DEMOCRACIA, DERECHO A LA SALUD Y CRISIS

José R. RepulloEscuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III

jrepullo@isciii.es

ÍNDICE

1. DEMOCRACIA

2. DERECHO A LA SALUD

3. CRISIS, SALUD Y SISTEMA SANITARIO

4. PONGAMOS QUE HABLO DE MADRID

• EPÍLOGO

1- DEMOCRACIA

Democracia… ¿poder del pueblo?

• Poder del pueblo

– Confiere legitimidad a las decisiones colectivas

• Adjetivos???

– Directa / Indirecta

• Función política y buen gobierno

http://www.juandemariana.org/comentario/5987/defensa/voto/censitario/

El enorme poder legitimador del voto

• Los ricos pueden aceptar fácilmente lo de “un hombre un voto”, cuando el sistema electoral está sesgado a su favor… o cuando la capacidad integradora del poder económico seduce a la oposición política.

Difícil debate para los más desfavorecidos

• Principialismo: – Avala la democracia

formal, incluso cuando los pobres votan a la derecha • El fin no justifica los medios

/ ética de principios

• Consecuencialismo:– Cuestiona las normas en

función del resultado • El fin justifica los medios

• Pero, el fin y los medios se condicionan mutuamente

Aprender de las duras lecciones del Siglo XX: no hay atajos

• Sin democracia indirecta y sin libertades, la directa ha dado lugar a castas burocráticas que en nombre del pueblo usurpan el poder en beneficio propio.

Siempre contra la corriente

• En lo electoral: – militancia para compensar

el control de la opinión pública

• La acción política– Sectorial y Local

• La acción sindical

• Los derechos cívicos

• La ECOLOGÍA: – economía del

decrecimiento

Le llaman democracia y sí que lo es… por increíble que parezca

Todos tenemos algo de responsabilidad

• Crecimiento económico 2000 – 2008: efectos soporíferos

• El confortable estado del Malestar

• Los derechos adquiridos y las conquistas históricas

• El pensamiento positivo de Zapatero

• El CONSERVADURISMO SINDICAL Y POLÍTICO

¿Todavía queremos pensar que es SÓLO una crisis?

Limitante ecológicas y éticas

• Serge Latouche: la consigna del decrecimiento tiene como meta, sobre todo, insistir fuertemente en abandonar el objetivo del crecimiento por el crecimiento, [...] En todo rigor, convendría más hablar de "acrecimiento", tal como hablamos de "ateísmo".2

¿Cómo hacer sindicalismo clásico en un entorno tan diferente?

REFORMISMO + REGENERACIONISMO

2- DERECHO A LA SALUD

CONSTITUCION ESPAÑOLA DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD

• El derecho a la protección de la salud está bastante rebajado

– Principio Rector de la vida política social y económica (no básico ni derecho subjetivo)

Constitución Española: el orden de los factores sí que afecta al producto

Título I. De los derechos y deberes fundamentales

• Capítulo primero. De los españoles y extranjeros

• Capítulo segundo. Derechos y libertades

– Sección 1ª. De los derechos fundamentales y de las libertades públicas

– Sección 2ª. De los derechos y deberes de los ciudadanos

• Capítulo tercero. De los principios rectores de la política social y económica

Bismarck (Seguridad Social)y Beveridge(Sistema Nacional de Salud) arrinconados

• Artículo 41.• Los poderes públicos mantendrán un régimen público de Seguridad Social

para todos los ciudadanos, que garantice la asistencia y

• prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad,

• especialmente en caso de desempleo. La asistencia y prestaciones

• complementarias serán libres.

• Artículo 43.• Se reconoce el derecho a la protección de la salud.

• Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto.

• Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio.

Algo añade una lectura más atenta a la Constitución Española

Artículo 9.• 1. Los ciudadanos y los poderes públicos están sujetos a la

Constitución y al resto del ordenamiento jurídico.• 2. Corresponde a los poderes públicos promover las

condiciones para que la libertad y la igualdad del individuo y de los grupos en que se integra sean reales y efectivas; remover los obstáculos que impidan o dificulten su plenitud y facilitar la participación de todos los ciudadanos en la vida política, económica, cultural y social.

Posiblemente más legal los copagos que las exclusiones de personas

Pactos y tratados internacionales

• Por debajo de la Constitución… / Pero por encima de las Leyes• Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y

Culturales (24/102009 ratificación y firma de España)– El Artículo 12 del Pacto reconoce el derecho de toda persona al

"disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.– «Salud» se entiende no sólo como un derecho a estar sano, sino

como un derecho a controlar la propia salud y el cuerpo (incluida la reproducción), y estar libre de interferencias, tales como la tortura o la experimentación médica.

– Los Estados deben proteger este derecho, garantizando que todo el mundo dentro de su jurisdicción, tiene acceso a los factores determinantes de la salud, como agua potable, saneamiento, alimentación, nutrición y vivienda, y por medio de un sistema global de atención sanitaria, que está a disposición de todos, sin discriminación alguna, y económicamente accesible para todos.

http://es.wikipedia.org/wiki/Pacto_Internacional_de_Derechos_Econ%C3%B3micos,_Sociales_y_Culturales

Reforma Constitución Española 2011

• Estabilidad Presupuestaria, artículo 135– Los créditos para satisfacer los intereses y el capital de

la deuda pública de las Administraciones se entenderán siempre incluidos en el estado de gastos de sus presupuestos y su pago gozará de prioridad absoluta.

• ¿no condiciona esta prioridad la de atender a otros gastos sociales?

• SACRALIZACION DEL PAGO DE LA DEUDA– ¿PUEDE SEGUIRSE HABLANDO DE ESTADO SOCIAL?

¿No tiene nada que decir la UE?Carta Abierta a los líderes políticos europeos y

autoridades sanitarias Enero 2013• El Tratado Europeo de Maastricht aprobado en 1992 declaró que "los requisitos de

protección de la salud formarán parte constituyente de las demás políticas comunitarias.”

• La “cláusula social” del Tratado de Lisboa (2007) requiere que “en la definición y aplicación de sus políticas y actividades, la Unión deberá tener en cuenta las exigencias vinculadas a la promoción de un alto nivel de empleo, la garantía de una protección social adecuada, la lucha contra la exclusión social y un alto nivel de educación, formación y protección de la salud humana”.

• El Libro Blanco de la Comisión Europea “Juntos por la salud: un planteamiento estratégico para la UE 2008-2013(2007)”, establece como uno de sus principios básicos el de la "salud en todas las políticas". En la Conferencia Europea de la Salud (2008) de la OMS, todos sus Estados miembros adoptaron la carta de Tallin donde se afirmaba que "los Ministerios de Sanidad deberán promover que se incluya la salud en todas las políticas...".

• Los principios políticos europeos aprobados oficialmente exigen que todas las políticas públicas tengan en cuenta su impacto en la salud y que se estudien y se consideren seriamente opciones alternativas que minimicen los efectos negativos en la salud.

• Esto no está ocurriendo en Grecia, Irlanda, Portugal y España.http://www.medicosypacientes.com/articulos/cartaabierta23113.html

¿Derecho cívico-político primario o principio rector social?

• ¿Son los derechos sociales, en concreto el derecho a la salud, derechos subordinados a los derechos civiles y políticos?

• Pero la ausencia de condiciona severamente el estatus de ciudadano

• Y su protección colectiva otorga cohesión social a la cohesión política

Constitución Española 1978

Renta per cápita 2011 = 31.820 $

Porcentaje de renta dedicada a

salud (2010): 9,5%

Constitución Bolivia 20071)

Renta per cápita 2011: 2.374 $

Porcentaje de renta dedicada a salud (2010): 5%

Art. 43:

1. Se reconoce el derecho a la

protección de la salud.

2. Compete a los poderes públicos

organizar y tutelar la salud pública

a través de medidas preventivas y

de las prestaciones y servicios

necesarios. La ley establecerá los

derechos y deberes de todos al

respecto…

Artículo 18:

I. Todas las personas tienen derecho a la salud.

II. El Estado garantizará el acceso a la salud de todas

las personas, sin exclusión ni discriminación alguna.

III. El sistema único de salud será universal,

gratuito, equitativo, intracultural, intercultu ral,

participativo, con calidad, calidez y control social. El

sistema se basa en los principios de solidaridad,

eficiencia y corresponsabilidad, y se desarrolla

mediante políticas públicas en todos los niveles de

gobierno.

Cuidado con la retórica de los derechos… sin recursos económicos se vacían las constituciones.Los derechos políticos y civiles también exigen de medios económicos para ser ejercidos…

Derecho a la salud reforzadonúcleo próximo a derecho fundamental

• Lo que amenaza la vida• Lo que produce dolor y sufrimiento mediano y grave• Lo epidémico o con gran capacidad de daño social• Lo que altera la capacidad de auto-cuidados para

actividades de la vida cotidiana• Lo que impide integrarse en la vida laboral, social y

familiar• Lo que resta oportunidades a los niños para su vida como

ciudadano adulto.• Lo que lleva al anciano a un abandono socio-sanitario

indigno• ….

Cal

idad

de

vid

are

laci

on

ada

con

la s

alu

d

Molestias y malestares

Dolor y disfunción de órganos y sistemas

ARiesgo Vital

Prótesis • mama• audífono• rodilla• aórtica

Muchas cosas y de muy diferente significación … prioridad… maldita palabra

El Sistema Público de Salud Español

• Fue troceado territorialmente sin señas de identidad colectiva– Extinción inclemente del logotipo y memoria del

INSALUD

• Fue sometido a fuertes costes de interferencia política en la época expansiva

• La crisis trajo una erosión rápida• El RDL 16/2012 incorpora una contra-reforma

que rompe los consensos anteriores• La nueva oleada de recortes puede suponer un

desplome sin precedentes.• A esto se añaden en Madrid y Valencia el

proceso de privatización y la quiebra abierta del interés general en la acción política

Insoportable levedad institucional del SNS

• MACRO: sin reglas de juego sistémicas

• MESO: oscilando entre la burocracia procedimental y el ánimo de lucro.

• MICRO: en vez de promover profesionalismo y gestión clínica, se abusa del precariado y de modelos productivistas

3- CRISIS, SALUD Y SISTEMA SANITARIO

Dolorosa Crisis en España

http://elpais.com/elpais/2013/04/22/media/1366656655_500946.html

Deuda media

Déficit el peor

El gobierno inyecta 13.000 M € en el sistema bancario El MEDE (Mecanismo Europeo de Estabilidad) inyecta con la garantía del gobierno (“rescate bancario”), 36.960 M€ para recapitalizar el sistema bancario nacionalizado, 1.800 M€ para ayudar a otras entidades financieras con problemas de solvencia, y 2.670 M€ para capitalizar el Banco Malo (SAREB – Sociedad de Gestión de Activos Procedentes de Reestructuración Bancaria). Total 54.000 M€Casi como el todo el gasto sanitario público de 2006…Sólo BANKIA recibe por varias vías 17.959 M€

Sostenibilidad externa e interna

Conciliarlas cada vez es más difícil …

HAY RECORTES INSENSATOS

500

700

900

1,100

1,300

1,500

1,700

1,900

2,100

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

Gasto Sanitario total real per cápita (público + privado)

Gasto sanitario público real (liquidación del año)

Presupuestos sanitario inicialesde las CCAA

VINCULACIÓN Y PAGO DEL PERSONAL

Congelar docencia e

investigación

Congelar inversiones

Copagos de servicios no asistenciales

Copagos medicamentos

Congelación o reducción de salarios

Desfinanciar medicinas síntomas menores

Precios de referencia

medicamentos

POLÍTICAS DE EFICIENCIA GERENCIAL

Exclusión de algunos

colectivos

Reducción de pagos

de guardias

Recortes en los gastos corrientes

Reducción del Staff

(fuera interinos)

Delimitar prestaciones

para exclusión o copagos

SISTEMAS DE FINANCIACIÓN A CENTROS Y

SERVICIOS

ESTRATEGIAS DE REFORMAS DEL SISTEMA

POLÍTICAS DE EFICIENCIA

CLÍNICA

CONTRATOS DE GESTIÓN Y

COMPARACIÓN

POLÍTICAS DE SALUD

PÚBLICA

GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO

Fusiones de centros y

entes gestores

ORGANIZAR LA ALTA

ESPECIALIDAD

ROLES PROFESIONALES Y PLANIF RRHH

Congelar apertura nuevos centros

Copagos por asistencia

BUEN GOBIERNO Y PROFESION.

GESTION

GESTIÓN CLÍNICA

ARBOL DE LOS RECORTES Y DE LA RACIONALIZACIÓN SANITARIA

Central de compras y

compras en red

ESTRATEGIAS DE

CRONICOS

TICS

http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2012/05/15/pdfs/BOE-A-2012-6364.pdf

http://www.boe.es/boe/dias/2012/05/26/pdfs/BOE-A-2012-6929.pdf

GASTO SANITARIO TOTAL

Reducción del copago

Extensión a población sin cobertura

Amplía presta-ciones

Cobertura económica

Cobertura Poblacional

Cobertura de prestaciones y servicios

Gasto Sanitario Público

http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1095698140167/BusseAnalyzingChangesinHealthFinancingFinal.pdf

Común Básica

SIN COPAGOS

Por servicios asistenciales

Común Suplementaria Farmacia, pr

oductos sanit., dietét

icos y Ortoprótesis

60% ACTIVOS “RICOS “>100.000 € AÑO

50% ACTIVOS “NORMALES”

>18.000 € AÑO, <100.000 € AÑO

40% ACTIVOS “POBRES” <18.000 € AÑO

10% pensionistas

(menos >100.000)

Techos de copago

mensual para

pensionistas

<18.000

8,14€

18000 -100000

18,32 €

>100.000 €

61,08 €Exención: desempleados

sin subsidio

Techos para algunos medicamentos (10% o contribución máxima

4,20 €)

Común accesoria

COPAGOS SIMILARES

Complementaria CCAA

Sólo si buena situación financiera general y con cargo a recursos

propios

«Artículo 3 ter. Asistencia sanitaria en situaciones especiales.

Los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España, recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades: a) De urgencia por enfermedad grave o

accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica.

b) De asistencia al embarazo, parto y postparto.

En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.»

Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia… pensionista … o perceptor de cualquier otra prestación periódica de la Seguridad Social, como la prestación y el subsidio por desempleo u otras de similar naturaleza.

Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo u otras prestaciones de similar naturaleza y encontrarse en situación de desempleo (no aplicable a extranjeros no registrados o autorizados)

Los ingresos inferiores a 100.000 € anuales si son españoles, residen en España, UE+registro, o convenios

Beneficiarios de estos afiliadosEXCLUIDOS EXTRANJEROS SIN PAPELES Y RICOS

ESPAÑOLES

http://www.elmundo.es/elmundo/2013/05/03/espana/1367595025.html

1 CIUDADANÍA Y ASEGURAMIENTO SANITARIO DEL SNS

2 ESTATUTO DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD

3 FINANCIACIÓN SANITARIA DEL SNS

4- PONGAMOS QUE HABLO DE MADRID

Los problemas de la Sanidad de Madrid (1) • Varias oleadas de malas decisiones han acabado por

erosionar uno de los mejores servicios regionales de salud de España

• Preparación pre-transferencial retórica y poco ambiciosa en la integración de recursos: Ley de Ordenación Sanitaria de 2001 (ECHANIZ)

– Negociación pre-transferencial de dudosa eficacia para Madrid (per cápita de 2002 muy ajustado)

– Gigantismo burocrático de la organización de Consejería y el SERMAS;

• 2003 Esperanza Aguirre gana al segundo intento: prometiendo siete nuevos hospitales: uso de las concesiones de obra al sector privado; modelo bicefálico con empresa pública (¿redistribución de efectivos de hospitales administrados?) y UTEs, y algunas bajas temerarias. LAMELA

– Ensañamiento ideológico con el Hospital Severo Ochoa (sedaciones) 2005

Los problemas de la Sanidad de Madrid (2)

– 2007 nueva legislatura autonómica de Esperanza Aguirre : 4 nuevos hospitales; GUEMES; rescate y ampliación de zona a FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ – CAPIO

– 2008 Desaparece la Salud Pública del organigrama de la Consejería, y se fragmenta en múltiples unidades.

– El área única (Ley 6/2009 de libre elección) viene a ocultar demagógicamente la falta de planificación (desajuste población-oferta) y fomenta la desvertebración primaria / especializada

– 2010 ante la crisis económica brutal GUEMES escapa y LASQUETTI llega disciplinadamente

– Elecciones 2011 manteniendo el tipo, con pocas promesas, pero sin anticipar recortes; mucha participación de los profesionales en planes estratégicos (activado el modo consenso)

– 2012: Crisis y tempestad de movimientos: el Plan de Garantías de Sostenibilidad de Ignacio González. La conversión tardía al modelo valenciano ALZIRA 1.0; a por la primaria; el copago catalán

– Ahora sorprendidos por la movilización de la MAREA BLANCA

Madrid, parque temático de formas de gestión

• Gestión directa– Administrativa

• Grandes y medios hospitales• Gerencias de Atención Primaria (hasta su extinción 2009)

– Agencial (con personalidad jurídica propia)• Fundación clásica (Alcorcón)• Empresa Pública (Fuenlabrada)• Empresas Públicas de los hospitales bicéfalos

• Gestión Indirecta – UTES para la concesión de obra y servicios no clínicos (modelos bicéfalos) – Colaboración Público Privado tipo ALZIRA 1.0 (sin primaria)

• Y se anuncian– Sociedades cooperativas profesionales en atención primaria– Gestión por empresa interpuesta de los servicios generales (no clínicos) de los

grandes hospitales

Gestión privada de la sanidad pública: ¿más barata y mejor?

… Repullo: “lo sorprendente es que los grandes centrosadministrados no han sido dotados de instrumentos degestión por los mismos que ahora dicen que no funcionan.Es la profecía autocumplida: digo que no funcionan y measeguro de que no lo hagan”

La LOSCAM permitía innovaciones, que las Consejerías deHacienda y Función Pública nunca permitieron desarrollar

http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/12/08/madrid/1355002336_720058.html

www.librosanidadmadrid.es/

Nueva Gestión del Servicio Público

• http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf

Prudencia ante los cantos de sirena de la privatización por argumentos de eficiencia (lo

aparentemente barato que acaba saliendo caro)

http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/Posicion.pdf

Consensos con los profesionales: las propuestas de la Organización Médica Colegial

10 diciembre 2012

https://www.cgcom.es/sites/default/files/profesion_medica_reforma_sanitaria_0.pdf

Epílogo…

Tres sendas

• Sensata: defender lo esencial

• Reformista: hacer lo que sabemos que había que hacer, y que ahora ya no queda más remedio

• Regeneracionista: mirar a la siguiente generación y cambiar las reglas de juego

UN SE-BUSCAPARA REGENERAR LA SANIDAD PÚBLICA

se busca gente decente, valiente y con capacidad para sacrificar su confortable malestar actual por un futuro más justo y sostenible, de realización incierta, que quizás no lleguen a disfrutar, y que con seguridad nadie les va a agradecer que lo hayan conseguido…