Upload
aytac-candemir
View
716
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Diabetes Mellitus
İnsülin sekresyonundaki ve/veya insülinetkisindeki bozukluğa bağlı olarak oluşan hiperglisemi ile karakterize karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmasındabozukluklar ile seyreden bir grup metabolikhastalıktır.
– WHO 1999
• Dünya DM prevalansı 1985 : 30 milyon
2010 : 285 milyon
2030 : 438 mlyn(tahmini)
• Sağlık bütçelerinin %4-5’i
• Türk erişkin toplumunda diyabet sıklığı %13.7
Türkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalıklar Prevalans Çalışması (TURDEP)-II
DM tanı kriterleri
Açlık Plazma Glukozu (APG)
Rastlantısal Plazma Glukozu +diyabet semptomları
Oral Glukoz Tolerans Testi(OGTT)’nde 2. st plazma glukozu
HbA1C ≥ %6.5
≥ 200 mg/dl
≥ 200 mg/dl
≥ 126 mg/dl
Tanı Testi olarak HbA1C
DEZAVANTAJLARI• Maliyet• Gelişmekte olan
ülkelerde ulaşılabilirliği düşük ve standardizasyonu yok
• Bazı vakalarda glukozdeğerlerini yansıtmıyor (Hemoglinopatiler, Akut ve kronik kan kaybı gibi)
AVANTAJLARI
Açlık gerektirmiyor
Günler arası değişkenlik yok
Stres ve hastalık gibi faktörlerin ani yükseltme etkisi yok
Ortalama Glukoz – HbA1c ilişkisi
• Ort. Glukoz (mg/dl): (28.7 x HbA1c) – 46.7
A1c % Ort. Glukoz mg/dl5 976 1267 1548 1839 21210 240
Prediyabet
• İzole Bozulmuş Açlık Glukozu (BAG)
• İzole Bozulmuş Glikoz Toleransı (BGT)
• BAG + BGT
– WHO 1999 Glukoz Metabolizmasının Ara (Intermedier) Bozuklukları
– ADA 2007 Prediyabet
– Diyabet ve kardiyovasküler hastalıklar için önemli risk faktörü
DM Tanı Kriterleri
Aşikar DM Bozulmuşaçlık
glukozu
Bozulmuş glukoz
toleransı
BAG+BGT DM riski
APG mg/dl
(≥ 8 sa açlık)≥126 100-125 < 100 100-125 -
OGTT 2.stPG(75 g glukoz)
mg/dl
≥200 <140 140-199 140-199 -
Rastgele PGmg/dl
≥200+Dm smpt
- - - -
A1C ≥%6,5(≥48 mmol/mol)
- - - %5,7-6,4
Diabet Mellitus Sınıflaması
• Tip 1 Diabet
– Tip1A (otoimmün)
– Tip1B (idiopatik)
• Tip2 Diabet
• Gestesyonel DM
• Diğer spesifik tipler
1. Monogenik diabet formları (MODY)2. İnsülin etkisindeki genetik defektler3. Pankreasın egzokrin bozuklukları4. Endokrinopatiler5. İlaç ve kimyasal ajanlar6. İmmün aracılıklı diabet formları7. Diyabetle ilişkili genetik sendromlar8. İnfeksiyonlar (Konj. Rubella,
CMV,Coxacki))
Tip 1 DM
• Beta hücre harabiyeti
• Çocuk ve adölesan
• HLA DQ, DR
• Otoantikorlar
• Akut başlangıç
• Diabetik ketoasidoz
• Aile öyküsü
• Mutlak insülin tedavisi
Tip 2 DM
• İnsülin salınımı ve/veya insülin direnci
• Orta ileri yaş
• Yavaş başlangıç
• Genetik + çevresel faktörler
• Aile öyküsü
• Tıbbi beslenme tedavisi, egzersiz, OAD ve gerekirse insülin
Diyabet Semptomları
Klasik Semptomlar
– Poliüri
– Polidipsi
– Polifaji veya İştahsızlık
– Halsizlik, Çabuk Yorulma
– Ağız Kuruluğu
– Noktüri
Daha Az Görülen Semptomlar
– Bulanık Görme
– Açıklanamayan Kilo Kaybı
– İnatçı Enfeksiyonlar
– Tekrarlayan MantarEnfeksiyonları
Tip 2 Diyabet Risk Faktörleri
1. Birinci derece yakınlarında diyabet bulunan kişiler
2. Diyabet prevalansı yüksek etnik gruplara mensup kişiler
3. İri bebek doğuran veya daha önce GDM tanısı almış kadınlar
4. Hipertansif bireyler (kan basıncı: KB≥140/90 mmHg)
5. Dislipidemikler (HDL-kolesterol ≤35 mg/dl veya trigliserid ≥250 mg/dl)
6. Daha önce BAG veya BGT saptanan bireyler
7. Polikistik over sendromu (PKOS) olan kadınlar
Tip 2 Diyabet Risk Faktörleri
8. İnsülin direnci ile ilgili klinik hastalığı veya bulguları (akantozis nigrikans) bulunan kişiler
9. Koroner, periferik veya serebral vasküler hastalığı bulunanlar
10. Düşük doğum tartılı doğan kişiler
11. Sedanter yaşam süren veya fizik aktivitesi düşük olan kişiler
12. Doymuş yağlardan zengin ve posa miktarı düşük beslenme alışkanlıkları olanlar
13. Şizofreni hastaları ve atipik antipsikotik ilaç kullanan kişiler
14. Solid organ (özellikle renal) transplantasyon yapılmış hastalar
Akantozis Nigrikans
TEMD önerileri
• Tum yetişkinler -demografik ve klinik ozelliklerine uygun olarak- tip 2 diyabet risk faktorleri açısından değerlendirilmelidir
• 40 yaş + BKİ ≥25 kg/m2 APG duzeyi = ?
• Risk faktorleri olan kişiler daha erken yaşta ve daha sık aralıklarda APG veya OGTT ile
• APG =100-125 mg/dl 75 g glukozlu standart OGTTuygulanmalı ve 2.st PG duzeyine gore değerlendirilmelidir
Tip 2 DM
taraması
Bay M.Y, 36 yaşında erkek.
Masabaşı, hareketsiz bir yaşamı var
Baba obez, anne ve anneanne tip 2 diyabetik
Aç kalmaya tahammülsüzlük, özellikle tatlı
yedikten 30-60 dakika sonra ellerde titreme,
çarpıntı ve halsizlik, öğle - akşam
yemeklerinden sonra uyuklamalar tanımlıyor.
Sigara: 1 pk/gün/18 yıl Alkol: Sosyal içici
Boy: 1.74 m, Ağırlık: 88 kg, BKİ: 29.1 kg/m2
KB: 120/80 mmHg
Vaka Örneği
Laboratuar
AKŞ : 89 mg/dl
TKŞ : 94 mg/dl
T.Kolesterol : 202 mg/dl
Trigliserid : 284 mg/dl
HDL : 32 mg/dl
TSH : 2.13 U
İdrar tetkiki : Özellik yok
EKG : Normal
42 yaşında
Yemeklerden sonra halsizlik, uyuklama yakınmaları tanımlıyor
Vaka6 Yıl Sonra
Ağırlık: 94 kg, BKİ: 31 kg/m2
KB: 125/80 mmHg
VakaLaboratuar
AKŞ : 115 mg/dl
T.Kolesterol : 213 mg/dl
Trigliserid : 239 mg/dl
HDL : 33 mg/dl
İdrar tetkiki : Özellik yok
EKG : Normal
OGTT ye hazırlık ve testin yapılması
• Öncesinde 3 gün KH>150g/gün alınmalı ve alışılmış normal fizik aktivitesini yapılmalı
• Testten önceki akşam 30-50 g KH içeren bir öğün tüketilmesi
• En az 8 saatlik açlık sonrası sabah uygulanmalı
• Test öncesinde ve sırasında
-Su
-Çay/Kahve /Sigara V
• KH toleransını bozan ilaçlar, inaktivite,
akut/kronik infeksiyonda test V
• Açlık kaç şekeri ölçümü75 gram
glukoz + 200-300 mg su 5 dakikada içilir
• 2 saat sonraki kan örneği
OGTT ye hazırlık ve testin yapılması
Vaka OGTT
Dakika Glisemi (mg/dl)
0 112
120 178
DM Tanı Kriterleri
Aşikar DM Bozulmuşaçlık
glukozu
Bozulmuş glukoz
toleransı
BAG+BGT DM riski
APG mg/dl
(≥ 8 sa açlık)≥126 100-125 < 100 100-125 -
OGTT 2.stPG(75 g glukoz)
mg/dl
≥200 <140 140-199 140-199 -
Rastgele PGmg/dl
≥200+Dm smpt
- - - -
A1C ≥%6,5(≥48 mmol/mol)
- - - %5,7-6,4
Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri
Yıllar -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
350
300
250
200
150
100
50
InsulinDüzeyi
İnsulin Direnci
Beta-hücre Yetersizliği
250
200
150
100
50
0
Rela
tif
beta
-hü
cre
fon
ksiy
on
u(%
)
AçlıkGlukozu
PostprandiyalGlukoz
Glu
ko
z(m
g/
dl)
TANI
KlinikBulgular
Makrovasküler Değişiklikler
Mikrovasküler Değişiklikler
İnsulin BGT Diyabet Kontrolü ZorDirenci Diyabet
İnsulin Pre Diyabet Kontrolü ZorDirenci diabet Diyabet
48 yaşında
MI öyküsü yok, HT (+)
Vaka12 Yıl Sonra
Ağırlık: 89.5 kg, BKİ: 29.1 kg/m2
KB: 140/90 mmHg
VakaLaboratuar
A/TKŞ : 132 / 216 mg/dl
T.Kolesterol : 234 mg/dl
Trigliserid : 284 mg/dl
HDL : 34 mg/dl
HbA1c : % 6.7
İdrar tetkiki : Özellik yok
EKG : Normal
Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri
Yıllar -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
350
300
250
200
150
100
50
InsulinDüzeyi
İnsulin Direnci
Beta-hücre Yetersizliği
250
200
150
100
50
0
Rela
tif
beta
-hü
cre
fon
ksiy
on
u(%
)
AçlıkGlukozu
PostprandiyalGlukoz
Glu
ko
z(m
g/
dl)
TANI
KlinikBulgular
Makrovasküler Değişiklikler
Mikrovasküler Değişiklikler
Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.
İnsulin BGT Diyabet Kontrolü ZorDirenci Diyabet
İnsulin Pre Diyabet Kontrolü ZorDirenci diabet Diyabet
DİYABET TEDAVİSİNİN HEDEFLERİ
• Pre ve postprandial hiperglisemi kontrolü
• Akut metabolik komplikasyonların riskini azaltmak
• Mikro ve makrovasküler komplikasyonları önlemek
• Diyabete eşlik eden diğer sorunları (obezite,
hipertansiyon, dislipidemi) tedavi etmek
• Hastanın yaşam kalitesini yükseltmek
Glisemik Kontrol Hedefleri
Tip 2 Diyabette Tanı Henüz Konulduğunda Saptanan
Komplikasyonlar
• % 15-20 Diyabetik Retinopati
• % 10-20 Mikroalbüminüri (~%40 hiperfiltrasyon)
• % 40-60 Hipertansiyon
• % 50–80 Dislipidemi
• % 80–100 Vasküler disfonksiyon
BESLENMETEDAVİSİ
EGZERSİZ İLAÇEĞİTİM
Tip 2 Diyabette Tedavi
EĞİTİM
• Tedavinin en önemli parçası
• Akut komplikasyon riski
• Uzun dönemde pahalı ve kronik sekelleri• Retinal-renal-nöral-kardiak-vasküler
• Diabet tanısı diabet merkezine sevk
• Düzenli aralıklarla eğitim tekrarı
• “klinik durumun iyi olmasının yada semptom olmamasının kendilerinin iyi tedavi oldukları anlamına gelmediği”
EĞİTİM
• DM ve komplikasyonları hakkında hastaya bilgi verme
• Kısa ve uzun dönem tedavi amaçları
• Beslenme planlanması
• Egzersiz
• Hipoglisemi ve hiperglisemi semptomları
• Yanında şeker bulundurma
• Her hastaya kan şekeri ve tansiyon takip kartları
• Kan glukoz ölçüm tekniği eğitimi
• Ölçümler üç öğünü yansıtacak şekilde açlık ve tokluk
• OAD kullanan diyabetlilere ilaç ve yaşam tarzından kaynaklanan glukoz yükselmeleri, araya giren hastalıklar sırasında meydana gelen değişiklikleri izlemek amacıyla düzenli olarak haftada en az birer kez üç ana öğün açlık ve tokluk kan glukozu takibi olacak şekilde yapılmalıdır
• Akut hastalık durumlarında 4-6 saatte bir kan glukoztakibi yapılmalıdır
EĞİTİM
EĞİTİM
• İnsülin kullanan hastada insülinkullanması,saklanması, kan şekerine göre insülin ayarlanması
• HT, dislipidemi ve obesitenin DM ile bağlantısı konusunda bilgilendirme
• Ayak bakımı• Yakınların bilgilendirilmesi ve eğitimi• Sigara-alkol-kontrasepsiyon ve diğer sosyal
sorunlar
Beslenme Tedavisi
• Kan şekerini normal sınırlarda tutmak
• Kardiyovasküler hastalık için risk azaltan bir lipid düzeyi sağlamak
• VKİ≤ 25 kg/m2 sağlamak
• Bireyin tercihlerini göze alarak beslenme gereksinimlerini belirlemek
Beslenme Tedavisi
• %45-60’ı KH, %15-20 protein, ≤%30 yağ
• Doymuş yağ oranı azaltılmalı
• Lif , glisemik indeksi besin tüketimi
• Öğün atlamaması
• Ev halkının desteği
• HT ve KBY tuz alımı
• Alkol Ø
Egzersiz
• En azından 150 dk/hafta orta şiddette aerobik fiziksel aktivite
• Maksimum Kalp Hızının %50-70i olacak şekilde
• En az 3 güne yayılmış
• Egzersizler arasında 2 günden fazla boşluk olmayacak şekilde
Egzersiz
Egzersizin sakıncalı olabileceği durumlar
1) Kan şekeri düzeylerinin ayarsız olması
2) Duyu kaybına yol açan nöropati
3) Kardiyovasküler hastalık
4) Proliferatif retinopati
5) Hipoglisemiden habersizlik
Egzersiz önermeden önce mutlaka efor testi yap!
1) 15 yıldan uzun süreli tip 1 DM tanlı kişiler
2) 24 yaşından büyük ve 10 yıldan uzun süreli tip 2 DM
3) 35 yaşından büyük tüm diyabet hastaları
4) KAH risk faktörü (+)
5) Periferik damar hastalığı, mikrovaskülerhastalık veya otonom nöropati (+)
Birinci basamak tedavi Tip 2 DM:
Yaşam tarzı düzenlemeleri +
- Metformin (2x500mg)
- 1-2 haftada bir 500 mg artırılarak 1-2 ay içinde etkin
dozlara çıkılmalı (2X1000mg) max=3000mg/gün
- Metformin tolere edilemiyor veya hızlı yanıt isteniyorsa Sülfonilüre veya Glinid ile başlanabilir
- Glibenklamid gibi görece uzun etkili V
İlaç tedavisi
Birinci basamak tedavi Tip 2 DM:
Metformin kontrendikasyonları:
İlaç tedavisi
• Tip 1 Diyabet• Renal yetersizlik (Kreatinin>1.4 mg/dl) Ketoz-Ketoasidoz Akut Komplikasyonlar (Ağır İnf., Major Op. ve Travma) İleri Yaş > 80 yaş Hepatik Fonksiyon Bozukluğu Ağır Kardiyovasküler ve Respiratuar Yetersizlik Gebelik Alkolizm Genel Durum Kötülüğü (Malnütrisyon, Dehidratasyon)
Birinci basamak tedavi Tip 2 DM:
A1c ≥%10
APG ≥250mg/dl
Random PG >300mg/dl
Hiperglisemik semptomlar
Metabolik dekompansasyon
(DKA-HHD)
İlaç tedavisi
İnsülin ted.
İkinci basamak tedavi :
Yaşam tarzı değ. + 2000mg/gün metf. A1C >%7
+ İkinci ilaç• A1C<%8,5 sülfonilüre-glinid-DPP4-i-GLP1A-AGİ-
• A1C ≥ %8,5 insülin
İlaç tedavisi
İkinci basamak tedavi :
İkinci ilaç seçimi:
• Sülfonilüre en ucuz + etkinliği yüksek kilo
• Tokluk glisemi kontrolu Glinidler, AGİ, DPP4-İ,
– AGİ, DPP4-İ kilo artırıcı etki yok
– AGİ, GLP-1A GİS yan etkiler
İlaç tedavisi
Üçüncü basamak tedavi :
• Metformin + diğer OAD 3-6 ay A1C >%8,5
veya bireysel glisemik hedeflere ulaşılamıyorsa
zaman kaybetmeden insülin tedavisine geçilmeli
İlaç tedavisi
• Teşekkürler