Regionalanästhesie für den Hüftgelenkersatz:

Geht es auch mit ausschliesslich peripherer Blockade?

Prof.Dr.Saffet KaracaKlinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Cerrahpaşa Medizinische Fakultät, Istanbul Universität

DAC 2009, Leipzig 10 Mai 2009

Die Alternativen des Anästhesisten für den Hüftgelenkersatz

AllgemeinanästhesieNeuro-axiale Blockade

– Spinal – Epidural– CSE

Regionalanästhesie hat mehrere Vorteile gegenüber Allgemeinanästhesie

Verringerung folgender Risiken :ThrombosenPulmonalembolienBulttransfusionenPneumonien

Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracturesurgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2004; Issue 4.

Anästhesisten bevorzugen üblicherweise

neuroaxiale Blockaden bei Hüftgelenkersatz

Immer erste Wahl????

Sieht so die perfekte Epiduralpunktion aus ?!?

Neuroaxiale Blockaden für den Hüftgelenkersatz

Spinal Anästhesie

Epidural Anästhesie

Kombinierte Spinal und Epidural Anästhesie (CSE)

The perfect epidural puncture ?!?

Risiken neuroaxialer Blockaden

Epiduralhämatom aufgrund Thromboseprophylaxe

Hypotonie aufgrund beidseitiger Sympathikusblockade

dennoch verwenden Anästhesisten üblicherweise neuroaxiale

Blockaden bei Hüftendoprothese

Alternative Regionalanästhesietechnik

Periphere Nervenblockaden der unteren Extremität

Periphere Nervenblockaden vs neuroaxiale Blockaden

Periphere Blockaden

Neuroaxiale Blockaden

Hypotonie gering +

postspinale Kopfschmerzen

Ø +

Blasenentleerungsstörung Ø +

Meningitis Ø +

epidurales/spinales Hämatom

Ø +

Warum benutzen wir periphere Nervenblockaden der unteren Extremität

so selten?

Notwendigkeit mehrerer Nervenblockaden Notwendigkeit einer tiefen Nervenblockade Möglichlichkeit der Toxizität der Lokalanästhetika Risiko der Nervenschädigung keine Fortbildungen für Assistenzärzte keine Motivation zur Durchführung

Innervation der unteren Extremität

Die sensible, motorische und sympathische Innervation des Beines erfolgt über den Plexus lumbosacralis (Th 12/L1–S3/4).

Der Plexus lumbosacralis bildet den Ursprung der großen Beinnerven:

N. genitofemoralis (L1–L2), N. cutaneus femoris lateralis (L2–L3), N. femoralis (L1/2–L4), N. obturatorius (L2–L4), N. ischiadicus (L4/5–S3),

Lumbar plexus block with perineural catheter and sciatic nerve block for total hip arthroplasty

Fallstudien Patientenzahl: 10 Operation: Hüfttotalendoprothese Anästhesie: Kombinierte Lumbalplexusblockade

und Ischiadicusblockade (Nervenstimulator) Sedierung: Propofol (50-200 µg/kg/min), Fentanyl

25-50 µg bei Bedarf Konversion zu Allgemeinanästhesie :Ø

Buckenmaier CC III, Xenos JS, Nilsen SM.J Arthroplasty. 2002 Jun;17(4):499-502.

Unsere Erfahrungen- I

● Patientenzahl: 8

● Operation: Hüfttotalendoprothese

● Spondylitis ankylosans bei 5 von 8 Patienten mit Intubationsschwierigkeiten & erschwerter

Durchführung der neuroaxialen Blockade

Unsere Erfahrungen- II

● Anästhesie: Kombinierte Lumbalplexusblockade mit Ischiadicusblockade (Nervenstimulator) und Blockade des N. cutaneus femoris lateralis Lumbalplexusblockade: 15 ml Prilocain (2%) + 15

ml Bupivacain (0.5%) Ischiadicusblockade: 10 ml Prilocain (2%) + 10

ml Bupivacain (0.5%) N. cutaneus femoris lateralis – Blockade: 10 ml

Lidocain (2%)

Unsere Erfahrungen- III

● Sedierung: Midazolam (1-2 mg), Fentanyl (50-100 µg) und Propofol (10-20 mg) bei Bedarf

● Konversion zu Allgemeinanästhesie :Ø

Combined paravertebral lumbar plexus and parasacral sciatic nerve block for reduction of hip fracture in four

patients with severe heart failure

Fallstudien Patientenzahl: 4

Fall 1: 97-jahrige Frau mit schwerer Herzinsuffizienz und vorausgegangenem Myokardinfarkt

Fall 2: 91-jahriger Mann mit Herzschrittmacher, Herzinsuffizienz und Herzklappenerkrankung

Fall 3: 93-jahrige Frau mit schwerer Herzinsuffizienz und Mehrgefässkoronarerkrankung

Fall 4: 83-jahrige Frau mit dilatativer Herzerkrankung und Herzklappenerkrankung

Asao Y et al. Masui. 2005 Jun;54(6):648-52

Anästhesie Verfahren

Lumbaleplexusblockade: “Widerstandsverlusttechnik” – mit 12 ml Bupivacain (0.25%)

Ischiadicusblockade: Nervenstimulator wurde bei 2 von 4 Patienten angewendet – mit 8 ml Bupivacain (0.25%)

Leichtsedierung: Propofol

Combined paravertebral lumbar plexus andparasacral sciatic nerve block for reduction of hipfracture in a patient with severe aortic stenosis

Fallbericht 87 jahrige Frau mit schwerer Aortstenose Kombinierte Lumbalplexusblockade und

Ischiadicusblockade (Nervenstimulator) Lumbalplexusblockade: 15 ml Ropivacain 0.5% Ischiadicusblockade: 10 ml Ropivacain 0.5% Sedierung: Propofol (8 µg/kg/min) Blutdruckspitzen: Phenylephrine 2 µg/min

Ho AM, Karmakar MK. Can J Anaesth. 2002 Nov;49(9):946-50.

Unsere Preliminary Studie

In unserer Studie erhielten 92 Hochrisikopatienten (67-96 Jahre, ASA III-IV), die aufgrund einer Hüftfraktur operiert werden mussten, eine kombinierte Lumbal-Ischiadicus-Blockade und Blockade des N. cutaneus femoris lateralis

Demographische Daten der Patienten

Anzahl 92

Geschlecht (m:f) 23:69

Alter (J) 81.5±8.27

Gewicht (kg) 62.7 ± 11.9

Gröβe (cm) 160 ± 6.7

Operationsdauer (min) 91.45 ± 44.03

ASA (III:IV) 79:13

Die Vorbereitung

I.V. ZugangEKGBPSpO2

Nerven stimulatorMidazolam 1-2 mg + Fentanyl100-200µg

Material

Sterile Kompressen

20 ml Spritzen mit LA

Sterile Handschuhe, ein Makierungsstift und eine Elektrode

25G Nadel für lokale Anästhesie

eine 10 cm isolierte short bevel Nadel zur Stimulation

Peripherer Nerven Stimulator

Der Zugang

Lumbalplexusblock:– Posterior approach

(Capdevila)

N. Ischiadicus- Block:– Posterior approach

(Labat)

Neurostimmulationstechnik

Lumbalplexusblock:– Sichtbare Kontraktionen des M. quadriceps femoris

(Patellar Dance!) bei der Stromstärke von 0.3-0.5 mA

N. İschiadicus- Block:– Sichtbare Kontraktionen des hamstrings, plantar

flexion oder dorsoflexion des Fusses bei der Stromstärke von 0.2-0.5 mA

Blockade des N. cutaneus femoris lateralis

Der NCFL ist ein rein sensibler Nerv aus den Wurzeln L2 und L3 des Plexus lumbalis. Er verlässt schon früh den Plexus lumbalis am lateralen Psoasrand und zieht ungefähr 2 cm medial der Spina iliaca anterior superior unter das Leisten band und die Fascia lata

Leitstruktur

Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS)

Durchführung

Der NCFL wurde 2 cm kaudal und 2 cm medial der SIAS blockiert

LA: 10 ml Lidocain (2%)

Die Dosierung der LA

● Lumbale Nervenblockaden: 15 ml Prilocain 2% + 15 ml Bupivacain 0.5%

● Sciatic Nervenblokaden: 10 ml Prilocain 2% + 10 ml Bupivacain 0.5%

● Blockade des N. cutaneus femoris lateralis: 10 ml Lidocain 2%

Die Eigenschaften der Blockaden

Anschlagzeit (min) 22.16 ±10.35

Dauer der sensorischen Blockade (Std)

12.5 ± 5.02

Dauer der motorischen

Blockade (Std)

11.24 ± 6.41

Lumbal Nadeltiefe (cm) 5.7 ± 1.32

Sciatic Nadeltiefe (cm) 6.1 ± 1.25

Der Erfolg der Blockaden

In drei Patienten, bei denen wir nicht genügend Analgesie leisten konnten, wurde die Operation unter allgemeiner Anästhesie mit einer Larynxmaske durchgeführt

Bei 89 Patienten wurde genügend Analgesie mit Sedierung erreicht

Intraoperative Sedation

Sedierung: Midazolam (1-2 mg), Fentanyl (50-100 µg) und Propofol (10-20 mg) bei Bedarf

Komplikationen

Bei einer Patientin wurde sofort nach der Lumbale Plexusblockade Konvulsion ausgelöst

2 mg Midazolam, O2 -Zufuhr über Maske

Danach wurde die Operation komplikationslos

durchgefürt

Postoperativer Verlauf

● Analgesiedauer (Std): 12.5 ± 5.02

● Ausser 5 Patienten konnten alle geheilt aus dem Krankenhaus entlassen werden!

● Ein-Monat Mortalitat (%): 16 Patienten (17.4%)● Ein-Jahr Mortalitat (%): 26 Patienten (28.3%)

Schlussfolgerung

Wir sind davon überzeugt, dass periphere Nervenblockaden für

Hüftoperationen gute Alternativen sind