Depresión, enfoque Depresión, enfoque prácticopráctico

Depresión, enfoque Depresión, enfoque prácticopráctico

Dr César Castro AsteteDr César Castro AsteteMédico PsiquiatraMédico Psiquiatra

SOSPECHA DEPRESIÓN

LEVE MODERADA SEVERA

MANEJO SEGÚN GUÍA AUGE EN NIVEL LOCAL

DERIVACIÓN A CDT MEDIANTE INTERCONSULTA AUGE

SOSPECHA REFRACTARIEDAD:Ausencia de respuesta a dos tratamientos antidepresivos a dosis máxima por mínimo 4 semanas.

DUDA DIAGNOSTICA

CONSULTORIA

CONTINÚA EN NIVEL LOCAL CON INDICACIONES.

DERIVACIÓN POR AGENDA PSIQUIATRA

CDT CABL

Caso 1• Mujer de 26 años, soltera, 2 hijos. Acude a

realizarse PAP.• La Matrona la observa ligeramente inhibida,

triste, lo la paciente relaciona con cesantía prolongada. Dice que a veces le cuesta tomar decisiones y teme por el futuro de sus hijos. Disfruta del culto religioso y de jugar con sus hijos, quienes le infunden fuerzas para seguir.

• Se le sugiere evaluación médica ante posible depresión.

Caso 1, preguntas del médico.

• Existen cambios en los ritmos biológicos.

• Existe un cambio con respecto a su forma habitual de ser.

• Hay alguna limitación en su funcionalidad en los diferentes roles

• Presenta alteraciones perceptivas o ideación suicida.

• Tiene redes sociales que la apoyen.

• Cual es el peso de los factores sociales.

Leve

• La evidencia no favorece a psicoterapia ni a farmacoterapia aisladas.

• Se prefiere psicoterapia por efectos adversos de psicofármacos.

• El protocolo incluye psicoterapia grupal y conexión con grupos de autoayuda.

SOSPECHA DEPRESIÓN

LEVE MODERADA

MANEJO SEGÚN GUÍA AUGE EN NIVEL LOCAL

Moderada• La alteración

funcional exige el uso de psicofármacos.

• Preferir ISRS antes que tricíclicos.

• Uso de benzodiacepinas sólo ante ansiedad patológica y por periodos cortos.

• Controles frecuentes, explorando adherencia a tratamiento, efectos adversos y variación de los síntomas.

• Psicoterapia individual.

SOSPECHA DEPRESIÓN

LEVE MODERADA

MANEJO SEGÚN GUÍA AUGE EN NIVEL LOCAL

Caso 2 • Mujer de 22 años, casada, separada de hecho

por VIF. Una hija de 4 años.• Completa 6 semanas de tratamiento con

fluoxetina 40 mg día por cuadro moderado.• Con licencia médica desde hace 6 semanas,

sin mejoría de los síntomas.• Destaca irritabilidad, insomnio de conciliación,

apetito aumentado y descontrol de impulsos con VIF frecuente contra hija.

Caso 2• Se deriva a consultoría por extensión de

licencia médica y sospecha de refractariedad.• La paciente refiere que no puede volver al

trabajo por no tener donde dejar a su hija, lo que la frustra y genera violencia.

• Durante el periodo de reposo, aumentan las agresiones contra la hija por mayor tiempo de contacto. “ella me recuerda todo lo que he perdido”

Refractariedad• Ausencia de respuesta a 2 (1) ensayos

farmacológicos con 2 (1) antidepresivos diferentes , utilizados por tiempo apropiado (4 a 6 semanas[3-4]) y en dosis máxima.

• Factores sociales estables. Por lo tanto se requiere evaluación integral de cada caso.

SOSPECHA REFRACTARIEDAD:Ausencia de respuesta a dos tratamientos antidepresivos a dosis máxima por mínimo 4 semanas.

Caso 2, consultoría

• Se explicita causa de derivación con el tratante.

• Se intentan enfocar a resolución de conflictos y manejo de la rabia.

• Involucrar a equipo multiprofesional.

• Descartar ganancia secundaria

• El protocolo no incluye la extensión de licencias médicas como causal de derivación, pero un cuadro moderado debiera volver al trabajo luego de 4 a 6 semanas.

CONSULTORIA

CONTINÚA EN NIVEL LOCAL

CON INDICACIONE

S.

DERIVACIÓN POR AGENDA PSIQUIATRA

CDT CABL

Caso 2, consultoría.• Si el paciente

requiere derivación a CDT, se agenda una hora vía telefónica inmediatamente.

• Se registran la indicaciones sugeridas para manejar al paciente mientras espera la hora de CDT.

• Si no cumple criterios de derivación a CDT se registran las indicaciones sugeridas, si continúa en controles con psiquiatra o su derivación a COSAM

Caso 3• Hombre de 45, casado, separado, cesante

desde hace 1 año, vive solo desde hace 6 meses, luego de separación.

• Acude por sugerencia de familiares, luego de aumentar su frecuencia e intensidad de consumo de alcohol.

• Relata desánimo, abatimiento, insomnio de despertar precoz, anhedonia, dificultad para tomar decisiones y concentrarse, lo que le hace perder oportunidades laborales.

Caso 3• Se observa abatido, llora durante la

entrevista, mientras relata que ha pensado varias veces en suicidarse, para dejar de sufrir.

• Se le diagnostica depresión severa y se deriva a consultoría psiquiátrica.

• Se indica diazepam 5 mg 1-0-1 y amitriptilina 25 mg por noche.

Caso 3

• Según protocolo GES, toda depresión severa debe derivarse a CDT, ya que su garantía exige que sea atendido en el novel secundario antes de 30 días.

• La consultoría no cumple la garantía.

• Siempre requiere de manejo en equipo, considerando redes sociales de soporte.

SOSPECHA DEPRESIÓN

SEVERA

DERIVACIÓN A CDT MEDIANTE INTERCONSULTA AUGE

CDT CABL

Caso 4• Mujer de 56 años, casada, 2 hijos, dueña

de casa.• Consulta luego de 2 años de la muerte de

la madre, relatando que no pudo elabora el duelo por preocuparse de trámites legales.

• Refiere desánimo progresivo, tendencia al aislamiento, anhedonia intensa, disminución del apetito con pérdida de 10 kilos en 6 meses, insomnio de múltiple despertar.

Caso 4 • Hacia el final relata que durante los 2

últimos meses ha escuchado la voz de su madre que le dice que se suicide.

• Lo ha pensado durante mucho tiempo y a veces siente que se alivia su angustia al planificarlo.

• Hoy no piensa en el suicidio, pero teme por los momentos en que la voz se lo ordena.

Caso 4• El médico

diagnostica episodio depresivo mayor severo, deriva a CDT vía GES.

• No indica psicofármacos ante riesgo suicida.

Caso 4• La derivación a CDT

no exime al médico de la responsabilidad legal sobre su paciente. Debe indicar psicofármacos adecuados y coordinar seguimiento del caso con el equipo de sector.

SOSPECHA DEPRESIÓN

SEVERA

DERIVACIÓN A CDT MEDIANTE INTERCONSULTA AUGE

CDT CABL

SOSPECHA DEPRESIÓN

DUDA DIAGNOSTICA

CONSULTORIA

Duda diagnóstica

• Todo caso en que no sea posible determinar un diagnostico confiable o nivel de gravedad del cuadro, debe ser enviado a consultoría.

Modelo gravitacionalC

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jid

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psi

coso

cial

Co

mp

lejidad

b

iom

édica

Comunidad

APS

Nivel secundario

Nivel terciario

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