Diagnostiquem i tractem correctament els nens amb asma?

Dra. A GatellDra. G Morera24h Neumológiques de Sitges, 16 març 2014

Lactant de 2 mesos de vida.

Nascut al desembre. Lactancia materna exclusiva. Germà de 3 anys a la llar d’infants.

Acut a la consulta per rebuig de l’aliment i tos. AfebrilEF: BEG, eupneic, sense tiratge. A l’auscultació presenta EF: BEG, eupneic, sense tiratge. A l’auscultació presenta

espiració allargada i subcrepitants bilaterals. Resta exploracio física normal

DX: Bronquiolitis aguda

BRONQUIOLITIS AGUDA

Guia de practica clínica sobre Bronquiolitis aguda

http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpchttp://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_bronquiolitis_aatrm2010_vcompleta.pdf

Etiologia

� VRS (principal) � Rhinovirus, enterovirus, adenovirus, metapneumovirus,

influenzae, parainfluenza, bocavirus i Mycoplasma pneumoniae.

� Pic estacional tardor-hivern (novembre-febrer)

� Fins un 70% dels nens s’infecten per VRS durant el primer any de vida. Requereixen ingrès per bronquiolitis aguda en el primer any de vida un 2-5%

� La duració habitual dels simptomes es de 12 dies de mitja.

Maneig

No es recomana realitzar de rutina exploracions complementàries.

� Hemograma i PCR en els casos amb sospita d’infecció � Hemograma i PCR en els casos amb sospita d’infecció bacteriana.

� Test virològic nomès interès epidemiològic o en ingrès (aillament)

� Rx tòrax en casos de diagnòstic dubtòs, clínica atípica, casos greus o de evolució tòrpida.La Rx tórax no diferencia una infecció bacteriana d’una infecció vírica (augmenta l’us innecesari d’antibiòtics)

Tractament

� Oxigen si SatO2 inferior al 92% (retirar al 94% aire ambient)� Broncodilatadors agonistes b2-adrenèrgics: No es

recomanen de forma sistemática.Es pot fer una prova terapèutica i nomès continuar amb el tractament broncodilatador si hi ha resposta clínica.tractament broncodilatador si hi ha resposta clínica.

� Bromur d’ipratropi nebulitzat no es recomana.� Adrenalina nebulitzada no es recomana ?? � Xantinas, terbutalina oral, salbutamol oral no es recomanen.� Suero hipertónic al 3%: en pacients ingressats

nebulitzat sol o amb broncodilatadors, es útil per reduir l’estancia hospitalària, per tant si que es recomana.

� rhDNAsa nebulitzada no es recomana.

� Mucolítics, antitussígens, descongestionants nasals o orals, terapies alternatives: No es recomanen

� Antibiòtics: No es recomanen de forma rutinària.No hi ha prou evidencia sobre els macròlidos en la bronquiolitisNo hi ha prou evidencia sobre els macròlidos en la bronquiolitisValorar l’ús d’antibiòtics en bronquiolitis aguda amb signes clínics de gravetat i/o alteració en l’hemograma

� Glucocorticoides: No es recomanen.� Antivírics: La ribavirina podría ser útil en inmunodeprimits

greus amb infección per VRS.� Montelukast: No es recomana.

� Rentats nassals amb SF previament a les presses i al tractament inhalat.

� Mesures posturals (elevació capçalera)� Fraccionar i/o espessar presses.� Humidificació: No es recomana.� Fisioterapia respiratòria: No es recomana.� Monitor d’apnees: Es recomana monitoritzar en menors d’un

mes, amb antecedents de prematurietat i amb antecedents d’un episodi d’apnea.

Lactant de 12 mesos de vida.

Sense antecedents patològics interès. AF negatiusLactancia materna exclusiva fins 4 mesos. Beikost perfecte. Bronquiolitis VRS positiva als 6 mesos (Inici llar infants, mes octubre)octubre)Desde aleshores BOA mensuals.DX: Asma!!!

ASMA INFANTIL

Guies de pràctica clinicaAsma infantilAsma infantilhttp://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/docs/guia_

asma_infantil.pdf

CLINICA

En tot menor de 5 anys amb 3 o mes episodis desibilacions i amb bona resposta al tractament broncodilatador s’ha de considerar el dx d’asma

� Rinitis� Episodis recurrents de sibilants, tos, dispnea i opressio

toràcica. Bronquitis de repetició � Dificultat respiratòria amb l’exercici� Tos crònica / nocturna� Pneumonies de repetició

� Sibilants precoces transitòries: 60%Menors de 3 anys. Desencadenant víric. No AF atopia. Mare fumadora durant l’embaràs.

Sibilants persistents no atòpics: 20%� Sibilants persistents no atòpics: 20%Menors de 3 anys. Desencadenant viric (VRS)Perdura fins l’adolescència

� Sibilants persitents atòpics: 20%AF atopia. Nivells elevats IgE. Persisteix en l’edat adulta.

IPA: 1 major o 2 menors

� Criteris majors_ AF asma_ Dermatitis atòpica_ Sensibilització al.lèrgica almenys a 1 pneumoal.lergé_ Sensibilització al.lèrgica almenys a 1 pneumoal.lergé

� Criteris menors_ Sibilants sense refredat_ Eosinofilia sup o igual al 4%_ Sensibilització al.lèrgica a proteina de la llet de vaca,ou o fruits secs.

DIAGNÒSTIC ASMA

� Estudi immunoal.lergic: RAST i Prick� Espirometria forçada amb prova BD sempre!!!� Test esforç� Rx torax i sens paranasals (no de rutina)� Rx torax i sens paranasals (no de rutina)� Oxid nítric Exhalat: Normal fins 20ppb

Nasal: Normal a partir de 500 (200: FQ; 100: Discinesia ciliar)

� Ph metria� Test suor, TAC pulmonar, Estudi cilis...

Diagnòstic diferencial� 0-3 mesos� Displasia broncopulmonar

� Malformacions congènites laringe (laringomalacia, angiomatosis laríngea, tumors, anells vasculars)

� Anomalías congènites tràquea i vía aèrea superior (traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial, fístula traqueoesofàgica)

� Paràlisi cordes vocals� Paràlisi cordes vocals

� 3-12 mesos� Crup

� Reflux gastroesofàgic/aspiració

� Fibrosis quística

� Cardiopatia

� Majors de 1 any� Aspiració cos extrany

� Discinesia ciliar primaria

� Bronquiolitis obliterant

� Disfunció cordes vocals (adolescents)

� Historia clínica i exploració física

� En menors de 3 anys: Diagnòstic clínic, excepte història molt suggestiva d’atopia.molt suggestiva d’atopia.

� De 3 a 5 anys: Prick-test a pneumoal.lergens

� En majors de 5 anys:

Prick-test a pneumoal.lergensEspirometria forçada basal amb prova Espirometria forçada basal amb prova broncodilatadora. Si la historia clínica es suggestiva d’asma d’esforç farem test d’esforç

ESPIROMETRIA BASAL

� Sentat, esquena recta, sense creuar cames� Pinçes nassals� Mínim 3 i màxim 8 maniobres� Corva vàlida Inici ràpid. � Corva vàlida Inici ràpid.

Corva continua, sense artefactesDuració min 6 seg (3 seg en < 10ª)

FÀRMACS A SUSPENDRE

� Agonistes ß2 d’acció curta: 8h abans� Agonistes ß2 d’acció llarga: 24h abans� Agonistes ß2 d’acció llarga: 24h abans� Antihistamínics: 48h abans� Antileucotriens: 24h abans

� NORMAL � FEV1 i FVC > 80%� FEV1/FVC > 80%

� OBSTRUCTIU � FVC normal o disminuit� FVC normal o disminuit� FEV1 disminuit� FEF 25-75 disminuit (+precoç)

� RESTRICTIU� FVC disminuit� FEV1 normal o disminuit� FEV1/FVC normal o aumentat

TEST D’ESFORÇ

� Clínica d’asma durant l’exercici amb funció pulmonar normal en repòs (AIE)

� Sospita d’asma amb proves diagnòstiquesnormalsnormals

Disminució del FEV1 un 13% (15% carreralliure, 12% bicicleta ergomètrica)

CARRERA LLIURE

1. No fer cap tto 12h previes (excepte corticoides inh)

2. FC, SatO2 y espirometria basals3. Còrrer 6 minuts3. Còrrer 6 minuts4. Arribar al 85% de la FC máx (220-edat)5. Finalitzar l’exercici progressivament6. Espirometria als 5, 10 i 15 min7. Si sibilants o espirometria positiva:

Salbutamol

PRICK� Presència de IgE específica� Es la prova més sensible i específica, i la més

econòmica.� Ràpid i segur.� No hi ha límit d’edat� Lectura als 15 minuts� Positiu si pàpula igual o superior a 3mm del control.

Nivells IgE

� Es relaciona amb fenotip atòpic, però no és exclusiu.� La seva quantificació no es correlaciona amb la

gravetat.� La seva sensibilitat no és superior a la del prick, i el

cost és superior. cost és superior.

� Phadiatop: Técnica in vitro que barreja diferents al.lergens que reaccionen amb els ac IgE del pacient. Negatiu indica baixa probabilitat d’al.lergia. Positiu indica que el pacient està sensibilitzat a alguns dels al.lergens, per tant cal continuar l’estudi.

� Evitar tabaquisme passiu i durant la gestació.(A)� Vacunació antigripal anual (CAV)(D)

Mesures d’evitació a factors desencadenants

Mesures no farmacològiques

� Mesures d’evitació a factors desencadenants� Potenciar l’educació en el maneig del nen amb

asma.

Punts clau:� Asma: mal. crònica, crisis, intercrisis, inflamació,

broncoconstricció.

� Mesures ambientals: tabac, agents desencadenants, com identificar-los i evitar-los.

� Tractament: BD de rescat, Antiinflamatoris de � Tractament: BD de rescat, Antiinflamatoris de manteniment, efectes 2º, com reconèixer les crisis, immunoteràpia.

� Inhaladors: tècnica, manteniment, errors

� Autocontrol: registre de símptomes, pla d’acció per escrit personalitzat.

� Estil de vida: Escola, Esport, Autonomia.

obesitat

• Aerosols, pintures, productes de neteja, contaminacióambiental alta…

• Àcars de la pols: Fundes antiàcars coixí i matalàs, retirar catifes i peluixos, rentar roba llit a 60º.(B)

Evitar:

• Fongs: Mantindre humitat <50%. Asma greu.

• Pol.lens: tancar finestres per la tarda, airejar casa nomès 15 min al dia , evitar excursions en dies de max pol.linització.http://lap.uab.cat/aerobiologia/es/

• Epitelis animals: prescindir d’animal de companyia• Aliments: <2anys

Nivell D d’evidència

Mesures farmacològiques

� Els corticoides inhalats(GCI) son els fàrmacs d’elecció com a tractament de manteniment, buscant la dosis mínima eficaç i sense sobrepassar els 800 mcg/dia de budesonida i 400 mcg/dia de fluticasona.

Dosis baixa: budesonida <200/24h o fluticasona <50/12hDosi mitja: budesonida 200-400/24h o fluticasona 50-125/12hDosi alta: budesonida >400/24h- o fluticasona >125/12h

� Els antileucotriens son l’alternativa.

� Si no hi ha resposta amb GCI es pot afegir un B2 de llarga durada, salmeterol o formoterol (mai sols), o un antileucotrie.

� En tots els nivells de gravetat: B2 adrenèrgics d’acció curta a demanda.

Segons gravetat

� Asma episòdica ocasional: Max 4-5 episodis l’any. Assimptomàtic intercrisisEFR normal. No tto manteniment

� Asma episòdica freqüent: 6-8 episodis l’any. Sibilants en l’exercici intens.EFR normal.Budesonida 200/24h o fluticasona 50/12hAlternativa: Montelukast 4mg/dia

� Asma persistent moderada:

Aprox 1 episodi al mes. Simptomes intercrisisEFR amb FEV1>70%

< 4 anys: Budesonida 100/12h o fluticasona50/12h + montelukast 4mg/dia o 50/12h + montelukast 4mg/dia o Budesonida 200/12h o Fluticasona 100/12h.

4a-6anys: Fluticasona 100/12h + salmeterol 50/12h

>6 anys: Budesonida 200/12h + formoterol 4’5/12h

� Asma persistent greu:

Mes d’un episodi al mes. Sibilants a esforços mínims. EFR amb FEV1 < 70%

<4anys: GCI dosi altes o GCI dosis mitjanes+Montelukast 4mg.

4-6 anys: Fluticasona 100-250 + Salmeterol 50/12h +/- Montelukast 4mg.

> 6 anys: Budesonida 200-400 + Formoterol 4’5-9/12h+/- Montelukast 5mg.

“mini-vademecum”

B2 curta durada: -SALBUTAMOL EFG(Aldo-union / Sandoz) (IPC)

-VENTOLIN (IPC)

-TERBUTALINA (Terbasmin Turbuhaler)

GCI: -BUDESONIDA EFG (IPC) 50, 100, 200 mcgGCI: -BUDESONIDA EFG (IPC) 50, 100, 200 mcg

-BUDESONIDA (IPS) 100,200, 400 mcg (Easyhaler)

B2 llarga durada+GCI: -SALMETEROL 25mcg + FLUTICASONA 50,125,250

(Seretide, Inaladuo, Plusvent IPC)

-SALMETEROL 50mcg + FLUTICASONA 50,125,250

(Seretide, Plusvent Accuhaler)

-FORMOTEROL 4,5mcg + BUDESONIDA 80,160mcg

(Symbicort, Rilast Turbuhaler)

Els nens amb asma han de seguir el mateix tractament de manteniment?

no pautar ni retirar ni modificar, tto manteniment a Ucies¡¡¡

asma lleu persistent:

• a)-GCI 6m i retirar.

• b)-en les aguditzacions B2AC + GCI 2 s.

encara no hi ha evidència claraencara no hi ha evidència clara

bona administració, reconèixer precrisis (tos), pº de risc (primavera/tardor),fer-ho només si hi ha control previ durant 6m.

Esque INHALADOR (ICP) AMB CÀMERA

� -millora la coordinació, disminueix l’impactació orofaringea, i millora la distribució i quantitat orofaringea, i millora la distribució i quantitat del fàrmac que arriba a bronqui (A). Amb el GCI disminueixi la seva biodisponibilitat i risc d’efectes sistèmics (B).

� -errors en la tècnica o volumen de la càmera.

� -fins els 4a càmera petita amb

INHALADOR (IPS) DE POLS SECA

• ->6 anys

• -no propel�lents

• -dosis homogènies.

-tècnica fàcil.• -tècnica fàcil.

• -tamany petit.

• -dipòsit pulmonar superior, però gaire be igual que si es fa amb càmera.

• -impactació orofaringea (efectes 2º)

• -sistemes: Accuhaler, Turbuhaler, Novolizer, Easyhaler

• -fluxes inspiratoris de 30l/min

NEBULITZADORS

• Són útils en les crisi agudes greus d’asma (amb O2) i en els lactants petits que no tolerin bé la càmera.

• Per la resta de casos no ofereixen avantatges a ICP + màscara.

• Cost més elevat, efectes 2º de nebulitzar (taquicàrdia, • Cost més elevat, efectes 2º de nebulitzar (taquicàrdia, tremolors...), necessitat de més equipament i manteniment.

• Tipus “jet” o ultrasònics i sempre amb O2.

Tècnica inhalatòria ICP

• Nen sentat o dempeus.

• Destapar inhalador, sacsejar-lo 5’’ i connectar-lo.

• Posar la boca / nas + boca a la màscara o broquet.

• Prémer el polsador un cop amb la càmera horitzontal.

• Inspirar i espirar 5-6 respiracions (mirar vàlvula) = 5’’.• Inspirar i espirar 5-6 respiracions (mirar vàlvula) = 5’’.

• Si es pot mantenir l’aire en els pulmons 5-10’’, expulsar-lo pel nas.

• Repetir el procediment, si cal, amb intervals de 30’’.

• Treure l’inhalador, tapar-lo, glopejar aigua i netejar la màscara o broquet. Rentar cara.

• Netejar la càmera setmanalment amb aigua i sabó, deixant-la secar a l’aire.

-vigilar que el cartutx de s’adapti béa la càmera ¡¡¡

Errors en la utilització dels ICP + càmeres

� No agitar bé el ICP, no treure el caputxó.

� No col�locar-ho en vertical (L)

� Muntatge incorrecte de les peces.

� No tenir en conte la carrega electrostàtica de la càmera.

� Inadequada adaptació del ICP a la càmera.

� No espirar prou abans de fer la inspiració (nens grans)

� No adaptar la màscara bé a la cara i nas o el broquet no està ben segellat en els � No adaptar la màscara bé a la cara i nas o el broquet no està ben segellat en els llavis.

� Retardar en més de 3’’ el temps entre la pulsació i la inhalació.

� Fer varies pulsacions a l’hora (turbulències).

� No esperar 30’’ entre puff i puff.

� No fer l’apnea post-inspiratòria de 5-10’’.

� No expulsar l’aire lentament.

� No rentar-se la boca desprès.

� No rentar la càmera sovint. Compartir-la sense la higiene correcta.

� No canviar-la 6m-12m desprès i no vigilar les vàlvules.

� APROFITAR LES VISITES X REPASSAR LA TECNICA / PORTAR LA SEVA

Tècnica IPS

• Nen sentat o dempeus.

• Destapar.

• Mantenir en posició adequada.

• Carregar la dosis: Turbuhaler:girar la base primer a la dreta i després a l’esq. fins clic. Turbuhaler:girar la base primer a la dreta i després a l’esq. fins clic.

Accuhaler:desplaçar la palanca fins el tope. Novolizer:Presionar botó fins doble click i veure per la finestreta de control canvi de vermell a verd

• Primer espirar i desprès col�loca el IPS entre els llavis i inspirar ràpid i profund.

• Aguantar la respiració 5’’-10’’

• Si cal repetir esperar 30’’

• Tapar i netejar la boca.

� No treure el tap.

� No fer la carga correctament.

� Repetir la dosi de carga pensant que no havíem fet la carga.

� No col�locar-ho en posició vertical.

� No fer l’espiració màxima abans de la inspiració.

Errors en la utilització dels IPS

� Bufar per la boquilla.

� No col�locar el IPS en la boca segellant la sortida amb els llavis.

� Fer una inspiració superficial i curta.

� Interposar la llengua o les dents en la inspiració.

� No mantenir l’apnea post-inspiració 5-10’’.

� No expulsar l’aire lentament.

� No rentar-se la boca al final.

Quan queda?

netejar?• ICP: periòdicament treure el cartutx de la funda de

plàstic i netejar amb aigua i sabó. Esbaldir i secar.

• Càmera: 1 cop x setmana desmuntar la i rentar amb aigua tíbia i sabó. Aclarir amb aigua tíbia. Muntar-la i aigua tíbia i sabó. Aclarir amb aigua tíbia. Muntar-la i comprovar les vàlvules. No fer servir drap.

• Recordar que el 1º cop de fer-la servir, cal fer 5-6 puffs per disminuir l’electricitat estàtica.

• IPS: netejar amb un drap sec desprès de l'ús.

IMMUNOTERAPIA

� Únic tractament que modifica el curs natural de la malaltia al.lèrgica.

� Possibilitat de finalment reduir o suspendre el tto � Possibilitat de finalment reduir o suspendre el tto sintomàtic o de rescat.

� Duració 3- 5 anys.� Mensual (sc), diaria (oral)� A partir dels 4 anys� Si hi ha un al.lergè predominant: SEMPRE!!

Noia de 14 anys. Opressió toràcica amb l’exercici físic.

Fins els 5 anys bronquitis de repetició amb broncoespasme, habitualment desencadenades per infeccions

Posteriorment assimptomàtica fins els 12 anys.

En els darrers dos anys, presenta de forma ocasional pero progressiva, sensació d’opresió toràcica, tos i dificultat respiratòria relacionats amb la pràctica d’esforços moderats-intensos o de presentació nocturna brusca

� En un exàmen de gimnàs va ser traslladada a Urgencies per broncoespasme greu, amb component estridulòs, que va precisar ingrès per mala resposta al tractament broncodilatador. Alta a les 24 hores, amb exploració física normal. exploració física normal.

� Es recomana salbutamol en MDI abans de l’exercici.

� Posteriorment va presentar simptomatologia similar relacionats en situacions d’ansietat (exàmens)

� Es una nena introvertida, nerviosa i facilment influenciable

EXAMENS COMPLEMENTARIS

- Hemograma: normal

- IgE total. 28 UI/ml

- Tests cutánis: negatius

a pneumoal.lergens

EXPLORACIO FUNCIONAL

- Espirometría basal:

FVC: 92%. FEV1: 94%.

FEV1/FVC: 94%

FEF 25-75%: 85%

Resultat: normal

a pneumoal.lergens

- Rx de tórax: normal

- Rx de sinus: normal

- Prueba broncodilatadora: Sense

augments significatius dels fluxes

Resultat: negativa

- Test de metacolina:

Resultat : Negatiu

- FENO : 26 ppb (normal)

TEST D’ESFORÇ (CARRERA SOBRE TAPIZ RODANTE)

TEST DE ESFORÇ (CARRERA SOBRE TAPIZ RODANTE)

Aplanament porció inspiratòria de la corba.

DIAGNÒSTIC PROBABLE

1.- Pacient simuladora1.- Pacient simuladora2.- Asma induïda per l’esforç3.- Asma d’origen psicògen4.- Altres

DISFUNCIÓ DE CORDES VOCALS

Definició

Moviment anòmal a l’adducció de les cordes vocals durant el cicle respiratori (el 90% té lloc durant la inspiració, el 10% durant la ins i espiració), que ocasiona la obstrucció del fluxe aeri, que es tradueix clinicament en estridor i sibilancies.sibilancies.

Es dona en el 80% en sexe femení. 30-40 anys amb sobrepès Adolescents molt autoexigents

Clínica

Episodis d’inici i final brusc de disnea, estridor, disfonia, tos seca i tiratge.

Assimptomàtics entre les crisisAssimptomàtics entre les crisis

Desencadenants: Exercici fisic, inhalació d’aire fred o substancies irritants, reflux gastroesofàgic i factors psiquics.

A diferencia d’una exacerbació asmàtica, la saturació d’oxigen durant les crisis és normal

Diagnòstic

� Rx tòrax: Normal� Espirometria: Normal o disminució de l’asa inspiratoria� Test esforç: Es pot reproduir el quadre clinic, pero no hi ha � Test esforç: Es pot reproduir el quadre clinic, pero no hi ha

caiguda del FEV1 ( a diferencia del AIE)� Laringoscopia directa (dx definitiu)

Tractament

� MULTIDISCIPLINARI: Neumòleg, Otorrinolaringòleg, Psiquiatra i Foniatria

� APRENENTATGE EXERCICIS RESPIRATORIS I TECNIQUES � APRENENTATGE EXERCICIS RESPIRATORIS I TECNIQUES DE FONACIÓ

� Altres: Pressió inspiratòria amb mascareta facial, Hipnosis, toxina botulínica.

� Bon pronòstic, amb remissió en el 75% dels casos

� Aspecte normal

� Respiració tiratge intercostal, subcostal i supraesternal.

� Circulació normal

La Silvia de 8a ens explica que aquesta nit s’ofegava...i encara no està bé...

� Circulació normal

DIFICULAT RESPIRATORIA

Asseguda, O2, Monitoritzem

Tractament específic

� AR:entrada d’aire disminuida i te sibilàncies ins i espiratories audibles. FC:120x’ i FR 24x’.

� Saturació O2: 94%

� Antecedents de crisis de broncoespasme

� Sensibilitzada als àcars� Sensibilitzada als àcars

� Manteniment amb Montelukast (estiu no)

� Ha anat a ucies varies ocassions, peró no ingrés.

ESCALA DE GRAVETAT

Escala Wood-Downes: CRISI MODERADA

� Sibilàncies:3

� Tiratge:3

� Entrada d’aire:1-2

� FC,FR sense alteracions,no cianosi

ADMINISTREM:

• Salbutamol:3,5mg(0,7ml)i Bromur d’ipatropi 250mcg nebulitzats amb O2 6lx’.

• Estilsona 4ml via oral.

Als 20’ milloria parcial del distres i es torna a nebulitzar i millora.

Alta: Salbutamol 2-4puffs/4h i Estilsona. Control en 24h

www /bibliografia

� http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/docs/guia_asma_infantil.pdf

� http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_bronquiolitis_aatrm2010_vcompleta.pdf

� http://www.gemasma.com/

� http://www.escueladepacientes.es/ui/aula.aspx?stk=Aulas/Asma_Infantil

� http://www.ginasthma.org/Guidelines/guidelines-resources.html

� http://www.respirar.org/portal-familia.html

� http://www.fbbva.es/TLFU/mult/ASMA_INTERACTIVO.pdf

� http://www.seicap.es/alergia_asma.asp

http://www.polenes.com/� http://www.polenes.com/

� http://www.uco.es/rea/inf_polen/mapas-incidencia/mapas_incidencia.html

� http://medicablogs.diariomedico.com/educasma/

� file:///Users/annag/Downloads/Guia_Informativa_Asma_Infantil.pdf

� http://www.scoop.it/t/recursos-de-educacion-sanitaria-para-pacientes

� http://petalleida.blogspot.com.es/

� http://www.slideshare.net/frcojoserua/taller-de-uso-de-inhaladores

� http://www.slideshare.net/Marock_/terapia-inhalada-teoria-y-practica

� http://www.alergiainfantillafe.org/

� http://redalergiayasma.org/

� http://zl.elsevier.es/es/revista/anales-pediatria-37/consenso-tratamiento-asma-pediatria-13108948-asociacion-espa%C3%B1ola-pediatria-2007

� http://es.mashpedia.com/Inhalador

� http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias/protocolos-del-gvr

Muchas gracias!

Moltes gràcies!!!