DÉPISTAGE DE LA

TRISOMIE 21

Biolille, 04/02/2014

V Houfflin Debarge,

Absence de conflit d’intérêt

21

Age maternel

Clarté nucale

Marqueurs sériques

Risque ≥ 1/250

Dépistage de la trisomie :

moyens

Dépistage de la trisomie :

moyens

• Age maternel

• Marqueurs sériques

T2

• Mesures de la CN

• Résultats successifs

• 12 % amniocentèses

• Pertes fœtales > T21

dépistées

• IMG tardive

Recommandations HAS 2007

Arrêté sur le dépistage de la T21 de juin 2009

1. Risque combiné T1 (CN + MS T1)

2. Risque intégré T2 (CN + MS T2)

Khoshnood et al BJOG 2004 (registre de Paris)

Prévalences totale et observée à la naissanceEffets du Vieillissement des femmes

et de la diffusion du DPN de la trisomie 21

Totale

A la naissance

Pré

va

len

ce

po

ur

10

00

0 n

ais

sa

nce

s

Année

Effet DPN

Bilan du dépistage de la T21

Données recueillies par l’ABM auprès :

- des laboratoires de biologie agréés pour le dépistage de la T21 (82)

- des laboratoires de cytogénétique (70)

Evolution des naissances en

France

2009 2010 2011 2012

Naissances : N 834 622 841 563 831 512 829 508

AM moyen (ans) 29,9 29,9 30,0 30,1

AM < 35ans (%) 78,4% 78,5% 78,4% 78,3%

35ans < AM > 37ans (%) 12,4% 12,0% 11,7% 11,8%

AM > 37ans (%) 9,2% 9,5% 9,9% 9,9%

Bébés attendus* atteints de trisomie 21 : N (% naissances)

1 997(0,239%)

2 035(0,242%)

2 047(0,246%)

2 057(0,248%)

AM: Age maternel *calcul théorique d’après J Morris, 2002

Augmentation du nombre de naissances attendues d’enfants T21

B Simon Bouy, ABM

Evolution des dépistages

2%

35%

54% 58%

79%

44%

21% 15%

0% 7%8% 9%

19%15% 17% 17%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2009 2010 2011 2012MSM1T+CN* MSM2T* MSM2T + CN* Pas MSM

834 622 841 563 831 512 829 508

Sources: Nombre de tests effectués (Rapport annuel agrégé des activités de diagnostic prénatal - Marqueurs sériques) , Nombre de naissances vivantes

(Insee, données définitives 2009 - 2012, données provisoires 2012)

B Simon Bouy, ABM

Evolution du pourcentage de patientes

à risque par type de dépistage

Test 2009 2010 2011 2012

MSM1T+CN 3,7% 2,8% 2,8%

MS2T+CN 3,8% 3,3% 2,8%

MSM2T 8,8% 8,7% 9,4% 9,8%

Total 8,8% 6,3% 4,5% 4,1%

B Simon Bouy, ABM

En incluant les clartés nucales ≥ 3,5mm

isolées

Test 2009 2010 2011 2012

MSM1T+CN 3,7% 2,8% 2,8%

+Nuque ≥ 3,5 3,5% 3,5%

MS2T+CN 3,8% 3,3% 2,8%

MSM2T 8,8% 8,7% 9,4% 9,8%

Total 8,8% 6,3% 4,5% 4,1%

+Nuque ≥ 3,5 5% 4,6%

B Simon Bouy, ABM

Indications des caryotypes

foetaux

33,13528,199

22,175 20,004

12,140

12,017

11,40411,536

24,378

6,615

3,3852,418

5,359

4,307

3,6283,450

4,093

4,430

4,4514,219

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

70,000

80,000

90,000

2009 2010 2011 2012MSM SAE Age maternel Nuque ≥ 3,5 mm Autre

Sources: Rapport annuel agrégé des activités de diagnostic prénatal – cytogénétique

79 105

55 568

41 62745 043

SAE: Signe d’appel échographique

B Simon Bouy, ABM

Diminution de moitié du nombre de caryotypes

Résultats

Diagnostic invasif (DI) 2009 2010 2011 2012

N (% des accouchements) 79 105(9,6%)

55 568(6,7%)

45 043(5,5%)

41 627 (5,2%)

DI pour dépistage par les MSM > 1/250 33 135 28 199 22 175 20 004

DI pour CN ≥ 3,5mm 5 359 4 307 3 628 3 450

DI pour AM ≥ 38ans 24 378 6 615 3 385 2 418

DI pour autre indication 16 233 16 447 15 855 15 755

Total des trisomies 21 en prénatal et post-natal : N (% des naissances)

- 2 387(0,286%)

2 477(0,294%)

2 458(0,296%)

Trisomies 21 diagnostiquées en prénatal 1 918 1 934 1 944 1 970

% diagnostics prénatals/total - 81,0% 78,4% 80,1%

B Simon Bouy, ABM

Evolution des VPP

Test 2009 2010 2011 2012

MSM1T+CN - 5,5% 6,0% 5,6%

+Nuque ≥ 3,5 9% 8,7%

MSM2T+CN - 3,3% 2,6% 4%

MSM2T - 1,7% 1,9% 1,9%

Inconnu 1,3% 1,8% 2,3% -

Total 1,3% 2,5% 3,6% 4,0%

+Nuque ≥ 3,5 5,4% 6,1%

B Simon Bouy, ABM

Augmentation de la VPP : 1/17

Bilan du dépistage

Bonne sensibilité du dépistage ≈ 80%

Faux négatifs

Taux de patiente à risque ≈ 3%

VPP du dépistage ≈ 6%

Faux positifs

Amélioration du dépistage

Diminution des faux

positifs

patientes à risque

anxiété parentale

prélèvements

pertes foetales

Diminution des faux

Négatifs

nombre d’enfants T21 dépistés

Performances du DPNI +++

Trisomie 21 Se : 99,1-100% et spe 99,7 à 100%

Trisomie 18 Se : 97,2-100% et spe 99,7 à 100%

Trisomie 13 Se : 78,6-100% et spe 99,1 à 100%

Absence de résultat : 1-6% des prélèvements

Coût

Persistance

de

FN et FP

≠

Caryotype

Place du DPNI

Prescription chez les patientes à risque

Prescription en première intention chez toutes

les patientes enceintes

Place du DPNI

Prescription chez les patientes à

risque

Diminution des FP +++

Limitation des prélèvements

Limitation des pertes fœtales +++

Nécessité d’un caryotype de confirmation avant IMG

Inconvénients

Persistance de FN

Réassurance complète des patientes, des médecins ?

Demande d’examens complémentaires ? (échographie, caryotype)

Coût pour les patientes

Avantages

Place du DPNI

Prescription chez les patientes à bas

risque

Diminution des FP

Limitation des prélèvements et des pertes fœtales +++

Limitation des patientes inquiétées par le dépistage

Diminution des FN

Inconvénients

Diminution de la VPP

Coût pour les patientes et la société

Problème des résultats non rendus

Avantages

Paris, le 29 janvier 2013

Indications retenues en France

Patiente à risque de T21 (> 1/250) lors du dépistage

RCT1, RIT2, MS T2 (en l’absence de mesure de nuque)

Age > 38 ans en l’absence de dépistage

ATCD

Attention CI au DPNI en présence de SAE

Discussion éthique sur la prescription du

DPNI chez les patientes à risque ?

Pour la prescription ?

Non éthique de ne pas proposer un test avec de

telles performances

Contre la prescription ?

Non éthique de proposer un test cher non

remboursé

Risque de médecine à deux vitesses

Nécessité d’un remboursement rapide

Respect des principes éthiques

Autonomie : choix de recourir ou non au

dépistage

Bienveillance

aide à autrui

Equité

accès égal pour tous= aspect économiques +

information

Cadre réglementaire

Loi de bioéthique 2011

« Toute femme enceinte reçoit, lors d'une consultation médicale,une information loyale, claire et adaptée à sa situation sur lapossibilité de recourir, à sa demande, à des examens de biologiemédicale et d'imagerie permettant d'évaluer le risque quel'embryon ou le fœtus présente une affection susceptible demodifier le déroulement ou le suivi de sa grossesse »

Information et accompagnement = enjeu éthique central

+++

Risque médico légal ?

Si absence d’information sur le DPNI et perte

d’un fœtus sain en raison d’un prélèvement ?

Si faux négatif du DPNI alors que la patiente

était à risque sur le dépistage par marqueurs

sériques ?

Information +++

En pratique

INFORMATION +++ en amont du dépistage

sur les techniques de dépistage

sur leur performances

Sur la nécessité de recourir à un test

diagnostique avant une IMG

Qui donne l’information ?

Qui sera le prescripteur du DPNI ?

Information

Notice d’information pour les femmes enceintes

par les sociétés savantes et associations

d’usagers (sur le site du CNGOF)

En cours de modification

Information

Conclusion

Toute patiente (couple) doit pouvoir choisir de recourir ou non au dépistage en fonction de son histoire

de son niveau d’anxiété

(de ses possibilités financières)

DPNI = avancée médicale extraordinaire

Diffusion de la technique : accessibilité

Remboursement rapide espéré