¿Cuáles son las posibles causas de la epidemia de Diabetes?

• Modificaciones en el estilo de vida• Incremento en la longevidad• Hipótesis del genotipo económico

(Thrifty genotype): Migración• Hipótesis del fenotipo económico

(Thrifty fenotype): Bajo peso al nacer

La Diabetes Mellitus, puede programarse desde

el momento de la gestación

DIABETES EN EL EMBARAZO

Diabetes Pregestacional Mujer con Diabetes tipo 1 ó tipo 2, con o sin

complicaciones crónicas

Diabetes Gestacional Mujeres que desarrollan Diabetes durante el

embarazo

DIABETES GESTACIONAL Definición

• La Diabetes Gestacional (DG), es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo.

DIABETES GESTACIONAL

• Se aplica independientemente de si se requiere o no de insulina o si la alteración persiste después del embarazo.

• No excluye la posibilidad que la alteración metabólica reconocida haya estado presente antes de la gestación.

• TODO EMBARAZO ES POTENCIALMENTE DIABETOGENICO

Entonces………Se Produce Diabetes Mellitus

Gestacional…..

Cuando hay insuficiente secreción de insulina para contrarrestar la disminución de la sensibilidad a la insulina propia de la gestación

Vambergue A, Valat A, Dufour P et al. Pathophysiology of gestational diabetes. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2002; 31(6, suppl):4S3-10.

Factores Predisponentes Ser descendiente: Hispano, Africano,

Asiático, Nativo-Americano, de las islas del Pacífico

IMC >27 kg/m2 antes del embarazo Ser >25 años Historia Familiar de DM tipo 2 Diagnóstico previo de DMG

Dornhorst A, Rossi M. Risk and prevention of type 2 diabetes in women with gestational diabetes. Diabetes Care. 1998; 21(S2):B43-9. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2002; 25(S2):S5-20

Exito en el manejo de la embarazada con diabetes

Diabéticas Gestacionales“El peligro radica en desestimarlas y no

diagnosticarlas”

• Diabéticas pre gestacionales“Deben estar bien controladas desde el punto de vista metabólico desde antes de la concepción y permanecer así durante la evolución del embarazo"

Descarte  de la Diabetes Gestacional Debiera realizarse a toda embarazada de acuerdo a las posibilidades de cada sistema de salud

En las situaciones dónde no se pueda realizar lo anterior, es imprescindible realizarla al menos en todas las gestantes que presenten factores de riesgo para DG, los cuales son los siguientes:

1. Antecedentes de familiares diabéticos en primer grado.2. Edad de la embarazada igual o mayor a 30 años, ( 25 años)3. Sobrepeso u obesidad en la embarazada (I.M.C. 26,1 ó más)4. DMG en embarazos previos.5. Mortalidad perinatal inexplicada.6. Macrosomía fetal (partos previos de 4 000 g ó más)7. Malformaciones congénitas.8. Glucosuria en muestras matinales.9. Polihidramnios.10. Antecedente de enfermedad tiroidea autoinmune.11. Peso materno al nacimiento (bajo peso o macrosomía)12. Hipertrofia del tabique interventricular.13.  Crecimiento fetal disarmónico.14. Placenta con grosor mayor de 50 mm, sin la  presencia de conflicto Rh15.  Hipertensión Gestacional16. Infecciones a repetición ( Colombia)17. Abortos Habituales ( Colombia)

*ALAD

DIAGNOSTICO

• Criterios clásicos• Tamizaje• Según ADA ( Riesgo)• Según OMS• Según ALAD

TAMIZAJE DIABETES GESTACIONAL

Prueba de tamizaje:

Carga de 50g en cualquier momento

Glicemia 1 hora poscarga

≥ 130 mg/dL< 130 mg/dL

Seguir hasta 24 y 32 semanas

CTG

Diabetes Care 2005; 27:S5-S20

ADA

La (ADA) recomienda el descarte a las 24-28 semanas de gestación en pacientes con riesgo promedio

En las gestantes de alto riesgo***:Pacientes obesasCon historia familiar de Diabetes Mellitus 2Con historia previa de DMGCon intolerancia a la glucosaCon glucosuria

***El descarte deberá hacerse al inicio del control prenatal y si el resultado fuere negativo se deberá repetir a las 24-28 semanas de gestación

American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus: position statement. Diabetes Care. 2004; 27(S1):S88-90. Metzger B, Coustan D. Summary and recommendations of the Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1998; 21(S2):B161-7.

Se denomina pacientes de bajo riesgo* a aquellas que reunen todos los siguientes criterios: Edad<25 años Peso pregestacional normal No miembro de grupo étnico de alto riesgo Ausencia de diabetes en familiares de primer grado, Ausencia de historia de intolerancia a los

carbohidratos Ausencia de mala historia obstétrica.

Según: ADA, (2004) y el “Fourth International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus”

“no es necesario el descarte de DMG en este grupo de pacientes”

Según OMS

Glicemia en ayunas mayor o igual 100 mg/dl ó

2 horas postcarga mayor o igual a 140 mg/dl

Según ALAD• Diagnóstico:

GLICEMIA EN AYUNAS:• Si es mayor o igual a 105 mg/dl en dos

oportunidades

• Si una glicemia es igual o mayor a 95 mg/dl,y menor de 105, se deberá hacer una glicemia a las 2h postcarga de 75 gr. de glucosa (debe ser menor de 140)

Recomendable

•Averiguar riesgo•Aplicar valores de ALAD

Complicaciones Tanto en la DM pre gestacional, como en la Gestacional, se

producen daños a la madre y al feto: Daño de órganos maternos tal como el riñón y el corazón Cetosis Malformaciones congénitas Natimuertos Macrosomía Retraso de la maduración pulmonar fetal Preeclampsia Polihidramnios Distocia de hombro Hipoglicemia neonatal Cardiomiopatía hipertrófica

Sullivan B, Henderson S, Davis J. Gestational diabetes. J Am Pharm Assoc. 1998; 38:364-71.

Problemas maternos

Mujeres que ya han tenido DMG en una gestación, tienen de 30 a 69% mas probabilidades de desarrollar DMG en futuras gestaciones

,

Educación. Para lograr la aceptación de la enfermedad y

modificar hábitos con la finalidad de alcanzar un adecuado control metabólico

La educación debe dirigirse a:a.    Importancia del control metabólico

para prevenir complicaciones materno-fetales neonatales.

b.    Alimentación adecuadac.    Técnicas de automonitoreo

glicémico y cetonúrico.

Educación. d.    Técnicas de la inyección de insulina

para aquellas pacientes usuarias (Manifestaciones de las reacciones hipoglicémicas entre otras).

e.    Educarlas sobre la posibilidad de desarrollar Diabetes en el futuro y como intentar prevenir o al menos retardar su aparición, incluyendo la Diabetes Gestacional en otros embarazos.

f.       Debe considerarse cada caso en particular, respetando en lo posible hábitos y medios económicos.

Ganancia de peso recomendada: (según I.M.C.): 7 a 18 kgs

• Bajo peso (< 19,8) 12 a 18 Kg.• Normopeso (19,8 a 26,0) 11 a 16 Kg.• Sobrepeso (26,1 a 29,0) 7 a 11 Kg.     • Obesas (30.0 ó >) no más de 7

kg.

• No es conveniente la pérdida de peso durante el embarazo aún en las obesas.

Valor calórico total. (VCT). Debe basarse en el peso real inicial

• Bajo peso: 35 a 45 Kcal./peso real inicial• Normo peso: 30 Kcal./peso real inicial• Sobre peso: 25 Kcal./peso real inicial• Obesas: 25 Kcal./peso real inicial.

• El mínimo de calorías recomendado es de 1800 Kcal. /día.

VCT 25 a 45 Kcal./peso real inicial      

Carbohidratos 45 a 50%  (Complejos)

Proteínas  20%.  0,6 a 0,8g/Kg./día en las nefrópatas; con 60% de proteína vegetal y 40% proteína animal.

Grasas  30% Menos del 10% saturadas, 6 a 8% polinsaturadas y 10 a 14% monoinsaturadas

Fibras 25g  c/100 calorías

Hierro (Fe)    30 mg (en casos de anemia hasta 100 a 120)

Calcio (Ca) 2g. Preferentemente obtenido de los alimentos.

Acido Fólico 300 a 500 ug/día

Plan de alimentación propuesto DURANTE EL EMBARAZO

Colación %Desayuno 10-15Merienda 10Almuerzo 20-30Merienda 10Comida 30-40Cena 10-15

• En la adolescente deben aumentarse las proteínas.• En las pacientes con hipertensión inducida por el embarazo (HIE) no

se reducirá el aporte de sodio

Distribución de las calorías en 24 horas

Ejercicio físico y sus contraindicaciones

• El ejercicio resulta especialmente útil para ayudar al control metabólico en las gestantes con diabetes tipo 2 y las gestacionales.

• Los ejercicios no isotónicos en los que predominarían la actividad de las extremidades superiores, serían los que menos afectarían al útero, con menor riesgo de desencadenar contracciones o disminuir su oxigenación.

• Estarían contraindicados:– Cuando aumentan las contracciones uterinas.– Embarazo múltiple.– Durante la hipoglicemia e hiperglicemia con cetosis.– Antecedentes de infarto o arritmias.– Hipertensión inducida por el embarazo.

Insulinoterapia

• La insulinoterapia se utilizará cuando no se obtengan los objetivos planteado en el control metabólico con el tratamiento sólo de dieta y ejercicio.

• Se aconseja usar insulinas humanas en multidosis, comenzando con  0,5 UI/Kg. de peso ideal/día.

• Debemos mantener estrecha vigilancia en los valores de la glicemias en ayunas pues entre el 4 y 6% de las DG necesitarán de una 4a dosis de insulina intermedia a las 10 de la noche para obtener normoglicemia en ese período.

• Practicar perfiles glicémicos • 2/3 de insulina intermedia por la mañana, 1/3 por la noche, con

refuerzos de insulina corriente antes del desayuno, almuerzo y cena

Hipoglicemiantes orales• No usarse:

– Las sulfonilureas de primera generación atraviesan la barrera placentaria y se reportan severas y prolongadas hipoglucemias en los neonatos de madres que las toman, así como severas anomalías congénitas en la experimentación animal.

• Se ha reportado que la glibenclamida no atraviesa la barrera placentaria, y se han publicado resultados similares a los del tratamiento insulínico en mujeres con DG. 

• También se han presentado reportes con el uso de Metformina.

• Sin embargo, ninguno de los dos productos ha sido aprobado por la FDA, por lo que no deben usarse durante la gestación

Seguimiento Lo ideal es el control conjunto en un servicio

especializado de Diabetes y Embarazo por parte del Obstetra y el Endocrinólogo.

Control ambulatorio: • Control Diabetológico:• Cada 15 días hasta las 32 semanas• Cada 7 días después de las 32 semanas, siempre y

cuando no hayan intercurrencias que hagan necesario controles más frecuentes. 

• Control Obstétrico: • Cada 3 semanas hasta las 28 semanas,• Cada 15 días hasta las 32 semanas• Semanal hasta el ingreso al hospital.

Control del crecimiento fetal y anomalías congénitas

• Marcadores genéticos ecográficos: pliegue nucal a las 12 a 14 semanas)

• Alfa feto proteína (16 a 18 semanas)• Ultrasonido para detección de malformaciones (22 semanas)

– En el segundo trimestre para evaluación del crecimiento fetal

– En el tercer trimestre para evaluar la presencia de macrosomía, retardo de crecimiento intrauterino, índice de liquido amniótico y características de la placenta

• Eco cardiografía fetal (24 semanas)– En caso de anormalidades (no reactivo, variabilidad

disminuída, taquicardia o bradicardia), deberá procederse a practicar un Perfil Biofísico Fetal

• Altura uterina en cada control pre natal.

Control del bienestar fetal.

1. Control de latidos cardíacos fetales (LCF), en cada visita.

2. Automonitoreo de los movimientos fetales: Debe iniciarse en toda gestante a partir de la semana 32, 3 veces al día por 1 hora

– *Se considerará anormal menos de 3 movimientos en 1 hora de observación.

– De ocurrir esto, se aconseja contar los movimientos en la hora siguiente y de persistir la anormalidad realizar cardiotocografía simple o Perfil biofísico por ultrasonido para descartar los falsos positivos.

• Se aconseja proceder a la inducción de la madurez pulmonar frente a las siguientes situaciones–Amenaza de parto pre término con

menos de 34 semanas.–Embarazo múltiple (28 semanas)–Pacientes portadoras de nefropatía

diabética (28 semanas)–Pacientes con retinopatía proliferativa

(28 semanas)

• Usar:• Betametasona o Dexametasona,

debiéndose recordar que las dosis de insulina necesitan ser aumentadas alrededor del 70% después de la primera administración del corticosteroide.

• Dexametasona: 4 mg cada 8 horas por 48 horas, y el aumento de la dosis de insulina por 72 horas.

Criterios de internamiento

1. Al realizarse el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa (estudio y educación diabetológica)

2. Cuando se requiera optimizar el control metabólico.3. Si aparecieran complicaciones intercurrentes (pielonefritis,

polihidramnios, hipertensión inducida por el embarazo u otras)4. A las 34 semanas en las pacientes en quienes ha sido necesario el

tratamiento con insulina y a las 36 semanas en las que el control se ha obtenido solo con la dieta

En las situaciones dónde esto no fuere posible deberá realizarse el Perfil Biofísico o la cardiotocografía simple 2 veces por semana.

El 80% de las muertes fetales súbitas en DGs ocurren después de las 34 semanas de

gestación.

Terminación del embarazo

1.  La situación ideal es esperar el parto espontáneo a término cuando hay un adecuado control metabólico y los controles de salud fetal son normales. No hay indicación para que el embarazo prosiga más allá de las 40 semanas confirmadas

2.  La interrupción del embarazo cuando exista un mal control metabólico, macrosomía o complicaciones debe ser planificado tomando en consideración el bienestar fetal y la madurez pulmonar, logrando que sea lo más cercana posible a término.

BUEN PRONOSTICO FETAL                  MAL PRONOSTICO FETALEdad materna < 35 años 35 años ó >

No mortalidad perinatal previa Mortalidad perinatal previaNo H.I.E. o Pielonefritis Presencia de H.I.E. o

pielonefritis6 semanas o > de tratamiento < de 6 semanas de tratamiento

No signos de insuficiencia placentaria    

Cualquier signo de insuficiencia placentaria presente

No sospecha de macrosomía    Macrosomía detectadaExcelente control sólo con la

dietaNecesidad de tto. con insulina

Conducta Obstétrica:Ingreso a las 36 semanas,

Monitoreo fetal intensivo, Parto a las 40 semanas

Conducta Obstétrica: Ingreso 34 semanas, Monitoreo fetal intensivo, Parto a las 38 semanas

MANEJO   OBSTETRICO   SEGÚN   PRONOSTICO  FETAL

Vía de interrupción del embarazo

La Diabetes por si misma, no es una indicación de cesárea

• Lo ideal es un parto transvaginal que puede realizarse cuando la salud fetal y las condiciones obstétricas son favorables y no existan contraindicaciones en la vía y método a emplear de inducción de la labor.

• Cuando no se cumplan los requisitos anteriores, cuando hay fracaso de los métodos de inducción o frente a la aparición de sufrimiento fetal agudo se realizará cesárea.

• En todos los casos se empleará profilaxis antibiótica. 

Trabajo de parto espontáneo o inducido • El control metabólico durante la labor de parto

debe mantener la glicemia entre 3,9 y 6,7 mmol/L (70 y 120 mg/dl)

• Se aconseja la dirección médica del parto,  monitorización continua o en su defecto intermitente (períodos de 20 minutos cada 1 hora), y la administración de oxitocina (cuando sea necesario) con bomba de infusión.

• Antes de la fase activa de la labor de parto, goteo de solución salina a 40 gotas/minuto,

• Una vez alcanzada la fase activa: Dextrosa al 5%: Control glicémico cada 2 a 4 horas.

• Resulta excepcional la necesidad de administrar insulina durante el parto    

Cesárea electiva

• Debe programarse en las primeras horas de la mañana.

• Si la glicemia en ayunas está entre 70 y 110 mg/dl (3,9 a 6,1 mmol/L): no se administrará Dextrosa intravenosa hasta después de la extracción fetal.

Manejo en el puerperio. • Alrededor del 94 al 96% de las DGs revierten

luego del nacimiento.• En diabetes gestacional, suspender la

insulina, si ésta fué necesaria durante el embarazo.

• Deben realizarse glicemias cada 12 horas, (48 a 72 horas después del parto) para detectar si la hiperglicemia persiste después del parto.

• Aumentar las calorías de la dieta durante la lactancia (no menos de 2000 Kcal.)

Cuidados postnatales

• Aconsejar que un nuevo embarazo deberá ser planificado en consulta de control preconcepcional.

• En casos de hiperglicemia en el puerperio (debut de una Diabetes Mellitus), no se utilizarán hipoglicemiantes orales durante la lactancia y se realizará el cálculo de la dosis de insulina, si fuera ésto necesario.

Anticoncepción:• Dispositivos Intrauterinos Contraceptivos (DIUC)• Compuestos orales con bajas dosis de estrógenos• Esterilización quirúrgica si se estima aconsejable.• Dosaje de anticuerpos antiislotes (ICA) y anti GAD para poder

dirigir la conducta preventiva.

Reclasificación

• Se hará diagnóstico de DM, si en el puerperio se presentan en más de una oportunidad glicemias en ayunas = ó > 126 mg/dl (7,0 mmol/L), debiendo tenerse presente que si se requiere otro tratamiento además del plan de alimentación, se deberá usar insulina mientras dure la lactancia.

• Se realizará PTG o a las 8 semanas si la glicemia en ayunas es inferior a 7,0 mmol/L,

En toda paciente que normaliza su metabolismo luego de terminado el embarazo se recomienda:

• a. Tratar de alcanzar su peso ideal.• b. Ejercicios.• c. Alimentación adecuada.• d. Evitar medicamentos que puedan alterar su metabolismo t/c

corticoides, anticonceptivos de depósito, etc• e.  Repetir la PTGo cada 2 a 3 años.

Lactancia

• Adicionar 500 Kcal./día. • Si la ganancia de peso durante la gestación

fue sub normal añadir 650 Kcal. /día.• Nunca menos de 2 000 Kcal. /día.