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salah-eddine
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insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne un déséquilibre entre la demande et l'offre de l'oxygène
Etats Units - 1 mil cas/an en urgence Intervention précoce - “l’heure d'or”
Hypovolémique – diminution du volume circulant
Cardiogénique – défaillance de la fonction de pompe du coeur
Distributif – mauvaise distribution du flux sanguin – septique, anaphylactique, neurogénique
Obstructif – obstruction du flux sanguin de cause extracardiaque:
-embolie pulmonaire,-tamponnade cardiaque-pneumothorax sous tension.
SaO2=100% - normalement 25% de l’ O2 transporté par l’Hb est utilisé par les tissus saturation du sang veineux de 75%
L’offre de l’O2 insuffisante – 1ère mécanisme compensateur – augmentation du débit cardiaque
Si augmentation du DC insuffisante – 2ème mécanisme compensateur – augmentation du pourcentage de l’O2 extrait de l'hémoglobine par les tissu et diminution de la SmVO2 (saturation en O2 du sang veineux)
Demande>offre anaerobiose - acide lactique Acidose lactique: - eliberation inadequate de l’O2 (choc
cardiogènique)- utilisation inadequate de l’ O2 au niveau des tissus (choc septique ou syndrome post-réanimation)
Acide lactique - marqueur du déséquilibre demande/offre
- utilisé en triage, diagnostique, traitement, prognostique
TAM=DC x Résistance vasculaire périphérique,
DC - rez. vasc. periferică TAM n’est pas un bon indicateur de l’hypoperfusion tisulare
Mécanismes compensatoires: stimulation des barorécepteurs carotidiens – SN sympathique :
Vasoconstriction artériolaire- rédistribution de la circulation
Augmentation de la FC et de la contractilité contractilităţii myocardique - DC augmenté
Constriction des vaisseaux de capacitance Elibération des hormones vasoactifs (A,NA,D,C)-
vasoconstriction Elibération de ADH, stimulation du système renine – angiotensine , retention de Na et
d’eau pour maintenir le volume intravasculaire
Défaut de stockage d'ATP – disffonction de la pompe membranaire Na/K - entrée de Na et eflux de K
Oedeme cellulaire, pas de reponse a l’action des hormones de stress (insuline, cortisole, glucagon, catécholamines)
Destructions intracellulaires - mort cellulaire Hyper K, hypo Na, acidose métabolique,
hyperglicémie, acidose lactique
Température hyperthermie ou hypothermie (endogene =
choc hypométabolique ou exogène)
Frequence cardiaque habituellement élevé possible bradycardie paroxistique dans le
choc hypovolémic: hypoglicémie, beta-bloquantes, affections cardiaques.
TAS – phase initiale - augmentée comme mécanisme compensatoire (pour augmenter le DC) puis diminue.
TAD - phase initiale - augmentée par vasoconstriction arteriolaire puis diminue.
Pression du pouls TAS-TAD, depend de la rigidité de l’aorte et du
volume diastolique: augmentation précoce en état de choc et puis diminue avant la TAS.
Pouls paradoxal Modification de la TAS avec la respiration.
Augmentation et diminution de la pression intrathoracique influence le DC.
En cas d’asthme, tamponnade cardiaque et insuffisance cardiaque décompensée.
TAM = TAD + (TAS – TAD)/3 Depend du DC et RVP, assure une perfusion
tissulaire adequate, diminue en état de choc.
Indexul de choc = FC/TAS = 0,5-0,7 (n) Depend de l’effort du VG dans
l’insuffisance circulatoire aigue SNC:agitation, délire, confusion,
obnubilation, coma- diminution de la pression de perfusion cérébrale
Peau: extrémités froides et cyanosées, marbrures, sueurs
C-v,respiration,renale- tachycardie , polypnée , oligoanurie
Evaluation de base: HLG, electrolytes, glycémie, urée, créat, TQ, IQ, aPTT, ECBU, ecg, Rx thoracique
Evaluation sécondaire: gazométrie artérielle, acide lactique, PDF, fonction hépatique
Monitorisation non-invasive: CO2-end tidal, DC calculé, ecocardiograme
Monitorisation invasive: pressions de remplissage, PVC, DC, SmVO2, résistances artérielles, DO2, VO2
étiologie , complications: cultures, CT crane, abdominal, punction lombaire, niveau de cortisole, ecographie pelvine et abdominală
A – IOT, ventilation mécanique, aspiration trachéale
B – diminution de l’effort respirateur, sedation, VM, diminution de la demande d’ O2, SaO2 > 93 %, PaCO2 < 35-40 mmHg, pH > 7,3
C – thérapie volémique (cristaloides, coloides), accès veineux périphérique et central, vasopresseurs pour TAM > 60 mmHg et TAS > 90 mmHg
Diminution du DO2 – état hyper adrénergique (analgesie, relaxation, chaleur, anxiolytiques),
Hb > 10 g%
Dopamine:-2-5mcg/kg/min – récepteurs dopaminergiques-5-10 mcg/kg/min – récepteurs β1 -inotrope
positif-10-20 mcg/kg/min – récepteurs α -
vasoconstrictions Noradrenaline:0,01-0,5mcg/kgc/min, α 1, β 1 Fenilefrine:0,15-0,75mcg/kgc/min (α) Adrenaline:0,01-0,75 mcg/kcg/min, α 1,2, β
1,2 Dobutamine:2-20mcg/kgc/min- β 1,2, α 1 Isoproterenol:0,01-0,02 mcg/kgc/min- β 1,2
But: de normaliser TA, FC, débit urinar, volume circulant (intra/extracellulaire)
Pré-charge : PVC 10-12 mmHg, PAOP 12-18 mmHg
Post-charge: TAM 90-100 mmHg, RVP 800-1400 dynexs/cmp
Contractilité: DC 5 l/min, IC 2,5-4,5 l/min/mp
FC 60-100/min Oxygénation tissulaire: SmVO2 > 70 %,
acide lactique < 2 mmoli/l
Choc hémorragique Hypovolémie absolue: diarrhée,
vomissements, état fébrile, polyurie, diurétiques, brûlures etc.
Hypovolémie relative: pertes dans le 3ème espace – occlusion intestinale, pancréatite, infarctus mésentérique, oedèmes
Choc traumatique (choc hémorragique, choc spinal, choc obstructif)
Traumatismes: lésions des organes parenchymateuses, poumon, myocarde, grandes vaisseaux, hémorragie retro-péritonéale, fractures des grands os et bassin, hémorragies de cuir chevelu, épistaxis
Gastro-intestinal: varices oesophagiennes, ulcère hémorragique, gastrite, oesophagite, sdr. Mallory-Weiss, tumeurs, ischémie mésentérique
Genito-urinaire: saignement vaginal, néoplasme, fausse couche, métrorragies, placenta praevia, retention placenta, rupture utérine, GEU
Vasculaire: anévrismes, diséction d’aorte, malformation artério-veineuse.
Mécanismes de compensation: hypéractivité sympatique pour maintenir le volume circulant effectif
Vasoconstriction, centraliser la circulation, diminution de la diurèse
Modification des forces Starling par la contraction du sphincter précapilaire: augmente la pression hydrostatique interstitielle, déshydratation cellulaire
Augmente l’extraction tissulaire d’O2 (déviation a droite de la courbe de dissociation de l’HbO)
Perte de la vasoconstriction du sphincter précapilaire – vasodilatation, hypotension, ischémie myocardique et du SNC, transsudation du liquide interstitiel
Augmentation de la perméabilité capillaire Diminution de la déformabilité
érythrocytaire Oedème endothélial
Définition de l’hémorragie: Perte aigue du sang circulant, interne ou
externe
Volémie normale: adultes: 7 % du poids idéale (aprox. 5 l / 70
kgc) enfants: 8 % du poids idéale (aprox. 80 ml /
kgc)
ClasClasaa I I Clasa IIClasa II Clasa IIIClasa III Clasa IVClasa IV
Perte du sangPerte du sang%% < 15< 15 15-3015-30 30-4030-40 4040
Volume mlVolume ml 750750 800-1500800-1500 1500-20001500-2000 20002000
TASTAS nemodificatnemodificatăă NormalăNormală RedusăRedusă Foarte micăFoarte mică
TADTAD NemodificatNemodificatăă CrescutăCrescută RedusăRedusă Foarte mică Foarte mică (nemăsurabilă)(nemăsurabilă)
FC FC TaTacchhyycardie cardie legerelegere
100-100-112020 120 (120 (diminuediminue)) > > 120 120 finfin
Reumplere Reumplere capilară capilară
NormalNormalee ProlongéeProlongée
> 2 s> 2 s
ProlongéeProlongée
> 2 s> 2 s
Non-decelableNon-decelable
FRFR NormalNormalee NormalăNormală Tahipnee Tahipnee
> 20/min> 20/min
Tahipnee Tahipnee
> 20/min> 20/min
DébitDébit urina urinaiirree > 30> 30 20-3020-30 10-2010-20 0-100-10
ExtrémitesExtrémites Culoare Culoare normalnormalăă
PalidePalide PalidePalide Palide şi reciPalide şi reci
EtatEtat de de connaissanceconnaissance
AlertAlert Anxios sau Anxios sau agresivagresiv
Anxios, agresiv Anxios, agresiv sau obnubilatsau obnubilat
Obnubilat, Obnubilat, confuz sau confuz sau comatoscomatos
Oxygénation pulmonaire adéquate Controle des hémorragies Remplacement des pertes Monitoriser les effets de la thérapie Support du contractilité
myocardique Rééquilibration acido-basique et
électrolytique Maintenir la fonction rénale
ABCControle des hémorragies externes:
elevation des extrémités, bandage compressif, chirurgie
Remplacement des pertes: accès intraveineux périphérique et central, remplacement du volume intravasculaire, remplacement du transporteur d’O2, corriger les anomalies de coagulation
Isotones: SF, Ringer, Ringer lactate- pour corriger l’hypovolémie et le déficit interstitiel, echilibrare rapide intra et extravasculaire; quanité de 3:1 par rapport au volume du sang perdu
Hypertones: solution hypertone de NaCl- volume reduit de perfusion pour un résultat satisfaisant , effet inotrop positif, vasodilatation périphérique; attention a l’hypernatrémie, déshydratation cérébrale extreme (Na >170 mEq/l)
Accessibilité financière
Restent en intravasculaire plus que les cristaloides, nécessité de petits volumes pour une réanimation volémique adéquate, maintien de la pression coloid-osmotique intravasculaire, utiles dans l’insuffisance cardiaque et rénale.
Albumine, HAES, Hemacel, Voluven, Gelofusine, plasme, dextran 40-70
Prix élève, risque de réactions anafilactiques, effet antiplaquetaire et de faux résultats pour le test de compatibilité sanguine, transmission d’infections
Augmentation de la capacité de transport de l’O2
Sang isogroup, isoRh, intégral, masse érythrocytaire
Group O, Rh négatiff – si nécessaire immédiatement- Isogroup – si délai de 15 minute possibleSang artificiel: émulsions perflorocarboniques, polimer de Hb piridoxilate
Correction de troubles de coagulation, traitement de la CID: plasme frais congelée, héparinothérapie
Aport d’acid citrique (dans le conservant) et de K, hypocalcemie (1 g gluconate Ca iv pour chaque 5U du sang ou plasma transfusées)
Auto-transfusion
Clasa IClasa I 2,5 l Ringer lactat 2,5 l Ringer lactat ou SF ou ou SF ou 1 l coloid1 l coloideses
Clasa IIClasa II 1 l coloid1 l coloideses + 1,5 l Ringer lactat + 1,5 l Ringer lactat ou ou SFSF
Clasa IIIClasa III 1 l Ringer lactat 1 l Ringer lactat ou ou SF SF + 0,5 l coloid+ 0,5 l coloideses
+ 1-1,5 l + 1-1,5 l sang sang intégraleintégrale ou ou un volumun volumee équivalentéquivalent de de masse masse érythrocytaireérythrocytaire
Clasa IVClasa IV 1 l Ringer lactat 1 l Ringer lactat ou SF ou SF + 1 l coloid+ 1 l coloides es + 2 l sânge + 2 l sânge integral integral ou ou un volumun volumee équivalentéquivalent de masse de masse érythrocytaire érythrocytaire et et coloidescoloides
Tension artérielle FC, FR Débit urinaire 0,5-1 ml/kgc/h PVC Etat de connaissance Couleur des teguments, temps de
remplissage capillaire Paramètres paracliniques (CO2, pH
muqueuse gastrique, IC, SmVO2, acide lactique)