CENSI, MARIA PAULASERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA

2016

CASO CLÍNICO“Dermatomiositis”

ENFERMEDAD ACTUAL

Mujer de 85 años de edad consulta

por debilidad, mialgias

generalizadas a predominio

proximal, disglusia y voz nasal de 10 días de evolución.

Además presenta desde hace 30 dias

incontinencia urinaria.

ANTECEDENTES

•HTA•Fibrilacion auricular•Hipotiroidismo subclinico. •Niega alergias y cirugias previas. PERSONALES PATOLÓGICO

S •G1P1•INDICE KATS (AVBD): APERSONALES

NO PATOLÓGICO

S

•Dabigatrán 110 mg cada 12 hs. •Valsartàn 80 mg cada 24 hs. •Amiodarona 200 mg cada 24 hs.

MEDICACIÓN ACTUAL

Análisis del funcionamiento ocupacional

EXAMEN FISICO

•Signos vitales: TA 100/80 mmHg, FC 78 lpm, FR 16 rpm y T° axilar 36.9 °C. •Lucida y orientada en tiempo, espacio y persona. •Sin signos de irritación meníngea.•Debilidad en flexores del cuello 4/5, en MMSS 3/5 y en MMII 5/5 con sensibilidad conservada. •Voz nasal.•Lesiones eritematoviolaceas en ambos parpados superiores (eritema heliotropo), en pecho y dorso con distribución en chal. •Buena entrada bilateral de aire con rales bibasales. •R1 y r2 normo fonéticos e irregulares. •Abdomen blando, depresible y levemente doloroso a la palpación profunda. RHA presentes.• Se palpa MOE en hemiabdomen inferior.

LABORATORIO DE INGRESO

Hto (%) 39%Hb (g/dl) 12.6 GB (mm3) 9200Ns/Lin/Mo) (75/12/11)Pl (mm3) 163.000Gl (mg/dl) 101Ur (mg/dl) 69Cr (mg/dl) 0.9Na: mEq/l. 138 K: mEq/l. 4,63 Cl: mEq/l. 103Ca: mg/dl. 8.9 Mg: mg/dl.

1.95

VES (mm) 18PCR (mg/dl)

0.4

GOT (UI/l) 122GPT (UI/l) 41GGT (U/l) 109 CPK 2137LDH ( U/l) 725

BT (mg/dl) 0.5BrD (mg/dl)

0.19

BrI(mg/dl) 0.36 TP: seg. 12KPTT (seg) 24

RADIOGRAFÍA DE TORAX

*Silueta cardíaca aumentada de tamaño. Ensanchamiento mediastinal superior. Acentuación de la trama peribroncovascular perihiliar bilateral

con senos costofrénicos libres.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL Y PELVIANA

Higado, via biliar, vesicula, pancreas, riñones , vejiga y aorta sin alteraciones• Útero en AV. Diámetro longitudinal 10

cm, AP 3.4 cm y transverso: 4 cm. Espesor endometrial 12 mm. Se observa liquido endocavitario. Miometrio heterogéneo. Ovarios de volúmen normal para la edad.

FSD libre de colecciones.

CONDUCTA

NEUROLOGIA

ONCOLOGÍA

GINECOLOGÍA

REUMATOLOGIA

RMI DE CRANEO Y COLUMNA CERVICAL CON GADOLINIO

*Signos de leucopatía crónica sin evidencia de lesión isquémica aguda ni hemorrágica.

CONDUCTA

NEUROLOGIA

ONCOLOGÍA

GINECOLOGÍA

REUMATOLOGIA

Perfil reumatológico y endocrinológico

Aldolasa: 7.2 (VN hasta 3.2 U/l).

Ac. ANTI-MUSCULO LISO: NEGATIVO.

FAMT (FACTOR ANTI MITOCONDRIAL): NEGATIVO.

FAN: POSITIVO 1/160.

Ac. ANTI-DNA NATIVO: NEGATIVO.

Ch 50: 31 (VN 30-62 uch50).

C3: 99 (VN: 90-180 mg/dl).

C4: 27 (VN: 10-40 mg/dl).

LATEX AR: 16 (VN hasta 60 UI/ml).

Ac. ANTI-LA : NEGATIVO.

Ac. ANTI-SCL 70: NEGATIVO.

Ac. ANTI-JO1: NEGATIVO.

Hormonas tiroideas: normales.

CONDUCTA

NEUROLOGIA

ONCOLOGÍA

GINECOLOGÍA

REUMATOLOGIA

TC MULTISLICE DE ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE

*Útero aumentado de tamaño y heterogéneo. Colección liquida para-uterina izquierda polilobulada de 75 mm de diámetro

mayor.

TC MULTISLICE DE ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE

TC MULTISLICE DE TORAX SIN CONTRASTE

• Aorta elongada y levemente dilatada con ateromas calcificados. Engrosamiento septales bibasales. .

RMI DE PELVIS

• “Útero aumentado de tamaño heterogéneo de contornos polilobulados que se interpreta en relación a lesión orgánica a nivel del mismo, en íntimo contacto

con el colon sigmoides con probable invasión del mismo.”

RMI DE PELVIS

MARCADORES TUMORALES

CEA: 1.4 ng/dl. ALFA FETO PROTEÍNA: 1.1 ng/dl. CA 19.9: U/ml.

CA 125: 215 u/ml.

CA 15-3: 89 u/ml.

ENDOSCOPÍA

•Gastropatía inflamatoria. ALTA

•Estenosis infranqueable a 25 cms del márgen anal.

BAJA

CONDUCTA

NEUROLOGIA

ONCOLOGÍA

GINECOLOGÍA

REUMATOLOGIA

HISTEROSCOPIA CON TOMA DE MUESTRA DE BIOPSIA

*PROLIFERACIÓN NEOPLÁSICA CONSTITUIDA POR PLANCHAS SÓLIDAS DE CÉLULAS ANAPLÁSICAS

Inmunomarcación

*Ck7: positivo

*p16: Positivo

*CK20: Negativo.*P63: Negativo.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO DEFINITIVO

.

“Carcinoma infiltrante pobremente diferenciado no queratinizante de cérvix uterino en biopsias de labio

anterior y posterior de cuello uterino y endometrio.”

Fin..