ASMAASMADIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Fátima Doña Domínguez, 1º Fátima Doña Domínguez, 1º MFyCMFyC

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Características del ASMACaracterísticas del ASMAINFLAMACIÓN CRÓNICA VÍAS AÉREAS:INFLAMACIÓN CRÓNICA VÍAS AÉREAS: (Céls.mediadoras)

HIPERRESPUESTA BRONQUIALHIPERRESPUESTA BRONQUIAL: episodios recurrentes de Sibilancias Disnea Opresión torácica Secreciones (flemas) Tos (nocturna o de madrugada)

OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREOOBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO (reversible espontáneamete o con tratamiento)

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EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

PREVALENCIAPREVALENCIA: la mitad de los casos se diagnostica antes de los 10 años. En la infancia es + frec. en varones, en la pubertad se iguala en ambos sexos y en los adultos predomina en mujeres.

Adultos: 4-5% Niños: 6-15%

MORTALIDADMORTALIDAD: sorprendentemente ha aumentado a pesar del claro beneficio de los corticoides inh. Esto indica que la prevalencia y/o severidad están aumentando o la infravaloración de la gravedad por parte del paciente o el médico y así no recibe tratamiento adecuado.

Varones: 10.1/millón hab, Mujeres: 13.2/millón hab.

SIN DIAGNOSTICARSIN DIAGNOSTICAR: 52% SIN TRATAMIENTOSIN TRATAMIENTO: 26%

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Factores de RiesgoFactores de Riesgo F. PREDISPONENTES:F. PREDISPONENTES: hacen al individuo susceptible de la

enfermedad. Atopia

F. CAUSALES:F. CAUSALES: sensibilizan la vía aérea y causan el comienzo del asma

Alergenos de interior: ácaros domésticos, hongos, … Alergenos del exterior: pólenes, hierbas, malezas,

hongos, … Aspirina y otros AINEs : Un 10% de adultos asmáticos

tienen alergia al AAS y tienen sinusitis + pólipos nasales

F. CONTRIBUYENTES:F. CONTRIBUYENTES: Tabaco, polución, infección respiratoria vírica, talla baja de nacimiento, dieta, parásitos, ejercicioejercicio al aire frío, gases irritantes, cambios de Tª, emociones extremas, infecciones víricas s.t. en niños los rinovirusrinovirus son los + frec. Ciertos conservantes de comidas y bebidas, estrés emocional, sinusitis sin tto antibiótico, RGE…

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Clasificación Clasificación * EXTRÍNSECOEXTRÍNSECO: Reacción Hipersensib.tipo I: atopia:( IgE.) En otros

casos: no atopia.

* INTRÍNSECOINTRÍNSECO: no detecta antígeno concreto. Adultos, asocia pólipos nasales, sinusitis maxilar, idiosincrasia a aspirina y otros AINEs tríada A.S.A. o de Vidal..

* INDUCIDO POR EJERCICIOINDUCIDO POR EJERCICIO. obstrucción de las vías aéreas de 5 a 20 min tras el ejercicio o en el curso del mismo. (enfriamiento, sequedad relativa de la vía aérea secundarios al aumento de la ventilación y la pérdida de calor de la vía aérea).

* OCUPACIONALOCUPACIONAL. inhalación de humos industriales, polvos y emanaciones del lugar de trabajo. Mejoran fuera de su lugar de trabajo, vacaciones, fines de semana y períodos de baja.

* INTERMITENTE O EPISÓDICOINTERMITENTE O EPISÓDICO: crisis de disnea con intervalos asintomáticos.

* CRÓNICO O PERSISTENTECRÓNICO O PERSISTENTE: síntomas más o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones periódicas.

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Asma Asma

ASMA EXTRÍNSECOASMA EXTRÍNSECO ASMA INTRÍNSECOASMA INTRÍNSECO

Predomina en niños y jóvenes

Predominio en adultos

Frecuente Hªpersonal o familiar de alergia (rinitis, urticaria, eccema…)

Rara Hª familiar o personal de alergia

IgE total y específica elevadas

IgE normal

Hipersensibilidad tipo I (inmediata)

A veces intolerancia a la aspirina, poliposis nasal, rinitis vasomotora

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

1)CLÍNICA

2)PRUEBAS de FUNCIÓN PULMONAR: a)Espirometría, b)FEM, c)Hiperrespuesta bronquial

3)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

4)PRUEBAS de ALERGIA

5)MARCADOES DE LA INFLAMACIÓN

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1) CLÍNICA1) CLÍNICA Buscando con anamnesis + exploración anamnesis + exploración

física dirigida física dirigida los síntomas básicos como::

TTos, Sibilancias de predominio espiratorio Dificultad respiratoria (disnea),opresión torácica,

Rinitis, expectoración mucosa tenaz Intolerancia al ejercicio, Polipnea, pulso paradójico, tiraje intercostal, cianosis

Puede que la exploración física sea anodina

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Enfermedades obstructivas: EPOC, bronquiolitis, bronquiectasias…

Insuficiencia Cardiaca Obstrucción Vía Respiratoria Sup x tumor

o edema laríngeo Disfunción laríngea, lesiones

endobronquiales TEP recurrentes Neumonías eosinófilas ERGE…

1010

1111

2) FUNCIÓN PULMONAR2) FUNCIÓN PULMONAR

Demostrar con pruebas de función pulmonar:

Obstrucción BronquialObstrucción Bronquial ( espirometría)

ReversibilidadReversibilidad (prueba de broncodilatación)

VariabilidadVariabilidad (pico flujo) HiperreactividadHiperreactividad bronquialbronquial (sustancias broncoconstrictoras; test del ejercicio)

1212

2 . a) ESPIROMETRÍA2 . a) ESPIROMETRÍAMide la Obstrucción Bronquial Obstrucción Bronquial a partir de

los valores de FEV1/CVF (%)FEV1/CVF (%) Índice Índice Tiffenau (80%). Tiffenau (80%).

La VARIABILIDADVARIABILIDAD de la prueba a lo largo del tiempo (espontáneam. o x fármacos) es

característica del asma. Si está ausente en presencia de síntomas: pone en duda el diagnóstico de asma

La REVERSIBILIDADREVERSIBILIDAD de la limitación del flujo aéreo, se manifiesta tras el uso de un broncodilatador (salbutamol); en cierta manera expresa también el grado de HIPERRESPUESTAHIPERRESPUESTA

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Prueba broncodilatadoraPrueba broncodilatadora

Salbutamol (200-400mcg, en Ihn.Presurizado: 2-4 pulsaciones) o terbutalina (1mg – Turbuhaler) o salbutamol nebulizado (2,5 mg). Repetir spirometría a los 10 min.

Prednisona o Prednisolona 30 mg/día x 14 días. Posteriormente repetir la espirometría.

Se considera positivopositivo si: el volumen espiratorio forzado en el primer

segundo (FEV1FEV1 ) tiene un aumento ≥12-15% (y ≥12-15% (y 200 ml).200 ml).

Aumento del 9%9% en el valor del FEV1 en relación con el valor de referencia teórico

(post – pre / Valor Referencia ) x 100

Una prueba negativa no descarta el diagnóstico de asma

1414

EspirometríaEspirometría

Mide volúmenes y flujos que se generan en el curso de una espiración forzada, desde la posición de máxima inspiración (capacidad pulmonar total) hasta la posición de máxima espiración (volumen residual), con la mayor fuerza y rapidez posible.

1515

EspirometríaEspirometría

1616

Contraindicaciones de la Contraindicaciones de la EspirometríaEspirometría

Imposibilidad de realización de maniobra correcta o falta de colaboración, por ejemplo:

pacientes de edad avanzada, y en niños menores de 6 años que no alcanzan a comprender las maniobras.

Neumotórax, angor inestable y desprendimiento de retina

El estado físico o mental deteriorado o la actitud litigante de algunos pacientes

Traqueostomía, Exceso de secreciones, Los problemas bucales, Hemiparesias faciales, Náuseas e intolerancia en algunos pacientes por

la introducción de la boquilla

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2 . b) Flujo Espiratorio 2 . b) Flujo Espiratorio Máximo (FEM, PEF: Peak-Máximo (FEM, PEF: Peak-

Flow o ápice de flujo)Flow o ápice de flujo)El FEM equivale al vértice superior de la

curva espirométrica.

Objetivo: demostrar amplia VARIABILIDAD VARIABILIDAD entre determinaciones seriadas; >20% >20% en + de 3 días durante una semanaen + de 3 días durante una semana, en el registro de al menos 2 semanas.

Se suele usar un medidor portátil; se mide la determinación máxima en 2 momentos del día (mañana y tarde) y la variabilidad entre 2 determinaciones seriadas.

(Valor Mayor - Valor menor) x 100/Valor Mayor

Muy útil en el asma ocupacional.

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2 . c) HIPERRESPUESTA 2 . c) HIPERRESPUESTA BRONQUIALBRONQUIAL

INESPECÍFICAINESPECÍFICA: InhalaciónInhalación de SUSTANCIAS BRONCOCONSTRICTORASSUSTANCIAS BRONCOCONSTRICTORAS

(metacolina, histamina, …) y valorar la respuesta en la espirometría.

Descenso = o superior al 20% del FEV1, con concentración de metacolina = o < al 8%, se considera + y muy sugestiva de asma

TEST DE ESUERZOTEST DE ESUERZO: trata de demostrar la respuesta obstructiva exagerada generada con el ejercicio físico.

Habitualmente, se considera positivo el descenso porcentual del FEV1 postejercicio sobre el valor basal del 13-15%.

ESPECÍFICAESPECÍFICA: Objetiva (mediante el descenso de flujos

espirométricos), la hiperrespuesta específica a un alergeno o sustancia sospechosa de asma.

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3)PRUEBAS 3)PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

GASOMETRÍA ARTERIALGASOMETRÍA ARTERIAL: en crisis: hipoxemia e hipocapnia (x hiperventilación), alcalosis respiratoria; Crisis grave: aumenta PCO2 (fatiga músculos respiratorios) acidosis respiratoria; en ocasiones asocia acidosis lácticaacidosis mixta

RX TÓRAXRX TÓRAX: descarta otras patologías y descubre complicaciones ( neumotórax, atelectasias por tapones de moco…); si la crisis es grave puede observarse hiperinsuflación torácica

RADIOGRAFÍA DE SENOSRADIOGRAFÍA DE SENOS: la sinusitis puede ser causa de tos prolongada y ésta es frecuente en pacientes con asma.

TEST SANGUÍNEOSTEST SANGUÍNEOS: Eosinofilia ( aunque su ausencia no excluye, ya que si el paciente toma corticoides no habrá eosinófilos)

2020

4) PRUEBAS de ALERGIA4) PRUEBAS de ALERGIA Los alergenos inhalados son los causantes del asma

alérgica estacional o perenne. Identificar la exposición a alergenosexposición a alergenos, por ej:

Pólenes: gramíneas, malezas, árboles Ácaros Epitelio de animales : gato, perro Hongos Según la Hª que cuenta el paciente: abedul, cobaya,

látex… Realizar pruebas cutáneaspruebas cutáneas: son pruebas de

sensibilidad alta e inmediata, baratas, simples, rápidas de realizar :”PRICK-TESt”: + en 75-80% asmáticos”PRICK-TESt”: + en 75-80% asmáticos.

O en su defecto pruebas in vitroin vitro (IgE total y específica) que en la mayoría de las veces su valor no se correlaciona con el grado de los síntomas.

Evaluar el grado de significación clínica

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5) MARCADORES de la 5) MARCADORES de la INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN

Células en el esputo inducidoCélulas en el esputo inducido: eosinofilia; Cristales de Charcot-Leyden (eosinófilos destruidos) Cuerpos de Creola (fragmentos de céls.epiteliales

destrozadas) Espirales de Curschmann (moldes de moco)

Medición Óxido Nítrico en el aire espiradoMedición Óxido Nítrico en el aire espirado Su uso en el diagnóstico del asma aún no se

encuentra ampliamente comprobado; De momento, se utiliza para controlar el tratamiento, optimizar dosis de corticoesteroides y asegurar el cumplimiento; valorar el tipo e intensidad de las exacerbaciones

2222

DiagnósticoDiagnóstico

Reevaluación

Positiva

Prueba de broncoconstricción

Variabilidad PEF< 20%

Variabilidad PEF> 20%

Medida domiciliaria de flujoespiratorio máximo (PEF)

En el margen de referencia

Respuesta Broncodilatadorasignificativa

Normalizacióndel patrón

Persistencia depatrón obstructivo

Prueba terapéuticay repetir espirometría

Respuesta Broncodilatadora no significativa

Patrón obstructivo

ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora

Sintomas Asmáticos

ASMAASMA

Prick-test a neumoalergenos

I . Sospecha clínica

I I . Confirmación diagnóstica

I I I . Diagnóstico causal

NegativaReevaluación

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SÍNTOMAS SÍNTOMAS DIURNOSDIURNOS

SÍNTOMASSÍNTOMAS

NOCTURNOSNOCTURNOSFUNCIÓN FUNCIÓN PULMONARPULMONAR

INTERMITENTE INTERMITENTE 2 días a la semana2 días a la semana 2 veces al mes2 veces al mes FEV1 o PEF >80%.FEV1 o PEF >80%.

Variabilidad PEFVariabilidad PEF

< 20 %< 20 %

PERSISTENTE PERSISTENTE LEVELEVE

>2 días a la sem pero >2 días a la sem pero no diariono diario

> 2 veces al mes> 2 veces al mes FEV1 o PEF >80%FEV1 o PEF >80%

Variabilidad PEF 20-Variabilidad PEF 20-30%30%

PERSISTENTE PERSISTENTE MODERADAMODERADA

Síntomas diarios que Síntomas diarios que afectan la actividad afectan la actividad normal diaria y al normal diaria y al sueñosueño

> 1 vez a la semana> 1 vez a la semana FEV1 o PEF 60-80%FEV1 o PEF 60-80%

Variabilidad PEF > Variabilidad PEF > 30%30%

PERSISTENTE PERSISTENTE GRAVEGRAVE

Síntomas continuos, Síntomas continuos, todas las noches. todas las noches. Crisis frecuentes. Crisis frecuentes. Actividad habitual Actividad habitual muy alterada. muy alterada.

Frecuentes Frecuentes FEV1 o PEF < o = FEV1 o PEF < o = 60%60%

Variabilidad PEF > Variabilidad PEF > 30%30%

2424

Clasificación de una CRISIS Clasificación de una CRISIS ASMÁTICAASMÁTICA

Manifestaciones Leve Moderada Grave

Disnea Andando Hablando En reposo

Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30/min

Uso de musculatura accesoria No Frecuente Habitualmente

Sibilantes Moderados Importantes Importantes o silencio auscultatorio

Pulso < 100 100-120 > 120 o bradicardia

Signos neurológicos Nervioso Agitación Agitación o baja conciencia

FEM antes de broncodilatador > 80 % 50-80 % < 50 % del mejor personal o esperado

PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

Saturación de O2 % >95% 92-95% <92%

Modificado de: National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 2: guidelines for the diagnosis and management of asthma.  1997

2525

Criterios de GravedadCriterios de Gravedad SIGNOS DE GRAVEDAD:SIGNOS DE GRAVEDAD:

DISNEA DE REPOSO USO de MÚSCULOS ACCESORIOS SIBILANCIAS INTENSAS DIAFORESIS TAQUICARDIA> 120 lpm TAQUIPNEA >30 rpm PULSO PARADÓJICO > a 25 mmHg

EXTREMA GRAVEDAD O RIESGO VITAL INMINENTE:EXTREMA GRAVEDAD O RIESGO VITAL INMINENTE: DISMINUCIÓN del NIVEL de CONCIENCIA CIANOSIS BRADICARDIA HIPOTENSIÓN SILENCIO AUSCULTATORIO DISNEA SEVERA (incapacidad para terminar las palabras)

INGRESO en UCI:INGRESO en UCI: NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA por deterioro del nivel

de conciencia o Parada Cardio-Respiratoria INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: PO2 <60 mmHg y/o PCO2 >45

mmHg a pesar del tto con O2 a altas concentraciones (FiO2 > 50%)

PEF <33% del teórico a pesar del tto o deterioro clínico ( agotamiento, intubación…)

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BibliografíaBibliografía Guía Española para el Manejo del Asma 2003 www.gemasma.com http://www.respirar.org/espirom/modulo1te.htmhttp://www.respirar.org/espirom/modulo1te.htm www.aepap.org/gvr/protocolos.htmwww.aepap.org/gvr/protocolos.htm www.aaaai.orgwww.aaaai.org (American Academy of Allergy, Asthma & (American Academy of Allergy, Asthma &

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Guía Diagnóstica y Protocolos de actuación en Urgencias. Guía Diagnóstica y Protocolos de actuación en Urgencias. L.Jiménez Murillo…L.Jiménez Murillo…

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