Diagnostikk og forståelse av traumer og komplekse tilstander hos barn og ungdom

3. samling barne- og ungdomspsykologi

Svein Øverland

DRømmen

Virkeligheten

Kontekstuelle forhold• Psykiske lidelser kan forstås som resultat av at

barnets atferd avviker fra gjeldende regler, normer og forventninger

• Før man krever at barnet skal endre seg, bør man se på om det ikke er mer naturlig at miljøet endrer seg

• En forståelse av eller endring av barnets adferd uten å ta hensyn til miljøet er vanligvis ikke effektiv (på sikt)

Skjønnhet

”de vanskelige sakene”• Vi bruker mye tid på å finne ut hva som er

årsaken til at barn får problemer, men glemmer å spørre hva som opprettholder problemet og hindrer at problemet løser seg selv

• Det er like viktig å undersøke og sette inn tiltak i miljøet

ARM

IDIL

OKLIENT/INDIVID

SYSTEM/MILJØ In

terv

ensjo

n

Ny

ARM

IDIL

O

«KAOS-manualen»

Dialogisk kommunikasjon

Tota

lKAO

S

10

Definisjon av traumer

• Traumatisering er et multiplikat avde objektive karakteristika av hendelsen ogden subjektive opplevelsen av hendelsen.(van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006).

Traume som fellesfaktor• I min privatpraksis kommer manglende

affekttregulering til uttrykk som selvskading, bulimi og hyperseksualitet

• I min praksis i sikkerhetspsykiatri og fengsel kommer manglende selvregulering til uttrykk som kriminalitet, aggresjon og seksuell vold

• De fleste pasientene/innsatte er traumatiserte i en eller annen grad eller form

• Å forholde seg til dette, er avgjørende for alliansebygging og behandling

Perspektiver på traumer• Det diagnostiske perspektivet type 1 og type 2 diagnosekriterier i endring

• Behandlingsperspektivetmanualer versus fleksibilitet

Det juridiske perspektivetRettigheter og forebyggingPsykologens rolle ved erstatningskrav

The Symptom Pool

Lært hjelpeløshet

Selvregulering

• Selvregulering kan defineres som: "the process we use to activate and sustain our thoughts, behaviors, and emotions in order to reach our goals (Barry Zimmerman, 2002)

Selvregulering og affektregulering• Selvregulering defineres vanligvis mer

generelt enn affektregulering• Der affektregulering viser evne til å justere

intensitet på og type av affekt, viser selvregulering til evnen til å tenke og handle slik at man holder fokus på og når sine mål (f.eks Carver 2004)

Gilgamesj• Vi, Folket i Uruk, vi priser Gilgamesj. Ingen

kan måle seg med han, del gud og del menneske, han som skal være vår hjelper og gi oss loven.• Men seg selv kan han ikke styre. Dag og natt er han

vill og våken, han røver hver jomfrus dyd…..

Eksempel fra bruker på selvskading.net

• "Nå er jeg helt aleine igjen", også baller det på seg med tanker om ensomhet, om mislykkethet, og følelse av å aldri komme noen vei. Og når det først er sånn, hvorfor kan jeg ikke selvskade, det bryr jo ingen andre (selv om det gjør det, jeg har mange rundt meg som bryr seg, og de fleste er en telefon unna, men jeg klarer ikke tenke slik når de negative tankene kommer).

Affekt-bevissthet

• Jon Monsen definerer affekt-bevissthet som "grad av oppmerksomhet, toleranse, nonverbale følelsesmessige uttrykk og begrepsmessige uttrykk for affekter" (1995)

OppmerksomhetToleranseEmosjonell ekspressivitetBegrepsmessig ekspressivitet

Diagnostikk og differensialdiagnostikk

• Enkel og kompleks PTSD• ”vanlige” angstlidelser• Dissosiative lidelser• Personlighetsforstyrrelse (begynnende)

24

Diagnostiske kriterier PTSD• Hovedkriterie A:En tilstand som oppstår som en forsinket eller langvarig reaksjon på en belastende hendelse eller situasjon (av kort eller lang varighet) En usedvanlig truende eller katastrofal hendelse som vil medføre kraftig påvirkning hos de fleste mennesker.

25

Tilleggskriterier

• Kriterie B:tilbakevendende gjenopplevelser av traumet i ”flashbacks”, påtrengende invaderingssymptomer eller mareritt

• Kriterie C:unngåelse av påminnere

• Kriterie D:delvis eller full amnesi for opplevelsen ellervedvarende symptomer på overaktivering (overfølsomhet)

Hvordan ytrer det seg hos barn og ungdom?

• ?• ?• ?

Kompleks PTSD• Kompleks traumatisering viser til skadevirkninger av

gjentatte eller vedvarende mellommenneskelige traumatiske belastninger

Seksualisert voldVedvarende familievold (vikarierende) Langvarig og systematisk mobbing

Typiske symptomer• Regulering av affekt og kroppslige tilstander Veksling mellom intense affektive tilstander, vansker med å roe seg ned etter sterke affektive opplevelser, langvarig nedstemthet og samtidig hypersensitivitet for affektive stimuli. Forsinket eller forstyrret motorisk utvikling, søvnforstyrrelser, spisevansker, hypersensitivitet og alexitymi• Regulering av oppmerksomhet og atferdInnsnevret og trusselorientert oppmerksomhetsfokus, mistolkning av sosiale signaler, selvskading og andre inadekvate strategier for selvtrøst• Sosioemosjonell reguleringOpplever seg verdiløse og med intens skam, relasjonsvansker med vansker med kontaktetablering og overopptatthet av å bli tatt vare på.

PTSD per DSM-5• Kompleks type• Vikarierende type• Dissosiativ type• Førskole type

Kunnskap om vold og seksuelle overgrep før fylte 18 år

• Vold mot barn er ulovlig. Selv ”oppdragervold”• Likevel gjøres det overraskende ofte, i noen

kulturer, fx USA er det også sett på som nødvendig

• Vold mellom voksne er også skadelig for barn, men avdekkes langt sjeldnere

• Siri Thoresen og Ole Kristian Hjemdal (red.) • Vold og voldtekt i Norge: nn nasjonal

forekomststudie av vold i et livsløpsperspektiv

Behandlingsperspektivet• Terapi kan defineres som planlagt

forandringsarbeid etter anerkjent teori og metode

• Diagnose skal si noe om forståelse, prognose og indisert behandling

Skam

• ”Though terror speaks to life and death and distress makes of the world a vale of tears, yet shame strikes deepest into the heart of man. While terror and distress hurt, they are wounds inflicted from outside which penetrate the smooth surface of the ego; but shame is felt as an inner torment, a sicknes of the soul”.

Tomkins (1963). Affect, imagery, consciousness: the negative affects

Skam er ikke en ting, men en prosess• Selve utløseren for skam• Den umiddelbare opplevelsen av skammen• Det påfølgende forsøket på å håndtere skammen

Reaksjoner på skam• Unngåelse av skam-aktiverende situasjoner• Unngåelse av uenighet og konfrontasjon• Overkompensering• Angrep• Skamløshet

Selvinstruksjoner ved skam• ”jeg er svak”, ”det er ikke vits å kjempe imot”• ”Hvis jeg uenig, - vil de ikke like meg”, ”Tenk hvis de

ikke liker meg”, ”Tenk om de avslører meg”• ”jeg må overbevise dem om….”• ”det er bedre at jeg tester dem nå, enn å bli sviktet

seinere”, ”det er bedre at de er redd meg, enn at de synes synd på meg eller synes jeg er ekkel”

• ”Jeg er bare ekkel”, ”ingen kommer til å noen gang like meg”, ”jeg er ulikbar og uelskbar”, ”jeg er bare ei feit blubbe det kommer til å gå til helvete med”

Innsikt er ferskvare• Det sier seg selv at selvregulering er noe som

ikke uten videre kan bedres gjennom samtale• Det krever BÅDE relasjon og praksis