DIAGNSTICO Y MANEJO DE LAS CEFALEAS SECUNDARIASGuillermo Enriquez CoronelNeurologia2010

CEFALEAS SECUNDARIASLas cefaleas secundarias constituyen un sntoma de un proceso orgnico patolgico y se asocian con ms de 300 trastornos y enfermedades

Estas cefaleas pueden deberse a patologas que pongan en peligro la vida de los pacientes por lo que requieren un diagnstico pronto y correcto

Se debe sospechar una cefalea secundaria en pacientes que presentan cefaleas de novo o en pacientes que padecen o han padecido algn tipo de cefalea primaria y que presentan agravamiento o cambio en el tipo de cefalea.

Las cefaleas secundarias ocurren en relacin temporal cercana a la patologa que las causa y generalmente hay evidencia del trastorno que las est causando.

Hay una serie de datos de alarma o focos rojos que orientan al profesional para realizar estudios de imagen a la mayor prontitud, y son los siguientes:El 16-20% de los adultos que acuden a un servicio de urgencias por cefalea tienenuna cefalea secundaria

Datos de alarma en adultos

Primera o peor cefaleaInicio de cefalea despus de los 50 aos de edadAumento en la frecuencia intensidad de una cefalea habitualCefalea crnica diaria que no responde a tratamiento

Cefalea siempre en el mismo ladoCefalea posterior a un traumatismo cranealCefalea con manifestaciones sistmicas (fiebre, erupciones, rigidez de nuca)Cefalea asociada con convulsionesCefalea asociada con aura atpica

Cefalea asociada con una exploracin neurolgica anormalCefalea de nuevo inicio en pacientes con VIH con cncerCefalea en paciente con sndrome neurocutneoCefaleas precipitadas por el esfuerzo, la tensin o cambios posturales

Granulomas por criptococoen paciente con VIH-1

HSA

Datos de alarma en pediatra

A diferencia del adulto, el 77% de los nios que acuden a urgencias por cefalea tienen una cefalea secundaria

Los datos de alarma en la poblacin peditrica son diferentes a los del adulto e incluyen las siguientes:

Cefaleas persistentes de menos de 6 meses de duracin que no responden al tratamiento mdicoCefaleas asociadas con un hallazgo neurolgico anormal, en especial si se acompaan de edema papilar, nistagmus o alteraciones motoras o de la marchaFondo de ojo con papiledema

3. Cefaleas persistentes asociados con una historia familiar negativa respecto a la migraa4. Cefaleas persistentes asociadas con episodios sustanciales de confusin, desorientacin y vmito

Meduloblastoma

Cefaleas que despiertan repetidamente al nio del sueo o que se producen inmediatamente despus de despertarse

Historia familiar y mdica de trastornos que predisponen a las lesiones del SNC y hallazgos de laboratorio que sugieran afeccin del SNC

ABORDAJE DIAGNSTICO

S a uno o msNO

SNO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DX DIFERENCIAL DE LA PRIMERA O PEOR CEFALEAPRESENTACIN AGUDAMigraa Recordar que dentro de los criterios para migraa est obligado descartar otras patologasCefalea en racimosAl igual que la migraa, un criterio para considerarla primaria es haber descartado otras patologas

3. Hemorragia Hemorragia subaracnoidea la peor cefalea, el paciente puede estar ntegro neurolgicamente, la TAC simple puede ser normal hasta en el 10% de los pacientes, la puncin lumbar demuestra presencia de eritrocitos crenados

b. Hemorragia parenquimatosaEl estudio de imagen de primera eleccin en caso de sospecha de hemorragia parenquimatosa es la Tomografa de crneo simplec. Hematoma epidural/subduralSospecharlo en caso de antecedentes de traumatismo, en pacientes alcohlicos o con trastornos hemorragparos. Recordar que un hematoma subagudo se ve isodenso en la TAC simple por lo que en algunos casos es necesario realizar estudio contrastado para demostrarlo.

d. Apopleja hipofisiariaCuadro de inicio sbito, cefalea intensa con alteraciones oculares y de alerta y alteraciones metablicas y hemodinmicas principalmente por dficit de glucocorticoidesNeoplasia cerebral que sangraNo necesariamente se conoce el antecedente de neoplasia cerebral

f. Diseccin arterial ya sea de cartida interna o arteria vertebralGeneralmente se acompaa de sintomatologa a nivel del territorio vascular afectado (carotdeo y vertebral) y hay antecedentes de traumatismo o movimientos bruscos de cuello

g. Trombosis venosa cerebralEl paciente puede no estar focalizado, es ms frecuente en el puerperio y la tac puede no ser concluyente, la trombosis puede demostrarse por angioresonancia magntica por angiografa cerebralh. Crisis hipertensiva

Hidrocefalia obstructiva agudaCefalea intensa, poco probable que haya focalizacin, la TAC simple es el estudio de primera eleccinNo neurolgico-Glaucoma agudo- Sinusitis frontal o esfenoidalk.Traumatismo craneo-enceflico

De presentacin subaguda con perodos de exsacerbacin y remisinHipertensin intracraneal de causas varias

Asociado generalmente a papiledema, la TAC simple es el estudio inicial, pero generalmente se requieren otros estudios para determinar la etiologa

b. Malformaciones arteriovenosa

c. Cefalea por abstinencia (analgsicos, ergotamnicos, triptanos)

d. Hematoma subdural Generalmente postraumtico, aunque puede ser expontneo

e. Hipotensin intracranealPuede ser expontnea, pero debe sospecharse posterior a un traumatismo posterior a puncin lumbar o bloqueo

f. Vasculitis en sistema nerviosoNo necesariamente acompaada de datos sistmicos de enfermedad autoinmune

g. Tumor cerebral Primario o metastsico

Glioblastoma multiforme

h. Absceso cerebral/infeccin del SNC

Cisitercosis parenquimatosaCriptococosis

i. Patologa de mdula cervical

j. Trastorno dental, temporo-mandibular o enfermedad cranealPor ejemplo: Disfuncin temporo-mandibular, infecciones dentales y parodontales, metstasis a huesoMets. de linformaLinfoblstico de Cel B

k. Sinusitis

l. Esguince cervical por latigazo

Generalmente evolucionan a cefalea crnica diariaLa investigacin es esencial si hay progresin o si los sntomas son discapacitantes el dolor no responde al tratamiento.Cefaleas de inicio insidioso

Posibles causas .Hipo o hipertensin intracraneanaMeningoencefalitis de presentacin subaguda y crnicaSinusitis esfenoidal y frontalArteritis temporalTrombosis venosa cerebral

Trastornos metablicosInducidos por frmacos (bloqueadores H2, nitratos, aines)Hipercarbia-hipoxiaHipertiroidismoNeoplasia cerebral de lento crecimientoSndrome postraumtico

Cefalea en el ancianoNeoplasias primarias y secundariasArteritis temporalCefalea por frmacosNeuralgia del trigminoMest a hueso y durade Ca de prstata

Cefalea cervicognicaEnf. ParkinsonVasculopata cerebralNeuralgia postherpticaCefalea asociada a enfermedades sistmicas

Angiografa que muestra cambios ateroesclerticos en arteria basilar

CONCLUSIN An cuando hay guas clnicas para identificar pacientes con cefaleas secundarias, el juicio clnico, as como las particularidades de cada paciente y episodio doloroso son los orientadores hacia el diagnstico de cefalea secundaria

Afortunadamente el gran porcentaje de las cefaleas son primarias, sin embargo, el costo-beneficio de realizar estudios de imgen es compensado por las consecuencias mdicas y legales de no realizarlo.

Cefaleas secudnarias

Gracias por su atencion