AsciteSinais e Sintomas Específicos

Gustavo Aguiar de Oliveira

CuiabáAbril/2016

“ Minha barriga está cheia de líquido, doutor! ”

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3

DEFINIÇÃOO QUE É ASCITE?

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“ Denomina-se ascite o acúmulo de líquidolivre de origem patológica na cavidade

peritoneal. O termo ascite tem origem napalavra grega askos que significa saco ou

conteúdo de um saco. Desse radical se derivou “askites” e depois ascite ”

Isabela Benseñor (2002)

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3 CAUSAS PRINCIPAIS1. Aumento da pressão hidrostática

2. Diminuição da pressão oncótica

3. Inflamação peritoneal

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DERRAMEDIMINUIÇÃO DA PRESSÃO

OSMÓTICA DAS PROTEÍNAS

AUMENTO DA PRESSÃO

HIDROSTÁTICA

OBSTRUÇÃO DOS VASOS LINFÁTICOS

RETENÇÃO DE SÓDIO

AUMENTO DA PERMEABILIDADE

CAPILAR

ETIOLOGIAS

Aproximadamente 90%

→Cirrose Hepática (75%)→Neoplasias (10%)→ICC (3%)→TB Peritoneal (2%)

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ANATOMIA DO PERITÔNEO

ONDE HÁ ACÚMULO DE LÍQUIDO?

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Anatomia do Peritônio

ESPAÇOS PERITONEAIS

• Mesocólon Transverso• Mesentério Delgado• Mesentério Sigmóide• Espaços Infra-Cólicos

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Líquido Peritoneal

LOCAIS DE ACÚMULO

• Fundo do Saco Posterior• Quadrante Inferior Direito• Sobre o Mesocólon

Sigmóide• Goteira parieto-cólica

direita

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FISIOPATOLOGIACONHECENDO O MECANISMO

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TEORIA “BACKWARD”

Aumento da Linfa na CirculaçãoEsplâncnica

Alterações nas Forças de Starling

Hipertensão Portal + Hipoalbuminemia

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TEORIA DO “OVERFLOW”

Diminuição da Resistência Vascular Periférica

Aumento do Vol. Plasmático – Aumento do DC

Fluido Retido Pelos Rins

Retenção de Sódio

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HIPERVOLEMIA +

HIPERTENSÃO PORTAL

EXTRAVASAMENTO DE LÍQUIDO PARA CAVIDADE

ABDOMINAL

ASCITE

TEORIA DA VASODILATAÇÃO ARTERIAL PERIFÉRICA

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HIPERTENSÃO PORTAL

PRODUÇÃO LOCAL DE

VASODILATADORES

VASODILATAÇÃO ARTERIAL

ESPLÂNCNICA

DIMINUIÇÃO DO VOLUME

SANGUÍNEODIMINUIÇÃO DA PA

ATIVAÇÃO DO SRAA + ADH +

SNS

RETENÇÃO DE ÁGUA E SÓDIO ASCITE

TEORIA DA VASODILATAÇÃO ARTERIAL PERIFÉRICA

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HIPERTENSÃO PORTAL

PRODUÇÃO LOCAL DE

VASODILATADORES

VASODILATAÇÃO ARTERIAL

ESPLÂNCNICA

DIMINUIÇÃO DO VOLUME

SANGUÍNEODIMINUIÇÃO DA PA

ATIVAÇÃO DO SRAA + ADH +

SNS

RETENÇÃO DE ÁGUA E SÓDIO ASCITE

HISTÓRIA CLÍNICAO QUE PERGUNTAR?

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LEMBRAR

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ALCOOLISMOMEDICAMENTOSHEPATITE (B, C E D)NEOPLASIASINFECÇÕES GRANULOMATOSASCARDIOPATIANEFROPATIAENDOCRINOPATIASCOLAGENOSESINFECÇÕES PIOGÊNICASDIABETES, OBESIDADE

IMPORTANTE HISTÓRIA ATUAL OU

PASSADA DE DOENÇA HEPÁTICA

UMA APRESENTAÇÃO CLÍNICA

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APRESENTAÇÃO CLÍNICAO QUE OBSERVAR?

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OLHAR CLÍNICO

AUMENTO DO PESOAUMENTO DO VOLUME ABDOMINAL

EDEMA DE MMII E BOLSA ESCROTALHÉRNIAS UMBILICAL E INGUINAL

CIRCULAÇÃO COLATERAL NO ABDOMEDESCONFORTO RESPIRATÓRIO

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OLHAR CLÍNICO

DESCONFORTO OU DOR ABDOMINALDESCONFORTO RESPIRATÓRIO

ERITEMA PALMARARANHA VASCULAR

FENÔMENOS HEMORRÁGICOS CULLEN + GREY TURNER

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EXAME FÍSICOSINAIS INDICATIVOS

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PALPAÇÃO + PERCUSSÃOABAULAMENTO DO

FLANCO

MACICEZ NO FLANCO

MACICEZ MÓVEL

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PALPAÇÃO + PERCUSSÃO

SINAL DO PIPAROTE

SINAL DA POÇA

SEMICÍRCULO DE SKODA

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CLASSIFICAÇÃOCOMO CLASSIFICAR?

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GRAU I (MÍNIMA)ASSINTOMÁTICOMENOS DE 1,5 LDIAGNOÓSTICO CLÍNICO PELA

MACICEZ PERIUMBILICAL EM

PRECE MAOMETANADIAGNÓSTICO POR

IMAGEMPARACENTESE

GUIADA

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GRAU II (MODERADA)SINTOMAS

ABDOMINAISMAIS DE 1,5 L

↑ VOLUME ABDOMINALABDOME EM BATRÁQUIO

MACICEZ MÓVEL EM DECÚBITO

EXAME DE IMAGEM PARA CONFIRMAR

PARACENTESE DIAGNÓSTICA

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GRAU III (SEVERA)SINTOMAS LOCAIS E

GERAISVÁRIOS LITROS

↑VOLUME ABDOMINAL

ABDOME GLOBOSOSINAL DO PIPAROTE

EDEMA DE MMIIEXAME DE IMAGEM

PARA INVESTIGAÇÃO28

GRAU IV (TENSA)SINTOMAS LOCAIS,

HEMODINÂMICOS E RESPIRATÓRIOSVÁRIOS LITROS

ABDOME GLOBOSO E TENSO COM SINAL DO PIPAROTE

HÉRNIAS UMBILICAL, INGUINAL E ESCROTAL

CIRCULAÇÃO COLATERALEDEMA DE MMII

HIPOTENSÃO ARTERIALHIPOVENTILAÇÃO PULMONAR +

DISPNÉIAALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS

EXAME IMAGEM P/ INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA E DE ALÍVIO

PARACENTESE DIAGNÓSTICA E DE ALÍVIO

29

PARACENTESEQUANDO FAZER? ONDE FAZER?

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INDICAÇÃODOR ABDOMINAL

FEBRESINAIS DE ENCEFALOPATIAAUSÊNCIA DE RESPOSTA

TERAPÊUTICAPROVENIENTE DE OUTRO

NOSOCÔMIOINTERNAÇÕESPARA ALÍVIO

31

LOCAL DA PUNÇÃOFOSSAS ILÍACAS

LINHA MEDIANA DO HIPOGÁSTRIO

COMPLICAÇÕES < 1%

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ANÁLISE DO LÍQUIDOO QUE PEDIR?

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“OBRIGATÓRIOS”CITOMETRIA COM

CONTAGEM DIFERENCIAL

GRADIENTE ALBUMINA SÉRICA E ALBUMINA DO

LIQUIDO ASCÍTICO (GASA)

CULTURAS

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> 250 POLIMORFONUCLEARES = PERITONITE BACTERIANA

ESPONTÂNEA

>1,1 = TRANSUDATO (CAUSA EXTRAPERITONEAL)

<1,1 = EXSUDATO (CAUSA PERITONEAL)

EVENTUAIS

DHLGLICOSEAMILASE

BILIRRUBINASTRIGLICERÍDEOS

CITOLOGIA ONCÓTICA

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OBRIGADOQUE TAL APRENDER MAIS?

36

• BENSENOR, I, M.; ATTA, J.A.; MARTIN, M.A. Semiologia clínica. 1 ed. São Paulo: SARVIER, 2002.

• BICKLEY, L.S.; SZILAGYI, P.G. Bates: propedêutica médica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

• LOPES, L.M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 5 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.

• PORTO, C, C. Semiologia Médica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.

• ROCCO, J.R. Semiologia médica. 1 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.

LEITURA SUGERIDA

• Nicholas J Talley, Simon O’Connor. Clinical examination: a systematic guide to physical diagnosis.7th edition. Australia: ELSEVIER, 2014.

• Baker, Emma. Respiratory medicine : clinical cases uncovered. 1st edition. British Library, 2008.

• Swartz, Mark H. Textbook of physical diagnosis : history and examination / Mark H. Swartz.—Seventh edition. Elsevier, 2014.

• Oxford American handbook of clinical examination and practical skills / edited by Elizabeth A. Burns, Kenneth Korn, James Whyte IV ; with James Thomas, Tanya Monaghan. 2011.

• Graham Douglas, E. Fiona Nicol, Colin Ernest Robertson. Macleod's Clinical Examination, Graham Douglas. 13th edition. Elsevier, 2013.

LEITURA ADICIONAL