DIABETES GESTACIONAL Y PRE-GESTACIONAL

LUISA FERNANDA MEJIAMARYI JARAMILLO

CAMILO SARMIENTO

TIPOS DE DIABETES

Diabetes tipo II no insulino dependi

ente

Diabetes gestacional

Diabetes tipo I

insulino dependi

ente

DIABETES GESTACIONALEs una alteración producida por la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo.

Se presenta generalmente en la semana 20 de la gestación.

El sobrante lo almacena como glicógeno o como grasa

METABOLISMO NORMALNO EMBARAZADA

PREPRANDIAL POSPRANDIAL

En ayuno la producción interna de glucosa se hace a través de dos mecanismos:

glucogenolisis gluconeogénesis

Liberación de glucosa a partir del desdoblamiento del

glucógeno almacenado

especialmente en el hígado

Síntesis de glucosa a partir de la degradación de

las grasas -liposis– o de las proteínas

Después de la ingesta

El organismo asimila los elementos necesarios para sus requerimientos energéticos

Liberación de insulina

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA INSULINA

La insulina es la encargada de mantener estable la concentración de glucosa en el plasma, acción que se realiza a través de cuatro efectos fundamentales, que

comprenden:

Estimulación de la captación de glucosa por el músculo y el tejido adiposo.

Inhibición de la lipólisis en

las células del tejido graso.

Inhibición de la producción hepática de glucosa (bloqueo de la glicogenólisis y de la gluconeogénesis).

Inhibición de la cetogénesis

En ausencia de insulina (o a bajas concentraciones) se incrementa la tasa de lipólisis

formación de cuerpos cetónicosácidos grasos libres

EMBARAZO NORMAL Hiperplasia de células β pancreáticas

Aumento de la insulina

aumento de lasensibilidad a la insulinaProgresiva resistencia a la insulina

- Prolactina, lactógeno placentario (hCS) y estrogenos

- Mecanismo desconocido

- Aumenta almacenamiento de glucógeno

- Aumenta la utilización periférica de glucosa

- Aumenta el consumo de glucosa por el feto

- Disminuye la producción hepática de glucosa

disminuye nivel de glucosa entre 10 - 20% en ayunas

1. Hiperplasia de células β pancreáticas

2. Aumento de la insulina

3. Resistencia a la insulina debido a:

Secreción placentaria de hormonas diabetogénicas

Aumento de ingesta calórica

Aumento del tejido adiposo materno

Disminución ejercicio

- Lactógeno placentario (hCS) - prolactina - progesterona - estrogenos - Insulinasas placentarias

son enzimas de la placenta que anulan la acción de la insulina

LACTOGENO PLACENTARIOSOMATOTROPINA CORIONICA

HUMANA

Se secreta 5 a 10 días después de la implantación del ovulo

En ayunas moviliza ácidos grasos libres para el consumo fetal y aumenta la liposis

La hipoglicemia materna y el ayuno aumentan los niveles de HPL en la madre

ES LA HORMONA PROTECTORA DEL FETO

En estado postprandial, antagoniza la acción de la insulina para permitir el paso de glucosa al feto

Favorece el paso de aminoácidos al feto

ESTRÓGENOS PROGESTERONAInducen una

hiperplasia de las células beta del

páncreas

lo cual produce un aumento de la secreción de insulina, aumento del uso de glucosa

FISIOPATOLOGÍAPREPRANDIAL

En ayunas• Hipoglisemica.• Hipoaminoasidemica.• Hipoinsulinemica.• Hiperlipidemica.• Hipercetonemica.

Hay una disminución de glucosa circulante entre 15-20mg.

POSTPRANDIAL

• Hiperglicemia.• Hipertrigliceridemia.• Hiperinsulinemia.

Hiperplasia de células beta- pancreaticas.

AYUNAS: 65 más o menos 9 mg/dLNO AYUNO: 80 mas o menos 10mg/dLPOSTPRANDIAL: No excede los 140mg/dL

FISIOPATOLOGÍA

SÍNTOMAS

• Obesidad• Antecedentes de mortinatos• Antecedente de macrosomia fetal • Diabetes mellitus en familiares de primer grado• Abortos• Hipertensión arterial crónica• Infección del tracto urinario• Mujer entre los 25 y 30 años• Antecedente de diabetes gestacional

FACTORES DE RIESGO

RIESGO ALTO:Uno o mas de los factores:

• Obesidad• Glucosuria

• Antecedentes: familiares, personales, obstétricos

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL NIVEL DE RIESGO

El test se realiza en el primer contacto con el médico y una segunda detección a la semana 24-28

RIESGO BAJO:• Menos de 25 años• Normo peso• No antecedentes familiares ni personales• No antecedentes obstétricos• No grupo étnico

RIESGO MODERADO:

• 25 años o mas • Ningún otro factor de

riesgo

• Pre eclampsia • Eclampsia• Poli hidramnios• Desgarros perineales• Mayor número de cesáreas • Riesgo de padecer DM2 • Parto prematuro

COMPLICACIONESMATERNAS

EMBRION

ABORTOANOMALIAS

MUERTE FETAL

FETO

MACROSOMA O RCIU

INMADUREZ PULMONAR

ASFICCIA PERINATAL

TRAUMA OBSTETRICO

NEONATO

SDROBESIDADDIABETESHIPOGLUCEMIA

HIPOCALCEMIAPOLICITEMIA

RCIU: Retraso de crecimiento intrauterino.SDR: Síndrome de distres respiratorio.

COMPLICACIONES

ABORTOANOMALIAS

• Macrosomia

• Visceromegalia a nivel cardiaco y hepático

• Aumento de la síntesis de grasa hacia el tercer trimestre

• Alteración de la organogénesis

• sistema nervioso• Cardiovascular• Renal• sistema esquelético retardo en el crecimiento• aborto.

COMPLICACIONES DEL EMBRION

MACROSOMA O RCIU MUERTE FETAL

• Hiperglicemia

• Hiperinsulinemia fetal la cual aumenta el consumo de oxígeno ocasionando hipoxia fetal crónica y fallecimiento

• La muertes perinatales son debidas a:

• Malformación• Prematurez• Asfixia perinatal

la insulina interfiere en la unión de la colina a la lecitina a pesar de la presencia del cortisol, por lo cual la hiperinsulinemia altera la maduración pulmonar

La macrosomia se caracteriza por aumento del tejido graso, incremento de la masa muscular y organomegalia, sin incremento del tamaño de la masa cerebral. (Leptina)

RCIU debido a hiperglucemia materna que se ha relacionado con reducción en la perfusión uteroplacentaria

AsfixiaFractura de clavícula y humero

Parálisis del plexo braquial

Parálisis diafragmática

Hemorragia intracraneal

INMADUREZ PULMONAR

COMPLICACIONES FETALES

OBESIDADHIPOGLUCEMIA

caída de los niveles plasmáticos de glucosa al nacer, frecuente entre las 6 y 12 horas de vida.

HIPOCALCEMIA POLICITEMIA DIABETES SDR

aparece entre las 24 y 72 horas de vida, y puede estar en relación con un hipoparatiroidismo transitorio

se define como hemoglobina mayor de 20 gr/dl y hematocrito mayor de 65%. Esta condición ocasiona hiperbilirubinemia en un 20 a 40% de los hijos de madre diabética.

es de causa multifactorial, como factores intrauterinos, posnatales, genéticos, demográficos y estilo de vida.

Los hijos de madre diabética tienen un mayor riesgo de diabetes tipo 2, se manifiesta la adolescencia

secundario a la deficiencia de surfactante pulmonar y radiológicamente observamos pérdida de volumen y aparición de microatelectasias.

COMPLICACIONES DEL NEONATO

FENÓMENO DE SOMOGYIConsiste en hiperglicemia de rebote después de un periodo de hipoglicemia.

Es causado por una hipoglicemia que ocurre durante la noche

Por no haber cenado lo suficiente, saltar la merienda de la noche o errores en la dosis insulinica.

TRATAMIENTO Reducción gradual de insulina

DIABETES PRE-GESTACIONAL

Es aquella conocida previamente a la gestación, puede ser Diabetes tipo I, diabetes tipo II o

intolerancia a los carbohidratos

MANEJO CLÍNICODIABETES PREGESTACIONAL (TIPO I

Y II)

CONTROL PRECONCEPCIONALOBJETIVO: Conseguir que en el momento

de la concepción y durante la fase de organogénesis las glucemias sean lo mas normales posibles

Se evalúa el riesgo por medio de:

Anamnesis: evolución de la diabetesExploración física detallada se valora: - agudeza visual - función cardiovascular - función renal - función tiroidea

Se realiza un control metabólico Ajustando DIETA EJERCICIO INSULINOTERAPIA

CONTROL PRECONCEPCIONAL

Se desaconseja un embarazo cuando:

Los controles glucémicos se hallen muy alterados Exista una complicación orgánica grave insuficiencia renal cardiopatía isquémica grave retinopatía diabética proliferativa severa neuropatía

CONTROL GESTACIONALControl metabólico materno para mantener las glucemias lo mas

normales posibles

HbA1c mensuales Glucometria

CONTROL DIABETOLOGICO

CONTROL DE LAS GLUCEMIASGlucemia en ayunas <105 mg/dl

Glucemia una hora postprandiales <140 mg/dl

Glucemia dos horas postprandiales <120 mg/dl

Hemoglobina glicosilada normal <6.5%

Evitar hiperglicemias e hipoglicemias

Ausencia de cetonuria tras ayuno nocturno

Medidas para conseguir un buen control metabólico son:

DIETA HIPOGLICEMICA

• Se recomienda dieta de 2.000 kcal/dia

• Comidas frecuentes

EJERCICIO FISICO

•Ejercicio aerobio moderado•Caminatas

INSULINOTERAPIA

•Manejo medico insulina o antidiabeticos orales

CONTROL OBSTÉTRICO

CONTROL MATERNO• Control estricto de la presión arterial • Control trimestral de la función renal, fondo de ojo y

electrocardiograma

CONTROL FETAL• Ecografía morfológica fetal malformaciones• Insuficiencia placentaria curva de crecimiento fetal• Ecografías mensuales y pruebas de salud fetal y funcionamiento

placentario como: Recuento de movimientos fetalesCardiotocografiaPerfil biofísico fetal Doppler

CONTROL DEL PARTOSe programa según el control metabólico, las pruebas de control de bienestar fetal y complicaciones maternas

No se debe prolongar mas allá de las 40 semanas

Parto antes de la semana 38

Debe realizar un estudio de la madurez pulmonar fetal SE DETERMINA LA VÍA DEL PARTO

DURANTE EL PARTO:Control metabólico estricto

Perfusión combinada de glucosa e insulina

Para asegurar una normo glucemia

DIAGNOSTICO

Se realiza alrededor de la semana 24 y 28 de gestación

Se administra una sobrecarga de glucosa de 50gr vía oral

Después de 1 hora se toma glicemia en plasma

Valor de 140mg/dl es el limite superior normal

Superior a 180mg/dl en mas de una ocasión

SE CONSIDERA POSITIVO PARA DIABETES GESTACIONAL

Valor entre 140–180 mg/dl

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

PRU

EBA

DE

TE

ST D

E O

’SU

LLIV

AN

Una HbA1c no es

suficientemente sensible para el

diagnostico

Criterios para realizarla

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA TTOG

Dieta libre y recibir 150gr extra de carbohidratos durante los 3 días previos a la prueba

Ayuno no <10 horas ni >14 horas

Se toma una muestra de sangre en AYUNAS

Se administran 100gr de glucosa disuelto en agua

Posterior se toman 3 muestras

Niveles de glucosa Plasma venosoAyunas 105

Primera hora 190Segunda hora 165Tercera hora 145

RESULTADOS:

NORMAL: todos los valores son menores a los limites establecidos

Solo un valor afectado: se ordena a las 3 semanas un nuevo test de o´Sullivan

Dos o mas valores alterados: se confirma diagnostico

Carpenter y Coustan

GUIA DE PRACTICA CLINICA

para el diagnóstico, tratamiento y

seguimiento de la diabetes Gestacional

Semana de gestación 24-28

Tamizaje diagnostico:Prueba de un paso: 75gr de glucosa y dos tomas

postprandiales a la hora y a las dos horas

Si > o = 92mg/dl en ayunas. > o =180mg/dl a la hora o > o =

153mg/dl a las dos horas

Control prenatal

No si Diagnostico diabetes

gestacional

Niveles en ayunas

>140mg/dl o >200mg/dl

postprandial

Tratamiento medico

nutricional

Inicio de terapia

farmacológica

Controles con mas del 10% de resultados

glucometrico por encima de metas a

la 2 semanas o posterior

Continuar seguimiento

glucometrico y tratamiento nutricional

Si (mal controlado)no

no

si

Metformina o insulina

Controles con mas del 10% de resultado

glucometrico por encima de metas a

la 2 semanas o posterior

si ( mal controlado

Uso de insulina regular o lispro acompañada

de insulina NPH

Dosis insulina según peso y edad gestacional

En caso de glucometria fuera de metas ajustar

dosis

metformina insulina

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO DIABETES

GESTACIONAL

-Luego del diagnostico se deben hacer controles médicos periódicos con un lapso no mayor a 2 semanas entre ellos hasta

lograr un control glucémico

-luego de la obtención de metas 1 de control glucémico la pcte será valorada cada 2 a 4

semanas

glucometrico

ayunas

postprandial

Monitoreo glucometrico

continuo

Valores iguales o

mayores a 140mg/dl a la hora

Ecografía (perímetro abdominal)

Auto monitoreo intensivo

Siete tomas de glucometria al día: pre y postprandial de

desayuno, almuerzo y cena, y una antes de dormir

Realizar al momento del diagnostico y con seguimiento

cada 2 a 4 semanas

Perímetro abdominal fetal después de 2 semanas de TNM o

en controles subsiguientes mayor

del percentil 75

Vigilancia de movimientos fetales, monitoria sin estrés y

perfil biofísico

Doppler-feto-placentario

Solicitar a criterio de especialista y a necesidad de la paciente

Inicio de terapia farmacológica

si

no

no

si

diarioSegún disponibilidad

TRATAMIENTOMETAS• Lograr normo-glicemia.• Prevenir cetosis.• Promover ganancia del peso adecuado.• Contribuir al bienestar fetal.

ALIMENTACIÓNOrientación nutricional con

individualización en talla y peso. 30 kcal/kg/día.

Dieta equilibrada y variada.

Tomar un buen desayuno.

Comidas con mucha fibra.

Tres comidas entre pequeñas y moderadas y uno o más refrigerios cada

día.

No saltarse las comidas.

EJERCICIO

Caminatas

Acompañada

Dividido en 2 o 3 sesione

s.

De 30 a 60

minutos cada día.

INSULINA

No metas con

terapia nutricio

nal y actividad física.

Ajuste de dosis y uso de

otro tipo de insulina a criterio del

médico tratante.

Educación.

Solo NPH

Lispro y

Aspart.

Monitorización

continua de cifras

tensionales y

proteinuria (24hrs)

INSULINOTERAPIALA INSULINA DE ACCIÓN INTERMEDIA (NPH) debe administrarse un 30% de la dosis total en la noche, al momento de acostarse, con el ánimo de alcanzar control de la glicemia en ayunas. El 70% restante se administrará en la mañana, antes del desayuno.

La paciente debe hacerse auto monitoreo de glicemia mediante el uso de glucómetro.

Son necesarias al menos tres glucometria diarias tomadas al azar antes de las comidas y dos horas después de ellas.

HIPOGLUCEMIANTES ORALES•  The American College of Obstetricians and Gynecologists no recomienda

ningún hipoglucemiante oral por problemas teratógenos al pasar la membrana placentaria.

Debate

• Aunque se han hecho estudios con Gliburida, Metformina y Glibenclamida, la cual son posiblemente seguros.

CONTROL OBSTÉTRICO Y CONDICIÓN FETAL

•Se realizará para detectar macrostomia y crecimiento intrauterino restringido.•Se evalúa por medio de:

• Curva de crecimiento fetal por altura uterina en cada visita.

•Ecografía obstétrica: En el primer trimestre se utiliza para diagnóstico de embarazo que será útil para determinar fecha probable de parto.

•Ecografía obstétrica•En el segundo trimestre (22 a 24 semanas), con la finalidad de pesquisar anomalías congénitas (nerviosas, renales, digestivas, cardiovasculares u otras)

•Control de la madurez fetal:•Sólo se realizará cuando sea necesaria la interrupción del embarazo antes de las 37 semanas.

CONTROL OBSTÉTRICO Y CONDICIÓN FETAL

• Educación diabetológica

• Plan de alimentación

• Actividad física

• Apoyo psicológico

MEDIDAS TERAPÉUTICAS BÁSICAS

Educación

• Para lograr la aceptación de la enfermedad y modificar hábitos con el objetivo de alcanzar un adecuado control metabólico

Se recomienda incluir los siguientes temas:

- Importancia del buen control metabólico para prevenir las complicaciones materno-feto-neonatales.

- Plan de alimentación adecuado a las condiciones socio-económicas y hábitos de cada paciente.

- Técnicas e indicaciones del auto monitoreo glucémico y cetonurico

- Si se requiere Insulinoterapia: tipos de insulinas, jeringas y aplicadores, técnicas de aplicación.

- Prevención, diagnóstico y tratamiento de complicaciones agudas.

- Importancia de la reclasificación post-parto.

- Posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en el futuro, cómo prevenirla y necesidad de programar futuros embarazo

GANANCIA DE PESO• La ganancia de peso adecuada durante la gestación depende

del peso con el cual la paciente comienza la misma.

• No es conveniente el descenso de peso durante el embarazo, ni siquiera en las mujeres obesas

Estado Nutricional Previo Ganancia de PesoRecomendada enmujeres >19 años

Bajo peso (IMC < 19.8) 12,5 a 18 KgPeso normal ( IMC 19.9 – 24.8)

11 a 12.5 Kg

Sobrepeso ( IMC 24.9 – 29,9 7 Kg

Obesidad ( IMC ≥ 30) 7 Kg

PLAN DE ALIMENTACIÓN• Valor Calórico Total (VCT)

EMBARAZO:• En el 1° Trimestre se calculará según el Peso Teórico y la Actividad

Física.

• A partir del 2° Trimestre se le agregan 300 Kcal.

• Es necesario controlar el aumento de peso materno y ajustar el VCT según su progresión en forma personalizada.

• No se recomienda utilizar un valor calórico total menor a 1800 Kcal ni superior a 2.200 Kcal

• La distribución de las comidas se hará acorde a cada región.

• Se recomienda no superar un lapso de 6-8 horasentre la última ingesta nocturna y el desayuno

• Se recomienda 6 comidas al día

PROCESO ENFERMERO

PROCESO ENFERMERODOMINIO 8. SEXUALIDAD CLASE 3. REPRODUCION

RIESGO DE ALTERACIÓN DE LA DIADA MATERNO/FETAL s/a cambios metabólicos durante el embarazo.

• Identificar las necesidades, preocupaciones y preferencias de la paciente, fomentar la implicación en la toma de decisiones e identificar y abordar los obstáculos para los cuidados.

• Determinar el conocimiento de la paciente de los factores de riesgo identificados.

• Proporcionar materiales educativos que traten sobre los factores de riesgo y las pruebas y procedimientos habituales de vigilancia.

• Instruir a la paciente sobre técnicas de autocuidados para aumentar las posibilidades de un resultado saludable.

• Instruir a la paciente sobre el uso de fármacos prescritos.

• Instruir a la paciente sobre técnicas de auto monitorización.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

• Interpretar las explicaciones médicas de los resultados de las pruebas y procedimientos.

• Monitorizar el estado físico y psicosocial muy atentamente durante el embarazo.

• Monitorizar la ganancia de peso.

• Revisar con la paciente los cambios observados en el crecimiento y estatus del feto.

• Comentar las necesidades y preocupaciones nutricionales.

• Instruir a la paciente sobre las pruebas de laboratorio rutinarias que deben realizarse durante el embarazo.

• Ayudar a la paciente a prepararse para el trabajo de parto y el expulsivo.

GRACIAS