Diagnostico diferencial del dolor irradiado a miembros inferiores

Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial Causas Discales y No Causas Discales y No

Discales del Dolor Discales del Dolor IrradiadoIrradiado

Dr. Miguel Ángel Méndez AlonsoDr. Miguel Ángel Méndez Alonso

Dra. Maruxa Escribá de la FuenteDra. Maruxa Escribá de la Fuente

MIR RehabilitaciónMIR Rehabilitación

57ª Reunión Científica de la 57ª Reunión Científica de la Sociedad Centro de Sociedad Centro de Rehabilitación y Medicina FísicaRehabilitación y Medicina Física

1.1. ¿ REFIERE EL PACIENTE UN ¿ REFIERE EL PACIENTE UN DOLOR IRRADIADO ?DOLOR IRRADIADO ?

2.2. CAUSAS DISCALES Y NO CAUSAS DISCALES Y NO DISCALES DE DOLOR DISCALES DE DOLOR IRRADIADO A MMIIIRRADIADO A MMII

3.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CAUSAS DE DOLOR CAUSAS DE DOLOR IRRADIADOIRRADIADO

Hernia de discoHernia de disco

Síndrome sacroilíacoSíndrome sacroilíaco

Síndrome PiriformeSíndrome Piriforme

Meralgia ParestésicaMeralgia Parestésica

TrocanteritisTrocanteritis

Estenosis de canalEstenosis de canal

EspondilolistesisEspondilolistesis

EspondilodiscitisEspondilodiscitis

Síndrome Cauda Equina Síndrome Cauda Equina

Neuropatías periféricasNeuropatías periféricas

PlexopatíasPlexopatías

Tumores vertebrales Tumores vertebrales primariosprimarios

Tumores MetastásicosTumores Metastásicos

EndometriosisEndometriosis

DOLOR IRRADIADODOLOR IRRADIADO

HERNIA DISCALHERNIA DISCAL

SÍNDROME SACROILÍACOSÍNDROME SACROILÍACO

SÍNDROME PIRIFORMESÍNDROME PIRIFORME

MERALGIA PARESTÉSICAMERALGIA PARESTÉSICA

TROCANTERITISTROCANTERITIS


SÍNDROME SACROILÍACOSÍNDROME SACROILÍACO

SÍNDROME PIRIFORMESÍNDROME PIRIFORME

MERALGIA PARESTÉSICAMERALGIA PARESTÉSICA


MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓNPOR SU ATENCIÓN

ANAMNESISANAMNESIS Características del paciente con mayor precisión Características del paciente con mayor precisión

diagnóstica:diagnóstica:

- Edad 41-50 años: Edad 41-50 años: OR = 2.2OR = 2.2

- Varón : Varón : OR = 1.8OR = 1.8

- Trabajo en bipedestación : Trabajo en bipedestación : OR = 0.5OR = 0.5caminando o levantando caminando o levantando pesopeso

Vroomen PC. Diagnostic value of history and physical examination in Vroomen PC. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic a systematic review. J Neurol 1999review. J Neurol 1999; 246(1):899-906; 246(1):899-906


93%93% Pacientes con ciática Pacientes con ciática distribución metamérica del distribución metamérica del dolordolor

Distribución del dolor por metámera típico Distribución del dolor por metámera típico OR = 3.8OR = 3.8

La distribución del dolor es el único signo clínico útil en la La distribución del dolor es el único signo clínico útil en la delimitación del nivel de compresión de la raíz nerviosa.delimitación del nivel de compresión de la raíz nerviosa.


SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

Dolor irradiado 80% 31%

Descripción del trayecto del dolor

46% 84%

Descripción por debajo de rodilla

90% 15%

Aumento del dolor Aumento del dolor con las maniobras con las maniobras de Valsalvade Valsalva- OR = 2.1OR = 2.1

FrialdadFrialdad- OR = 1.8OR = 1.8

Dolor pierna >lumbarDolor pierna >lumbar- OR = 5.5OR = 5.5

Patrón ParoxísticoPatrón Paroxístico-- OR = 1.8OR = 1.8

HERNIA DISCALHERNIA DISCALITEMITEM KK

Aumento del dolor con maniobras de Aumento del dolor con maniobras de ValsalvaValsalva

0.640.64

Aumento del dolor sentadoAumento del dolor sentado 0.490.49

Aumento del dolor caminandoAumento del dolor caminando 0.560.56

Aumento del dolor tumbadoAumento del dolor tumbado 0.410.41

Disminución de la fuerzaDisminución de la fuerza 0.140.14

Pérdida sensibilidad/entumecimientoPérdida sensibilidad/entumecimiento 0.410.41

FrialdadFrialdad 0.560.56

ParestesiasParestesias 0.470.47

Alteraciones urinariasAlteraciones urinarias 0.260.26

IncontinenciaIncontinencia 0.790.79

Episodios previos de dolor lumbarEpisodios previos de dolor lumbar 0.670.67

Episodios previos de dolor en piernaEpisodios previos de dolor en pierna 0.440.44


Aumento del dolor con sedestaciónAumento del dolor con sedestaciónClaus A. Claus A. Sitting versus standingSitting versus standing : Does the Intradiscal pressure cause disc : Does the Intradiscal pressure cause disc degeneration or low back pain? J Eletromyogr Kinesiol degeneration or low back pain? J Eletromyogr Kinesiol 20072007

- No evidencia sedestación aumente la incidencia de degeneración - No evidencia sedestación aumente la incidencia de degeneración del disco o del dolor lumbar más que bipedestacióndel disco o del dolor lumbar más que bipedestación

Dolor con bipedestación o marchaDolor con bipedestación o marcha

Debilidad muscular subjetivaDebilidad muscular subjetiva

Pérdida subjetiva sensibilidadPérdida subjetiva sensibilidad

ParestesiasParestesias

NO RELACIÓN COMPRESIÓN RAÍZ DEL NERVIO EN NO RELACIÓN COMPRESIÓN RAÍZ DEL NERVIO EN PACIENTES CON CIÁTICAPACIENTES CON CIÁTICA

Paresias: Paresias: OR = 5.2OR = 5.2

Distancia dedo-suelo > o Distancia dedo-suelo > o ≥≥ 25 cm: 25 cm: OR = 2.4OR = 2.4

Ausencia reflejo rotuliano o aquíleo: Ausencia reflejo rotuliano o aquíleo: OR = 2.4OR = 2.4

Test de elevación pierna extendida: Test de elevación pierna extendida: OR = 2.3OR = 2.3

ENTREVISTA CLÍNICA PRESENTA ENTREVISTA CLÍNICA PRESENTA MAYOR VALIDEZ DIAGNÓSTICA QUE MAYOR VALIDEZ DIAGNÓSTICA QUE LA EXPLORACIÓN FÍSICALA EXPLORACIÓN FÍSICA

Vroomen PCVroomen PC. Diagnostic value of histoy and physiscal . Diagnostic value of histoy and physiscal examination in patients suspected of lumbosacral nerve root examination in patients suspected of lumbosacral nerve root compression. compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(5):630-634 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(5):630-634


INSPECCIÓNINSPECCIÓN Actitud escoliótica Actitud escoliótica contralateral contralateral

Suk et al . Lumbosacral Scoliotic List By Suk et al . Lumbosacral Scoliotic List By

Lumbar Disc herniation. Lumbar Disc herniation. Spine 2001;26(6):667-671Spine 2001;26(6):667-671

Westbrook A. Westbrook A. The Mannequin Sign.The Mannequin Sign.

Spine 2005;30(5):115-117Spine 2005;30(5):115-117- Reproducibilidad 100%Reproducibilidad 100%- Sensibilidad (80%)Sensibilidad (80%)- Observación, sin manipulación Observación, sin manipulación

ni cuantificaciónni cuantificación


RANGO DE MOVILIDADRANGO DE MOVILIDAD Flexión anterior con limitación Flexión anterior con limitación

Extensión disminuye el dolorExtensión disminuye el dolor


MANIOBRAS DE PROVOCACIÓN MANIOBRAS DE PROVOCACIÓN DEL DOLORDEL DOLOR

Test de Elevación de pierna extendidaTest de Elevación de pierna extendida

Test de Elevación de pierna extendida Test de Elevación de pierna extendida contralateralcontralateral

Test de Estiramiento del Nervio FemoralTest de Estiramiento del Nervio Femoral

Test de Estiramiento del Nervio Femoral Test de Estiramiento del Nervio Femoral contralateralcontralateral

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

TEST DE ELEVACIÓN DE PIERNA EXTENDIDATEST DE ELEVACIÓN DE PIERNA EXTENDIDA

Inadecuadamente descrito como Test de LasègueInadecuadamente descrito como Test de Lasègue

Rebain R.Rebain R. A systematyc Review of the Passive straight leg A systematyc Review of the Passive straight leg raising Test as a Diagnostic Aid for Low Back Pain (1989 to raising Test as a Diagnostic Aid for Low Back Pain (1989 to 2000). 2000). Spine 2002;27(17):388-395Spine 2002;27(17):388-395

Deville WL.Deville WL. The Test of Lasegue: systematic Review of the The Test of Lasegue: systematic Review of the Accuracy in Diagnosing Hernaited Discs. Accuracy in Diagnosing Hernaited Discs. Spine Spine 2000;25(9)1140-11472000;25(9)1140-1147

TEST DE ELEVACIÓN DE PIERNA EXTENDIDATEST DE ELEVACIÓN DE PIERNA EXTENDIDA

Inadecuadamente descrito como Test de LasègueInadecuadamente descrito como Test de Lasègue

Rebain R.Rebain R. A systematyc Review of the Passive straight leg A systematyc Review of the Passive straight leg raising Test as a Diagnostic Aid for Low Back Pain (1989 to raising Test as a Diagnostic Aid for Low Back Pain (1989 to 2000). 2000). Spine 2002;27(17):388-395Spine 2002;27(17):388-395

Deville WL.Deville WL. The Test of Lasegue: systematic Review of the The Test of Lasegue: systematic Review of the Accuracy in Diagnosing Hernaited Discs. Accuracy in Diagnosing Hernaited Discs. Spine Spine 2000;25(9)1140-11472000;25(9)1140-1147


TEST DE ELEVACIÓN DE TEST DE ELEVACIÓN DE PIERNA EXTENDIDAPIERNA EXTENDIDA

INTERPRETACIÓN:INTERPRETACIÓN:

-- Positivo: dolor irradiado, Positivo: dolor irradiado, distribución metamérica, distribución metamérica, rango 30º- 75º elevaciónrango 30º- 75º elevación



SENSIBILIDADSENSIBILIDAD ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD VP (+)VP (+) VP (-)VP (-) PREVALENCIAPREVALENCIA

PSLRPSLR 91%91% 26% 26% 89%89% 33%33% 86%86%

CSLRCSLR 29%29% 88%88% 92%92% 22%22% 82% 82%

Elevación de la pierna extendida Elevación de la pierna extendida K = 0.68K = 0.68

Elevación de la pierna extendida contralateral Elevación de la pierna extendida contralateral K = 0.70K = 0.70- Elevación pierna extendida era positivo Elevación pierna extendida era positivo - Especifica el ángulo en el que se produce el dolor Especifica el ángulo en el que se produce el dolor

irradiadoirradiado

DORSIFLEXIÓN DE TOBILLO (SIGNO DE DORSIFLEXIÓN DE TOBILLO (SIGNO DE BRAGARD)BRAGARD)

No existe acuerdo en el punto de corte No existe acuerdo en el punto de corte Rango de no dolor Rango de no dolor K = 0.66K = 0.66

Boland RA. Boland RA. Effects of ankle dorsiflexion on range and Effects of ankle dorsiflexion on range and reliability of straight leg raising.reliability of straight leg raising. Aust J Physiother Aust J Physiother 2000;46(3)191-2002000;46(3)191-200

Flexión del tobillo el rango del Test de Flexión del tobillo el rango del Test de elevación de la pierna extendida en 9º elevación de la pierna extendida en 9º

Añadir dorsiflexión no altera la Añadir dorsiflexión no altera la reproducibilidad del Test de elevación de la reproducibilidad del Test de elevación de la pierna extendidapierna extendida


¿QUÉ PROVOCA EL DOLOR AL REALIZAR EL TEST QUÉ PROVOCA EL DOLOR AL REALIZAR EL TEST DE ELEVACIÓN DE LA PIERNA EXTENDIDA?DE ELEVACIÓN DE LA PIERNA EXTENDIDA?

Summers B et al. Summers B et al. Low Back Pain on Passive Straight Leg Low Back Pain on Passive Straight Leg Raising. Raising. The anterior theca as a source of pain.The anterior theca as a source of pain. Spine Spine 2005;30(3):342-3452005;30(3):342-345

Ko et alKo et al . .Intrathecal Movement and Tension of the Lumbosacral Intrathecal Movement and Tension of the Lumbosacral Roots Induced by Straight Leg Raising.Roots Induced by Straight Leg Raising. Am J Phys Med Rehabil Am J Phys Med Rehabil 2006;85(3):222-2272006;85(3):222-227

MEMBRANA TECAL MEMBRANA TECAL REGIONAL DE RAICES REGIONAL DE RAICES LUMBARESLUMBARES


TEST DE ESTIRAMIENTO DEL NERVIO FEMORALTEST DE ESTIRAMIENTO DEL NERVIO FEMORAL

• Hernias Discales Lumbares de niveles altosHernias Discales Lumbares de niveles altos

Test elevación de pierna extendida positivo en 38%Test elevación de pierna extendida positivo en 38%

Positivo en el 84-95% Positivo en el 84-95% Kappa 0.3-0.5Kappa 0.3-0.5 Falsos Positivos: patología de músculo iliopsoas, recto Falsos Positivos: patología de músculo iliopsoas, recto

femoral o patología de la caderafemoral o patología de la cadera

Test contralateral del estiramiento del nervio femoralTest contralateral del estiramiento del nervio femoral

Nadler and Malanga. The Crossed Femoral Nerve Strecth to Nadler and Malanga. The Crossed Femoral Nerve Strecth to Improve Diagnostic Sensitivity for the High Lumbar Improve Diagnostic Sensitivity for the High Lumbar Radiculopathy: 2 case reports. Arch Phys Med Rehabil 2001; Radiculopathy: 2 case reports. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(4): 522-52382(4): 522-523


DOLOR IRRADIADO SUELE TENER DISTRIBUCIÓN METAMÉRICA

L5 > S1 > L5-S1

SÍNDROME SÍNDROME SACROILÍACOSACROILÍACO

Dolor en región sacroilÍaca con posible Dolor en región sacroilÍaca con posible irradiación a cadera, glúteo y cara irradiación a cadera, glúteo y cara posterior del musloposterior del muslo

3 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y 7 ARTICULOS DE REVISIÓN3 REVISIONES SISTEMÁTICAS Y 7 ARTICULOS DE REVISIÓN

Hansen HCHansen HC. Sacroiliac Joint Interventions: A Systematic . Sacroiliac Joint Interventions: A Systematic Review. Review. Pain PhysicianPain Physician 20072007;10:165-184;10:165-184

McKenzie-Brown AMMcKenzie-Brown AM. A Sytematic Review of Sacroiliac . A Sytematic Review of Sacroiliac joint interventions. joint interventions. Pain PhysicianPain Physician 20052005;8:115-125;8:115-125

Van der Wuff PVan der Wuff P. Clinical tests of the sacroiliac joint. A . Clinical tests of the sacroiliac joint. A systematic methodological review. Part 1: Reliability. Part systematic methodological review. Part 1: Reliability. Part 2: Validity. 2: Validity. Manual TherapyManual Therapy 20002000;5 (1):30-36;5 (1):30-36

ANAMNESISANAMNESIS

Antecedente traumático Antecedente traumático

Aumenta con las actividades físicas Aumenta con las actividades físicas

No dolor proximal a “línea del cinturón”No dolor proximal a “línea del cinturón”

Dolor unilateral 4 veces más frecuente que Dolor unilateral 4 veces más frecuente que bilateral (4:1) (Brenard 1991)bilateral (4:1) (Brenard 1991)

Dolor irradiado a diferentes regiones anatómicasDolor irradiado a diferentes regiones anatómicas


Por debajo de L5Por debajo de L5

Dolor en región glútea 94% de los pacientesDolor en región glútea 94% de los pacientes

3x10 cm3x10 cm22 inferior espina ilíaca posterosuperior inferior espina ilíaca posterosuperior (Fortin 1994)(Fortin 1994)

Ausencia de dolor en región tuberosidad isquiáticaAusencia de dolor en región tuberosidad isquiática

Van der Wurff P. Van der Wurff P. Intensity mapping of pain referral areas in Intensity mapping of pain referral areas in sacroiliac joint pain patients.sacroiliac joint pain patients. J Manipulative Physiol Ther. J Manipulative Physiol Ther. 2006;29(3):190-52006;29(3):190-5



TEST PALPACIÓN TEST PALPACIÓN

- MOVILIDAD- MOVILIDAD

- POSICIÓN PÉLVICA- POSICIÓN PÉLVICA

TEST PROVOCACIÓN DEL DOLORTEST PROVOCACIÓN DEL DOLOR

TEST DE FLEXIÓN EN SEDESTACIÓNTEST DE FLEXIÓN EN SEDESTACIÓN TEST DE FLEXIÓN EN BIPEDESTACIÓNTEST DE FLEXIÓN EN BIPEDESTACIÓN TEST DE LA CIGUEÑA (Gillet Test)TEST DE LA CIGUEÑA (Gillet Test)

POSICIÓN BASE DEL SACRO CON POSICIÓN BASE DEL SACRO CON FLEXIÓN Y EXTENSIÓN DEL TRONCOFLEXIÓN Y EXTENSIÓN DEL TRONCO

SIMETRIA DECÚBITO SUPINO DE SIMETRIA DECÚBITO SUPINO DE ESPINA ILÍACA ANTEROSUPERIORESPINA ILÍACA ANTEROSUPERIOR

k = 0.11- 0.23k = 0.11- 0.23 VP (+) INFERIOR A 50%VP (+) INFERIOR A 50% NO SE PUEDE RECOMENDAR SU USO NO SE PUEDE RECOMENDAR SU USO

CLÍNICOCLÍNICO

k = 0.11- 0.23k = 0.11- 0.23 VP (+) INFERIOR A 50%VP (+) INFERIOR A 50% NO SE PUEDE RECOMENDAR SU USO NO SE PUEDE RECOMENDAR SU USO

CLÍNICOCLÍNICO


TEST DE PROVOCACIÓNTEST DE PROVOCACIÓN• Test de Distracción Test de Distracción

• TestTest de Compresiónde Compresión

• Test de Empuje del musloTest de Empuje del muslo

• Test Gaenslen Test de Presión sacra Test Gaenslen Test de Presión sacra

• Test de PatrickTest de Patrick

• Test de AbducciónTest de Abducción

• Test de YeomanTest de Yeoman

VALORACIÓNVALORACIÓN Resultado Resultado positivo:positivo:

- Dolor en región Dolor en región articulación sacroilíacaarticulación sacroilíaca

TEST DE DISTRACCIÓN

TEST DE COMPRESIÓN

TEST DE EMPUJE DEL MUSLO

TEST DE PRESIÓN SACRA

TEST DE GAENSLEN

Kokmeyer DJKokmeyer DJ. The Reliability of Multitest Regimens with Sacroiliac . The Reliability of Multitest Regimens with Sacroiliac Pain Provocation Tests. Pain Provocation Tests. J Manipulative Phisiol Ther 2002;25(1):42-8J Manipulative Phisiol Ther 2002;25(1):42-8

Laslett MLaslett M. Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study of a . Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Aust J Physioter 2003;49(2):89-97Physioter 2003;49(2):89-97

Laslett MLaslett M. Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain: Validity of individual . Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain: Validity of individual provocation tests and composites of tests. provocation tests and composites of tests. Man Ther 2005;10:207-Man Ther 2005;10:207-218218

Laslett MLaslett M. Agreement between diagnose reached by clinical . Agreement between diagnose reached by clinical examination and available reference standards: a prospective study examination and available reference standards: a prospective study of 216 pacietns with lumbopelvic pain. of 216 pacietns with lumbopelvic pain. BMC Musculoskelet Disord BMC Musculoskelet Disord 2005;9:282005;9:28

Van der Wuff PVan der Wuff P. A Multitest Regimen of Pain Provocations Tests as . A Multitest Regimen of Pain Provocations Tests as an Aid to Reduce unnecessary Minimally Invasive Sacroiliac Joint an Aid to Reduce unnecessary Minimally Invasive Sacroiliac Joint Procedures. Procedures. Arch Phys Med Rehabil 2006;87(1):10-4Arch Phys Med Rehabil 2006;87(1):10-4

Kokmeyer DJKokmeyer DJ. The Reliability of Multitest Regimens with Sacroiliac . The Reliability of Multitest Regimens with Sacroiliac Pain Provocation Tests. Pain Provocation Tests. J Manipulative Phisiol Ther 2002;25(1):42-8J Manipulative Phisiol Ther 2002;25(1):42-8

Laslett MLaslett M. Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study of a . Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Aust J Physioter 2003;49(2):89-97Physioter 2003;49(2):89-97

Laslett MLaslett M. Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain: Validity of individual . Diagnosis of Sacroiliac Joint Pain: Validity of individual provocation tests and composites of tests. provocation tests and composites of tests. Man Ther 2005;10:207-Man Ther 2005;10:207-218218

Laslett MLaslett M. Agreement between diagnose reached by clinical . Agreement between diagnose reached by clinical examination and available reference standards: a prospective study examination and available reference standards: a prospective study of 216 pacietns with lumbopelvic pain. of 216 pacietns with lumbopelvic pain. BMC Musculoskelet Disord BMC Musculoskelet Disord 2005;9:282005;9:28

Van der Wuff PVan der Wuff P. A Multitest Regimen of Pain Provocations Tests as . A Multitest Regimen of Pain Provocations Tests as an Aid to Reduce unnecessary Minimally Invasive Sacroiliac Joint an Aid to Reduce unnecessary Minimally Invasive Sacroiliac Joint Procedures. Procedures. Arch Phys Med Rehabil 2006;87(1):10-4Arch Phys Med Rehabil 2006;87(1):10-4


Test de Test de DistracciónDistracción

TestTest

CompresiónCompresión

Test de Test de empuje empuje del muslodel muslo

Test deTest de

GaenslenGaenslen

Test de Test de presión presión sacrasacra

SensibilidadSensibilidad 0.600.60 0.690.69 0.880.88 0.530.53 0.630.63

EspecificidadEspecificidad 0.810.81 0.690.69 0.690.69 0.710.71 0.750.75

VP (+)VP (+) 0.600.60 0.520.52 0.580.58 0.470.47 0.560.56

Test empleados Test empleados K = 0.52-0.88K = 0.52-0.88

Test de empuje del muslo > Test Distracción > Test Test de empuje del muslo > Test Distracción > Test Compresión > Test de presión sacraCompresión > Test de presión sacra



3 o más test positivos3 o más test positivos en pacientes en pacientes no no centralizadorescentralizadores::

- S = Sensibilidad 91%S = Sensibilidad 91%- E = Especificidad 83%E = Especificidad 83%

Menos de 3 test positivosMenos de 3 test positivos::

- Probabilidad de 72%-99% que articulación sacroilíaca no esté Probabilidad de 72%-99% que articulación sacroilíaca no esté relacionada con la fuente de dolorrelacionada con la fuente de dolor

Ausencia de déficit neurológicoAusencia de déficit neurológico

PROTOCOLO DE MÚLTIPLES TEST DE PROVOCACIÓN PROTOCOLO DE MÚLTIPLES TEST DE PROVOCACIÓN INCLUIDOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICAINCLUIDOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA

SÍNDROME SÍNDROME PIRIFORMEPIRIFORME

Dolor en región glútea que involucra directa Dolor en región glútea que involucra directa o indirectamente al músculo piriformeo indirectamente al músculo piriforme

• Función: Función: – Rotador externo (cadera en extensión)Rotador externo (cadera en extensión)– Abductor y rotador interno Abductor y rotador interno

(90º flexión de cadera)(90º flexión de cadera)

• Fishman. Fishman. The piriformis Syndrome is UnderdiagnosedThe piriformis Syndrome is Underdiagnosed. . Muscle Muscle and Nerve November 2003;28(5):646-9and Nerve November 2003;28(5):646-9

– 1976-1979: 4416 casos de dolor lumbar: 0.25% 1976-1979: 4416 casos de dolor lumbar: 0.25% Síndrome PiriformeSíndrome Piriforme

– 2000-2001: 4349 casos de dolor lumbar : 2000-2001: 4349 casos de dolor lumbar : 1.24% 1.24% Síndrome PiriformeSíndrome Piriforme

X 5


ANAMNESISANAMNESIS Antecedente de traumatismo en región glúteaAntecedente de traumatismo en región glútea

CojeraCojera

Intolerancia a la sedestación prolongadaIntolerancia a la sedestación prolongada

Dolor en nalga desde el sacro a trocánter Dolor en nalga desde el sacro a trocánter mayormayor

Dolor irradiado variableDolor irradiado variable


FUENTES DE INFORMACIÓNFUENTES DE INFORMACIÓN6 ARTÍCULOS DE REVISIÓN6 ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Thomas ByrdThomas Byrd. Pirifomris Syndrome. . Pirifomris Syndrome. Oper Tech Sports Med 2005;13:71-79Oper Tech Sports Med 2005;13:71-79

Foster MRFoster MR. Piriformis Syndrome. . Piriformis Syndrome. Orthopedics 2002 Aug;25(8)821-5Orthopedics 2002 Aug;25(8)821-5

Papadopoulos ECPapadopoulos EC. Piriformis Syndrome and low back pain: a new . Piriformis Syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature. classification and review of the literature. Orthop Clin N Am 2004 Jan; Orthop Clin N Am 2004 Jan; 35(1): 65-7135(1): 65-71

Fishman LMFishman LM. Piriformis Syndrome: Diagnosis, treatment, and outcome. A . Piriformis Syndrome: Diagnosis, treatment, and outcome. A 10 year study. 10 year study. Arch Phys Med Rehabil 2002 Mar;83(3):295-301Arch Phys Med Rehabil 2002 Mar;83(3):295-301

Jankiewicz JJ. The apperance of the Piriformis Muscle syndrome in Jankiewicz JJ. The apperance of the Piriformis Muscle syndrome in computed Tomographyand Magnetic Resonance Imaging. Clin Orthop computed Tomographyand Magnetic Resonance Imaging. Clin Orthop Relat Res 1991 Jan;(262):205-9 Relat Res 1991 Jan;(262):205-9

Keskula. Conservative Management of Piriformis Syndrome. J Ath Train Keskula. Conservative Management of Piriformis Syndrome. J Ath Train 1992; 27(2): 102-1101992; 27(2): 102-110

FUENTES DE INFORMACIÓNFUENTES DE INFORMACIÓN6 ARTÍCULOS DE REVISIÓN6 ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Thomas ByrdThomas Byrd. Pirifomris Syndrome. . Pirifomris Syndrome. Oper Tech Sports Med 2005;13:71-79Oper Tech Sports Med 2005;13:71-79

Foster MRFoster MR. Piriformis Syndrome. . Piriformis Syndrome. Orthopedics 2002 Aug;25(8)821-5Orthopedics 2002 Aug;25(8)821-5

Papadopoulos ECPapadopoulos EC. Piriformis Syndrome and low back pain: a new . Piriformis Syndrome and low back pain: a new classification and review of the literature. classification and review of the literature. Orthop Clin N Am 2004 Jan; Orthop Clin N Am 2004 Jan; 35(1): 65-7135(1): 65-71

Fishman LMFishman LM. Piriformis Syndrome: Diagnosis, treatment, and outcome. A . Piriformis Syndrome: Diagnosis, treatment, and outcome. A 10 year study. 10 year study. Arch Phys Med Rehabil 2002 Mar;83(3):295-301Arch Phys Med Rehabil 2002 Mar;83(3):295-301

Jankiewicz JJ. The apperance of the Piriformis Muscle syndrome in Jankiewicz JJ. The apperance of the Piriformis Muscle syndrome in computed Tomographyand Magnetic Resonance Imaging. Clin Orthop computed Tomographyand Magnetic Resonance Imaging. Clin Orthop Relat Res 1991 Jan;(262):205-9 Relat Res 1991 Jan;(262):205-9

Keskula. Conservative Management of Piriformis Syndrome. J Ath Train Keskula. Conservative Management of Piriformis Syndrome. J Ath Train 1992; 27(2): 102-1101992; 27(2): 102-110


INSPECCIÓNINSPECCIÓN Habitualmente normalHabitualmente normal

Ocasionalmente: dismetría de miembros inferiores, cojera Ocasionalmente: dismetría de miembros inferiores, cojera antiálgica, actitud en rotación externa de miembro inferior antiálgica, actitud en rotación externa de miembro inferior sintomáticosintomático

PALPACIÓNPALPACIÓN Decúbito PronoDecúbito Prono

Decúbito LateralDecúbito Lateral K = 0.60-0.71K = 0.60-0.71

Weiner DK.Chronic Low Back Pain in Older Adults: Prevalence, Reliability, and Weiner DK.Chronic Low Back Pain in Older Adults: Prevalence, Reliability, and Validity of Physical Examination Findings.J Am Geriatr Soc 2006;54(1):11-20Validity of Physical Examination Findings.J Am Geriatr Soc 2006;54(1):11-20

A.A. Contracción activa del músculoContracción activa del músculo

TEST DE PACETEST DE PACE (contra resistencia) (contra resistencia)

TEST DE BEATTYTEST DE BEATTY ( sin resistencia) ( sin resistencia)

B.B. Estiramiento pasivo del músculoEstiramiento pasivo del músculo

TEST DE FADIRTEST DE FADIR

TEST DE FREIBERGTEST DE FREIBERG



– Debilidad y dolor región Debilidad y dolor región glúteaglútea

– Positivo en 65%Positivo en 65% de los de los pacientespacientes

Steiner. Piriformis Steiner. Piriformis syndrome: syndrome: pathogenesis,diagnosis and pathogenesis,diagnosis and treatment. Am Osteopath treatment. Am Osteopath Assoc 1987;87:318-23Assoc 1987;87:318-23

TEST DE PACE

TEST DE BEATTY


– Dolor región glúteaDolor región glútea

– 100 pacientes con 100 pacientes con Hernia DiscalHernia Discal dolor en región lumbardolor en región lumbar

– 27 pacientes con 27 pacientes con alteración en alteración en

caderacadera dolor en área trocantéricadolor en área trocantérica

Beatty RA. The Piriformis Muscle Beatty RA. The Piriformis Muscle Syndrome: A Simple Diagnoatic Syndrome: A Simple Diagnoatic Maneuver. Neurosurgery 1994 Maneuver. Neurosurgery 1994 Mar;34(3):512-4Mar;34(3):512-4

TEST FADIR

MECANISMO DE PRODUCCIÓN:

– Máxima adducción y rotación interna

INTERPRETACIÓN:

– Dolor en región del músculo piriforme

– 100 % positivo en serie quirúrgica

Benson ER. Posttraumatic piriformis Syndrome: diagnosis and results of operative treatment. J Bone Joint Surg 1999;81:941-9

MERALGIA MERALGIA PARESTÉSICAPARESTÉSICA

Mononeuropatía por compresión Mononeuropatía por compresión del nervio cutáneo femoral lateraldel nervio cutáneo femoral lateral

• Nervio sensitivo: Nervio sensitivo: – L2-L3 / L1-L2 / L2 ó L3L2-L3 / L1-L2 / L2 ó L3

– Músculo ilíaco Ligamento inguinalMúsculo ilíaco Ligamento inguinal

• Dolor, quemazón, disestesias, parestesiasDolor, quemazón, disestesias, parestesias– Cara anterolateral del musloCara anterolateral del muslo

– Unilateral ( 10-20% Bilateral ) Unilateral ( 10-20% Bilateral )

• Factores de riesgo:Factores de riesgo:– ObesidadObesidad - Ascitis- Ascitis - Dismetría de MII- Dismetría de MII

– EmbarazoEmbarazo - Qx - Cinturones ajustados- Qx - Cinturones ajustados

Hipoestesia en región anterolateral de muslo Hipoestesia en región anterolateral de muslo

SÍNTOMAS AUMENTAN CON LA EXTENSIÓN SÍNTOMAS AUMENTAN CON LA EXTENSIÓN DE CADERADE CADERA

Cubukcu SCubukcu S. Meralgia paresthtetica and low back pain. J . Meralgia paresthtetica and low back pain. J K K Muculoskeletal Rehabil 2004; 17:135-139Muculoskeletal Rehabil 2004; 17:135-139

- Grupo A (n = 22) ( meralgia parestésica confirmado por Grupo A (n = 22) ( meralgia parestésica confirmado por ENMG)ENMG)

- Grupo B (n = 18) ( Síntomas que simulan meralgia Grupo B (n = 18) ( Síntomas que simulan meralgia parestésica no confirmado)parestésica no confirmado)

77,3% Grupo A / 27,8% Grupo B ( p < 0.005 )77,3% Grupo A / 27,8% Grupo B ( p < 0.005 )



Nouraei SA. A Novel Approach to the Diagnosis and Nouraei SA. A Novel Approach to the Diagnosis and Management of Meralgia Paresthetica. Management of Meralgia Paresthetica. Neurosurgery 2007 Neurosurgery 2007 Apr;60(4):696-700Apr;60(4):696-700

- Grupo A (n = 20)Grupo A (n = 20) ( meralgia parestésica confirmado por ( meralgia parestésica confirmado por Electrofisiología)Electrofisiología)

- Grupo B (n = 15) ( dolor ciático; excluida meralgia parestésica por Grupo B (n = 15) ( dolor ciático; excluida meralgia parestésica por Electrofisiología)Electrofisiología)

Sensibilidad del Sensibilidad del 95%95% / Especificidad : / Especificidad : 93.3%93.3%

TEST NO INVASIVO Y SENCILLOTEST NO INVASIVO Y SENCILLO

DESCRIPCIÓN:DESCRIPCIÓN:

- Decúbito lateral lado no sintomáticoDecúbito lateral lado no sintomático- Compresión vertical durante 45 sgCompresión vertical durante 45 sg

MECANISMO DE ACCIÓN:MECANISMO DE ACCIÓN:

- Relajar ligamento inguinal compresiónRelajar ligamento inguinal compresión del nervio cutáneo femoral lateraldel nervio cutáneo femoral lateral


-- Resultado positivo: Resultado positivo: Mejora la sintomatologíaMejora la sintomatología

TEST DE COMPRESIÓN PÉLVICA


Dolor en cara lateral de la caderaDolor en cara lateral de la cadera

SÍNDROME DE DOLOR EN TROCÁNTER SÍNDROME DE DOLOR EN TROCÁNTER MAYORMAYOR

ECOGRAFÍAECOGRAFÍA

RESONACIA MAGNÉTICARESONACIA MAGNÉTICA

GAMMAGRAFÍAGAMMAGRAFÍA Tendinosis Tendinosis (Glúteo medio y menor)(Glúteo medio y menor)

Roturas Parciales Roturas Parciales (Glúteo medio y (Glúteo medio y menor)menor)

Inflamación de las Bursas Inflamación de las Bursas ( frecuencia y no aislada )( frecuencia y no aislada )

Tendinosis Tendinosis (Glúteo medio y menor)(Glúteo medio y menor)

Roturas Parciales Roturas Parciales (Glúteo medio y (Glúteo medio y menor)menor)

Inflamación de las Bursas Inflamación de las Bursas ( frecuencia y no aislada )( frecuencia y no aislada )

ANAMNESISANAMNESIS• Aumento de los síntomasAumento de los síntomas

– Apoyo sobre el lado afectoApoyo sobre el lado afecto

– Subir escalerasSubir escaleras

– Marcha y bipedestación prolongadasMarcha y bipedestación prolongadas

• Irradiación del dolor: Irradiación del dolor: 25-40%25-40%– Muslo, región glútea o lumbarMuslo, región glútea o lumbar

– Poco frecuente distal a rodillaPoco frecuente distal a rodilla



PALPACIÓNPALPACIÓN

Decúbito lateral sobre lado no sintomáticoDecúbito lateral sobre lado no sintomático

Dolor cuadrante posterosuperior Dolor cuadrante posterosuperior

Inserción Glúteo medioInserción Glúteo medio

Signo más sensibleSigno más sensible


46.2%46.2%72.7%72.7%

44

99

66

55

ROTACIÓN INTERNA ROTACIÓN INTERNA RESISTIDA (dolor)RESISTIDA (dolor) - Positivo- Positivo

- Negativa- Negativa

46.2%46.2%72.7%72.7%

77

66

88

33

ABDUCCION ABDUCCION RESISTIDA (dolor)RESISTIDA (dolor) - Positivo- Positivo

- Negativo- Negativo

76.9%76.9%72.2%72.2%33

1010

88

33

TRENDELENBURGTRENDELENBURG - Positivo- Positivo

- Negativo- Negativo

ESPECIFIESPECIFI-DAD-DAD

SENSIBI- SENSIBI- LIDADLIDAD

NO NO ROTURA ROTURA (RMN)(RMN)

ROTURA ROTURA GLÚTEA GLÚTEA (RMN)(RMN)

EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN

FÍSICAFÍSICA

Bird PA et alBird PA et al. Prospective Evaluation of Magnetic Resonance . Prospective Evaluation of Magnetic Resonance Imaging and Physical Examination Findings in patients with Greater Imaging and Physical Examination Findings in patients with Greater Trochanteric Pain Syndrome. Trochanteric Pain Syndrome. Arthitis Rheum 2001;44(9):2138-45Arthitis Rheum 2001;44(9):2138-45

Health & Medicine

Diagnostico diferencial del dolor irradiado a miembros inferiores