sealan la inminenciao
existencia ya de edemapulmonar. 8. Universidad de Guayaquil Ctedra
de ciruga 2013-2014http://www.youtube.com/watch?v=cPTYU2BrOlY 9.
Universidad de Guayaquil Ctedra de ciruga 2013-2014 Su uso debe ser
restringido a pacientes con PVC alta, a lospacientes con enfermedad
cardiaca o pulmonar previa, y a losque tienen falla multisistmica
de rganos.Texto de la ctedra de Ciruga 10. Ctedra Universidad de
Guayaquil de ciruga 2013-2014Parmetros hemodinmicos a travs de los
cuales se vigila la hipovolemia.Nivel srico de lactato.- El lactato
srico indica si el transportede oxigeno es suficiente para el
metabolismo celular. El lactatoes producto de la anaerobiosis que
puede aumentar su valornormal de 2 mEq/l. La medicin del lactato
srico es un buen indicador paradeterminar la probabilidad de
sobrevida del paciente.Texto de la ctedra de Ciruga 11. Ctedra
Universidad de Guayaquil de ciruga 2013-2014Tratamiento croque
hipovolmico La mortalidad en las prdidas agudas de la volemia
comosucede en las hemorragias, diarreas por clera,
quemadurasgraves. etc. es ms elevada durante las primeras horas. El
objetivo fundamental es recuperar los lquidos perdidospara mejorar
la volemia (de esta forma se reponen los signosvitales) y restaurar
el espacio intersticial contrado, con laadministracin de liquidas
parenterales y sangre (si es porhemorragia).Texto de la ctedra de
Ciruga 12. Ctedra Universidad de Guayaquil de ciruga
2013-2014Actuacin inmediata Valoracin general. Verificar la fasedel
shock Colocacin del paciente tumbado sinincorporarse.
Monitorizar:TA, FC, SatO2. Administracin de Oxigeno
mediantemascarilla Venoclisis: coger vas intravenosas degrueso
calibre, posteriormente secoger una va central. Analtica:
Hemograma, iones, urea,gasometra arterial. Medicin de diuresis por
sondajevesical.http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo154/capitulo154.htm
13. Ctedra Universidad de Guayaquil de ciruga 2013-2014Tratamiento
croque hipovolmico En la fase inicial del tratamiento se lleva al
paciente a unnivel hemodinmico estable o de seguridad,
restaurandola presin arterial (a 100 mmHg) la presin venosa
centraly el pulso, igualmente se restaura la respiracin y
ladiuresis. La determinacin del lquido a administrar es mscompleja
que la determinacin del volumen y de lavelocidad ya que no existe
una solucin parenteral idealpara la reposicin de
lquidos.CristaloidesColoidesTexto de la ctedra de Ciruga 14. Ctedra
Universidad de Guayaquil de ciruga 2013-2014Las soluciones
cristaloides Son soluciones de agua y electrolitos que tienen
lacapacidad de atravesar la membrana endotelial del capilar,por lo
tanto se distribuye tanto en el espacio vascular comoen el espacio
intersticial. Como no atraviesa la membrana celular sta
permanecesolo en el espacio extracelular, considerando la
proporcinde los espacios vascular e intersticial (3 a 1) Por cada
litro de solucin de cristaloides se expande 350 mlel espacio
vascular, como carecen de macromolculas noaumentan la presin
onctica del plasma.Texto de la ctedra de Ciruga 15. Ctedra
Universidad de Guayaquil de ciruga 2013-2014Las soluciones
coloidales Las soluciones coloidales contienen molculas de alto
pesomolecular que no pueden difundirse a travs de lasmembranas
endoteliales de los capilares, aumentan lapresin coloidoosmtica
vascular. La sangre es la nica solucin que transporta un
volumensignificativo de oxgeno, de tal manera que es importante
encaso de grandes prdidas de sangre.Texto de la ctedra de Ciruga
16. Ctedra Universidad de Guayaquil de ciruga 2013-2014Pantalones
antishock Los pantalones anti-shock desarrollan una triple funcin
para elpaciente traumtico. La primera consiste en suministrar una
hemostasis por efecto de lapresin aplicada a los tejidos
circundantes a un vaso sangrante,disminuyendo el flujo de sangre
hacia el exterior. La segunda, trata la autotransfusin del paciente
en estado de shock;la aplicacin de los pantalones y el sucesivo
inflado de las cmaras deaire internas inmovilizan el equivalente a
dos unidades de sangre delas extremidades y del abdomen hacia el
corazn, mediante lacompresin de los vasos venosos superficiales de
drenaje de las piernasy de la pelvis. La tercera funcin tiene que
ver con la inmovilizacin neumtica de lasfracturas de las
extremidades inferiores y de la pelvis, sobre todo delas fracturas
abiertas o
inestables.http://es.spencer.it/productos/inmovilizacion/pantalones-antishock
17. Ctedra Universidad de Guayaquil de ciruga 2013-2014Pantalones
antishockINDICACIONES Shock hipovolmico Hemorragia abdominal de
traumas masivos o heridas penetrantes,que no estn controladas por
los mtodos tradicionales. Graves heridas o prdidas externas de gran
volumen de sangre, en lasreas cubiertas por los pantalones durante
la espera para lapreparacin de la intervencin quirrgica. Rotura de
aneurismas abdominales con compresin hemodinmica. Fracturas
inestables del fmur, de la pelvis o de las extremidadesinferiores
en el
politraumatizado.http://es.spencer.it/productos/inmovilizacion/pantalones-antishock
18. Ctedra Universidad de Guayaquil de ciruga 2013-2014Pantalones
antishockCONTRAINDICACIONESAbsolutas: Edema pulmonarRelativas:
Embarazo avanzado Shock cardaco Insuficiencia cardiaca
congestivahttp://es.spencer.it/productos/inmovilizacion/pantalones-antishock
19. Ctedra Universidad de Guayaquil de ciruga 2013-2014Choque
sptico Gran variedad de grmenes pueden ser desencadenantesdel
choque sptico.Virushongosbacterias Se sospecha que los antgenos del
lipopolisacrido (lasendotoxinas) no son directamente txicos sino
que actana travs de una serie compleja de pasos que incluyen
laactivacin del sistema de complemento, de la cascada delcido
araquidnico (que es el evento ms inicial), de lainflamacin, a travs
de sustancias mediadorasvasoactivas responsables de la hipotensin
caractersticadel choque sptico.Texto de la ctedra de Ciruga 20.
Ctedra Universidad de Guayaquil de ciruga 2013-2014Fisiopatologa Al
ocurrir la invasin por parte del germen hacia el torrentesanguneo,
se ponen en contacto con los mecanismos dedefensa celular y
humoral, producindose la activacin yliberacin de mediadores, lo que
tiene efectos vascularespotentes: la insuficiencia vascular
perifrica, ademsproducen dao directo de la membrana endotelial con
prdidade la integridad vascular, favoreciendo el edema del
espaciointersticial. Ante la insuficiencia vascular se produce la
respuestasimptica. El gasto cardiaco disminuido se manifiesta por
unaacidosis lctica producto del metabolismo anaerobio. El dao
endotelial puede producir microtrombosis y depresinde la funcin
miocrdica.Texto de la ctedra de Ciruga 21. Universidad de Guayaquil
Ctedra de ciruga 2013-2014Choque spticoLas manifestaciones cnicas
Incluyen: 1.- Fiebre o hipotermia. 2.- Leucocitosis o leucopenia.
3.-Taquipnea y taquicardia. 4.- Disfuncin orgnica; estado mental
alterado,hipoxemia, oliguria.Todas estas manifestaciones clnicas
representan una respuestasistmica a la inflamacin y la presuncin
que la inflamacin sedebe a una infeccin.Texto de la ctedra de
Ciruga 22. Universidad de Guayaquil Ctedra de ciruga 2013-2014 El
estado mental alterado se debe a una disminucin delsistema nervioso
central: la hipoxemia, a una distincinpulmonar y, la oliguria, a
una alteracin renal. Ladisfuncin orgnica pueda ser progresiva y
culminar en unestado letal conocido como
Insuficienciamultiparenquimatosa. Insuficiencia
multiparenquimatosa.- La etapa final de lasepsis no controlada es
la disfuncin progresiva demltiples rganos que incluyen pulmones,
riones, hgadoy sistema nervioso central.Texto de la ctedra de
Ciruga 23. Universidad de Guayaquil Ctedra de ciruga
2013-2014Tratamiento.- La nica manera eficaz de reducir la
mortalidadpor choque sptico radica en la identificacin y el
tratamientopronto de la infeccin causal antes del inicio del
choque. 1.- Desbridamiento o drenaje quirrgico. 2.- Antibiticos
apropiados. 3.- Fluidoterapia. 4.- Esteroides 5.- Frmacos
vasoactivos.Texto de la ctedra de Ciruga 24. Universidad de
Guayaquil Ctedra de ciruga 2013-2014Antibiticos.- La administracin
de antibiticos especficosbasados en cultivos y antibiogramas, pero
por la demora detiempo que involucra el cultivo, se inicia el
tratamiento deacuerdo a la tincin de Gram o tratamiento emprico a
base demicroorganismos supuestos y sus caractersticas de
sensibilidadconocida. Se acostumbra a utilizar la combinacin de una
Cefalosporinade tercera generacin + penicilina natural +
aminoglucsido +fluidoterapia. Es necesario mencionar las prdidas
hacia el tercer espacioque se producen por el aumento de la
permeabilidad capilarque existe en el choque sptico (que permite el
escape delquidos hacia el espacio Intersticial).Texto de la ctedra
de Ciruga 25. Universidad de Guayaquil Ctedra de ciruga
2013-2014Choque anafilctico Es la consecuencia de una reaccin
antgeno-anticuerpo en unindividuo genticamente hipersensible al
contado con unalergeno especfico. Este contacto induce la
degranulacin de basfilos ymastocitos y la liberacin por parte de
ellos de sustanciasbiolgicamente activas que producen trastornos de
mltiplesrganos, especialmente a nivel cardiovascular y
respiratorio.Texto de la ctedra de Ciruga 26. Universidad de
Guayaquil Ctedra de ciruga 2013-2014 Manifestaciones clnicas.- A
veces puede presentarsemuerte sbita. Hipotensin, depresin de la
contractilidad cardiaca,dificultad respiratoria (edema larngeo y de
glotis),cianosis.Texto de la ctedra de Ciruga 27. Universidad de
Guayaquil Ctedra de ciruga 2013-2014Tratamiento Va area permeable,
si esnecesario intubacin traqueal ocricotiroidotoma. Canalizar una
vena (o dos, si esposible). Adrenalina (antihistamnicofisiolgico
porque antagonizalos efectos de la histamina) de 2a 5 cc. de una
solucin acuosa al1:10.000 (dilucin de 1 cc. deadrenalina con 9 cc.
de solucinsalina) por va intravenosa,repetir si es necesario cada
15 30 minutos.Texto de la ctedra de Ciruga 28. Universidad de
Guayaquil Ctedra de ciruga 2013-2014Tratamiento Lquidos
parenterales, soluciones cristaloides. A veces se necesita
administrar por venoclisis uninotrpico, como la dopamina, en dosis
de 4-15gr/Kg/min. Aminofilina cuando la broncoconstriccin persiste
a pesarde la adrenalina, 5-6 mg/Kg IV. Corticosteroides
antihistamnicos: hidrocortisona 500 a1000 mg. o metilprednisolona
1.500mg IV.Texto de la ctedra de Ciruga
