CUIDADOS CUIDADOS CENTRADOS CENTRADOS

EN EL DESARROLLO EN EL DESARROLLO Sonia ApariciJulio 2013

•Responsable del 75% mortalidad perinatal•Mayor supervivencia de grandes inmaduros•Responsable >50% morbilidad medio-largo plazo:

SECUELAS NEUROLÓGICASSECUELAS GASTROINTESTINALESSECUELAS RESPIRATORIAS

No avances tecnológicosGran natalidadAlta tasa infecciones

Avances tecnológicosMenor natalidadBaja tasa infecciones

DESHUMANIZACIÓN

Recién nacido

FamiliaCuidados, técnicas,

intervenciones

Catéter venoso 3.5, doble luz, vete preparando la

arteria¿Cuánto pesa? ¿Cuánto mide?

Analítica, glucemia, gaso, cultivo, temperatura

TA, pulsos, FC, FR, diuresis

Tubo del 3,5, doble luz sin balón, pinzas,

fiador; Vete preparando el

respirador

¿Cómo se “ven” las Unidades Neonatales?

• Unidades neonatales…– Frías– Aspecto muy “técnico”– Espacio limitado para visitas – Ruptura vínculo madre-hijo– Papel pasivo de los cuidadores naturales: padres– Tendencia a entender al recién nacido como:

• Incapacidad de relacionarse• Poca expresividad del daño emocional• Poca capacidad de recuerdo

¿El RN tiene “conocimiento”?

• Discriminar “patrones” de caras en primeros minutos de vida• Discriminar entre rectas y curvas en 2D• Concebir la presencia de objetos parcialmente ocultos• Capaces de discriminar pequeños grupos de puntos• Casi a término: diferencian frecuencias, timbre y espectro de sonido

– Distinguen cambios de tono – Sonidos de la voz en útero: buena memoria auditiva:

• Distinguir voces femeninas/masculinas• Distinguir voces familiares

• Discriminan la profundidad, capaces de distinguir objetos tridimensionales inmediatamente al nacimiento, simplemente mediante el tacto

• En definitiva…– Formar una memoria– Aprender del ambiente– Extraer “extractos” del mundo en 3D– Intuición del espacio y de la unidad de los objetos

Diferencias…

•PLACENTA: Control respiratorio•LÍQUIDO AMNIÓTICO: Input somastostésico•CAVIDAD AMNIÓTICA: Input kinestésicos, contención, posición flexora, movimientos armónicos tronco y extremidades•RITMOS MATERNOS: Implicaciones en estados de vigilia/sueño

Maduración cerebral

• Último trimestre– Organización neuronal– Mielinización– Diferenciación glial– Plegamiento cortical– Aumento volumen cerebral, especialmente áreas occipital

(124%) y frontal (112%)

RNAT RNPT

Respuestas organizadasCapacidad adaptaciónEstabilidad vasomotora

DesorganizadoCapacidad limitada adaptaciónInmadurez vasomotora

Maduración cerebral

• Uno de los aspectos más significativos de madurez cerebral: CICLOS SUEÑO– Fetal: Sueño indeterminado– 32 EG: Distinción sueño activo, sueño tranquilo

– A mayor EG: • Más sueño tranquilo• Menos sueño indeterminado• 30-32 EG: aparición redes neuronales encargadas de

maduración y organización de patrones, aparición ciclos

Maduración cerebral

• Interrupciones en fase REM– Menos plasticidad neuronal– Más problemas ansiedad, depresión en el adulto– Menos consolidación memoria

Maduración cerebral

• RITMOS CIRCADIANOS– Presentes desde la época fetal– Adaptación ritmos biológicos al ritmo del planeta

durante las 24 horas del dia– Etapa fetal: ritmos biológicos sincronizados con

ritmos maternos

Cardiovasvular

Endocrino

Comportamiento

Sueño

Maduración cerebral

• RHT presente desde etapas primitivas• SCN funcionante sobre las 28 EG• Aparición ritmos en feto (secreción cortisol, FC, etc)• Maduración, adaptación, aparición vías postsinápticas

desde SCN, ritmos, etc, depende de:– Edad postmenstrual – Ambiente (luz, ruido, alimentación

nocturna, etc)– Melatonina en LM ?

“Entrenamiento fetal” materno del SCN (tercer trimestre sobretodo)

Desarrollo cerebro humano• Experiencias neuronales “no esperadas” impacta en el desarrollo de

vías corticales• Activación prematura de vías corticales inhibe la diferenciación

posterior e interfiere con el desarrollo normal

• Experiencias sensoriales antes del término influyen en neurodesarrollo:– Mejores resultados en tests neurodesarrollo (Test Pretchl, APIB) 2 semanas vida– Mejor puntuación test Bayley II, 9 meses de vida– RMN: Más anisotropía en cápsula interna, especialmente izquierda – Análisis espectral: coherencia cortical durante EEG sueño, 2 semanas de vida:

• Mayor coherencia entre lóbulo frontal y varias zonas cerebrales

CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO (CCD)

CCD

• Teoría Sinactiva del Desarrollo:– Autonómico: funcionamiento básico del

organismo– Motor: tono, postura, movimientos. En estados

embriológicos precoces.– Estado: Vigilia-sueño-transición– Atención/interacción: capacidad para interactuar.

Diferenciación del estado de vigilia hacia estados de afectividad o actividad cognitiva más elaborada

CCD

• NIDCAP:– Conjunto de acciones basadas en la observación de los

RNPT mediante el entrenamiento de los profesionales sanitarios

– Entorno físico y social adaptado al niño y su familia– Minimizar el impacto del ambiente en el neurodesarrollo– Cuidados Centrados en el Desarrollo (CCD): Favorecer el

desarrollo neurosensorial y emocional del recién nacido• Macroambiente (ruidos, luces, etc)• Microambiente (postura, manipulaciones, dolor, etc)• Familia (papel de cuidador)

CCD

Recién nacido

FamiliaCuidados, técnicas,

intervenciones

Procedimientos adaptados al niño y familia, NO al contrarioPlanteamiento MULTIDISCIPLINAR NO implica cambio en la terapéutica, sino un cambio en las ACTITUDES DE LOS PROFESIONALES

CCD

• MACROAMBIENTE: Ruido– Intraútero:

• Inicio a las 20 EG, maduración 28 EG, > 28 EG distingue fonemas, 35 EG madurez

• Amortiguación del ruido exterior (- 20-50 dB)

– Unidades Neonatales: sobrecarga sensorial tóxica para un cerebro inmaduro,

• Riesgo desorganización (Aumenta TDAH)• Pérdidas de audición, problemas lenguaje (AAP, sobretodo en

combinación con otros factores de riesgo)• Inestabilidad vasomotora• Alteración patrón sueño: acorta sueño tranquilo• Dificulta trabajo personal sanitario

CCD

• MACROAMBIENTE: Ruido– IDEAL: < 45 dB (Fuerza de recomendación I)

– MÁXIMO: 65-70 dB transitorios

– Cooperación personal• Carteles informativos (p. ej, no móviles, radios, etc)• Sonómetros• Cubrir incubadoras con manta• No apoyarse en la incubadora, apertura-cierre de puertas• Disminución de luz• Puertas salas cerradas

CCD

• MACROAMBIENTE: Luz– Intraútero:

• Oscuridad• Ritmos maternos de luz/oscuridad• Último en desarrollarse (30-32 EG), adaptación a la luz 40 EG

(migración conos y bastones)• Sinapsis y plasticidad neuronal: 2º trimestre-3 años

– Unidades Neonatales• No necesaria hasta a término para desarrollo sentido de la vista• Inestabilidad vasomotora• Inestabilidad patrón del sueño

CCD

• MACROAMBIENTE: Luz– IDEAL:

• INDIVIDUALIZAR, dependiendo de madurez• < 60 lux (Fuerza de la recomendación I)

– Propuestas:• Entorno: NOCTURNO• Cubrir con mantas• Favorecer luz natural indirecta• Evitar luz directa. Si precisa: tapar ojos sólo durante

procedimiento• Facilitar transición suave• Ritmos circadianos en > 32 EG

– Escasos datos sobre adquisición ciclos, desarrollo neurológico– Muchos datos sobre.. ¿POR QUÉ NO?¿POR QUÉ NO?

CCD

CCD

• MICROAMBIENTE: Postura– Intraútero:

• Desarrollo tono flexor: caudocefálica y centrípeto (inicio en MII: 30 EG)

• Último trimestre: Flexión fisiológica• Desarrollo fibras musculares: 40 EG

– Unidades Neonatales• Hipotonía axial: tendencia a extensión en decúbito supino, lejos

de relajación en flexión• Favorece retracciones espalda y cadera• Problemas posturales futuros• Inestabilidad vasomotora, estrés

CCD

• MICROAMBIENTE: Postura– IDEAL: Promover postura en flexión (facilita

autorregulación)

– Propuesta:• Facilitar postura en contención y encuentro línea

media (Fuerza de la recomendación B)

• Límites, apoyo cabezas, apoyo MMII• Favorecer:

– Cabeza-línea media– Actividad mano-boca

CCD

CCD

• MICROAMBIENTE: Manipulaciones– Excesivas manipulaciones– Incoordinadas: médicos, enfermeras, auxiliares,

padres…– Independientes del sueño del niño– Independientes de la urgencia del procedimiento– Manipulación excesiva…

• HIV• Episodios de hipoxia/bradicardia• Dolor!!!

CCD

• MACROAMBIENTE: Manipulaciones

– Algunos signos de estrés• Cambios de color• Cambios en FC, FR, TA• Extensión-hipotonía de extremidades• Separación de los dedos• Bostezos• Movimientos oculares sin contacto visual• Actividad frenética y desorganizada

CCD

• IDEAL:– Manipulación individualizada– Contar con su MADRE!

– Propuesta• Cambios posturales lentos, favoreciendo flexión y succión,

entre 2 personas (Fuerza de la recomendación B)• Establecer horarios para manipulaciones no urgentes (p.ej,

toma de TA)• Agrupar intervenciones (médicos, enfermeras y familias)

CCD

• FAMILIA

CCD

• Difícil defenderlo desde un punto de vista puramente científico, sino desde una perspectiva de DERECHOS

• Todo recién nacido ingresado tiene derecho a recibir los cuidados maternos y paternos

• ¿CUÁL ES EL BENEFICIO DE LA SEPARACIÓN?– No beneficios reseñables– No aumento tasas infección nosocomial

CCD

• Unidades abiertas:

• Método canguro:

España 10-33%

Dinamarca 100%

Suecia 100%

España 35%

Dinamarca 100%

Holanda 100%

CCD

• FAMILIA– Propuesta:

• Horarios• Participación• Método canguro

CCD

• FAMILIA• Horarios

– Entrada libre– Se recomienda venir a las tomas– Otros familiares como abuelos o hermanos, siempre

acompañado por uno de los padres (Fuerza de la recomendación I)

– Si la madre lo desea, podrá permanecer con el enfermo las 24 horas del día (Fuerza de la recomendación I)

– Si algún familiar se encuentra con proceso infeccioso intercurrente no debe entrar en la unidad

– La información médica se dará sólo a los padres

CCD

• FAMILIA• Participación

– Individualizar– Respetar diversidad cultural– Favorecer unión, contacto físico e interacción (fuerza

de la recomendación A)– Favorecer contacto piel con piel, método canguro el

máximo tiempo posible (fuerza de la recomendación A)

– Salvo que exista contraindicación médica, los recién nacidos no deberán recibir otro alimento que no sea leche materna (fuerza de la recomendación A)

CCD• FAMILIA: • MÉTODO CANGURO

– En España: casi la mitad de unidades ponen “problemas”

– Vuelta del niño a su ecosistema natural: MADRE– Contacto piel con piel temprano y prolongado– Parte fundamental de los CCD

• Mayor periodo de sueño, madurez patrones• Mayor duración de lactancia materna• Menor tasa infecciones nosocomiales• Menos dolor, optimiza lactancia materna• Menor ansiedad, más confianza en padres que lo practican• Más implicación de los padres: consolida la relación• NINGÚN EFECTO ADVERSO EN NINGÚN METAANÁLISIS, ENSAYO CLÍNICO

CCD

• IDEAL: SIEMPRE, lo más pronto posible

• Mínimo 2 horas– Estimulación sensorial máxima

CCD

• DOLOR– La exposición temprana, repetida: alteraciones en el desarrollo

cognitivo y del aprendizaje– Las experiencias dolorosas en edad temprana: respuestas

exageradas a estímulos dolorosos posteriores– Combatirlo: DERECHO DEL PACIENTE

– Medidas no farmacológicas:– Canguro– Contención y flexión– Succión no nutritiva– Amamantando– Sacarosa, 2 mins previo a venopunción o punción talón:

– RNPT: 0.012-0.12 gramos– RNAT: 0.25-0.5 gramos

• http://www.nidcap.org/

• http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/cuidadosDesdeNacimiento.pdf