DIARREA AGUDAMANUEL MELÉNDEZ MENDOZA 121568

Introducción

Alteración del movimiento intestinal normal caracterizado por un aumento en el volumen, contenido de agua o frecuencia de las evacuaciones que se puede acompañar de nausea, vómito, calambres abdominales y mal estado general.

Disminución en la consistencia (liquidas o pastosas) y un aumento en la frecuencia ( >3 veces/día) de las evacuaciones

Clasificación

En tiempo Agudas < 2 semanas (infección, intoxicación o intolerancia alimentaria y

anormalidades del movimiento intestinal) Crónicas > 2 semanas (Enfermedad orgánica o funcional crónica)

En características de las evacuaciones Acuosa o líquida (Secretora u osmótica) Grasa (disminución en la absorción de lípidos con pobre digestión) Inflamatoria (Infección por microorganismos invasivos moco, pus y sangre)

Epidemiología

4,600 millones de casos al año a nivel mundial 900,000 hospitalizaciones y 6,000 muertes al año Segundo lugar como causa infecciosa de muerte a nivel mundial La primera causa de muerte en menores de 5 años 20-50% de los viajeros a países en vías de desarrollo presentan cuadros de

diarreas agudas

Fisiopatología

Mecanismos

patógenos

• Tamaño del inocuo• Adherencia• Producción de toxinas• Invasión

Defensas del

huésped

• Flora normal• Ácido gástrico• Motilidad intestinal• Inmunidad y determinantes

genéticos

Diarrea adquirida en la comunidad

Diarreas secretoras de origen infecciosa son las mas importantes Virales 70% de los casos

Rotavirus y norovirus Bacterianas 2-6% de los casos

Campylobacter Salmonella Shigella E.coli Clostridium difficile

Parasitarias 20-25% de los casos Gardia lamblia Entamoeba Histolytica

Abordaje clínico

Anamnesis Disminuir las posibles causas de diarrea

Exploración física Deshidratación leve Sed, xerostomía, anhidrosis e oliguria Deshidratación moderada Hipotensión ortostática, laxitud de piel y enolftamos Deshidratación grave Letargo, pulso débil e hipotensión arterial

Diagnóstico Identificar una diarrea no inflamatoria de una inflamatoria Laboratorios de muestra de heces (Aglutinación, ELISA, Cultivos)

1. Diarrea acuosa con 1-2 evacuaciones sin síntomas entéricos molestos 1. Terapia de rehidratación oral

2. Diarrea acuosa con 1-2 evacuación con síntomas entéricos molestos 1. Subsalicilato de bismuto o loperamida x 2 días

3. Diarrea acuosa con > 2 disposiciones por día 1. Terapia antibacteriana + loperamida

4. Disentería1. Terapia antibacteriana 2. STEC o Salmonella solo terapia de rehidratación oral

5. Diarrea en lactantes < 2 años1. Terapia de rehidratación oral y referir a pediatría

Tratamiento

Terapia antibiótica

Ciprofloxacino 750mg/día o 500mg/12hrs x 3 días

Levofloxacino 500mg/día x 3 días

Norfloxacino 800mg/día o 400mg/12hrs x 3 días

Trimetoprim-Sulfametoxazol 80-400mg/12hrs x 3 días

Azitromicina (Eritromicina) 1g DU o 500mg/día x 3 días (niños 10mg/kg/día x 3 días)

Antiparasitarios

Gardia lamblia Metronidazol 500mg/8hrs x 10 días

Entamoeba histolytica Metronidazol 500mg/8hrs x 10 días + iodoquinol 650mg/8hrs x 20 días

Isospora y Cyclospora (en personas con SIDA) Trimetropim-Sulfametoxazol 160-800mg/12hrs x 10 días

DIARREA DEL VIAJERO

Inicia en los primeros 3-5 días (hasta 2 semanas)

Dura aproximadamente 5 días Ingestión de agua o alimento

contaminado

Tratamiento

Descanso los primeros 3 días con consumo abundante de líquidos (Terapia de rehidratación oral)

Antidiarreicos pueden utilizarse para reducir el riesgo de deshidratación y la duración del cuadro agudo

2.6g cloruro de sodio2.9g citrato trisódico1.5g cloruro de potasio13.5g glucosa1lt agua

1. Diarrea acuosa con 1-2 evacuaciones sin síntomas entéricos molestos 1. Terapia de rehidratación oral

2. Diarrea acuosa con 1-2 evacuación con síntomas entéricos molestos 1. Subsalicilato de bismuto o loperamida x 2 días

3. Diarrea acuosa con > 2 disposiciones por día 1. Terapia antibacteriana + loperamida

4. Disentería1. Terapia antibacteriana 2. STEC o Salmonella solo terapia de rehidratación oral

5. Diarrea en lactantes < 2 años1. Terapia de rehidratación oral y referir a pediatría

Diarrea del viajero persistente

• Terapia empírica sin requerimiento de estudios complementarios • Rifaximin 200mg/8hrs x 3 días • Ciprofloxacino 750mg/día x 3 días • Azitromicina 500mg/día x 3 días o 1g en dosis única

Cuadro no complicado

• Pedir hemocultivos y/o coprocultivos en pacientes con fiebre (>38.5C), disentería, cualquier grado de deshidratación o progresión a diarrea crónica

• Ataque al estado general y fiebre comúnmente causadas por salmonella• Sospechar de C.difficile en pacientes con uso previo de fluoroquinolonas

Cuadro complicado

• Si el cuadro progresa a diarrea crónica • Sospechar de bacterias resistentes y a infecciones parasitarias • Se debe de pedir pruebas de laboratorio y antibiogramas

Cuadro refractario

Intoxicación alimentaria

Diarrea no inflamatoria asociada a un brote común*

Se indaga sobre la ingestión de alimentos específicos y la duración entre la ingesta y la aparición de síntomas

El cuadro tiene una duración aproximada de 1 día y cede por si mismo

El tratamiento se basa en TRO y mejoras en los hábitos alimentarios

Diarrea nosocomial

Inicia a los 3 días de hospitalización

Clostridium difficile producción toxinas A y B es el patógeno mas común Sospechar en personas con esquemas de antibióticos de amplio espectro recientes

Inmunocomprometidos Bacterias invasivas (Shigella, Salmonella y campylobacter) Identificar con laboratorios en pacientes que no responden al tratamiento empírico

Tratamiento

Suspender antibióticos de amplio espectro*

Terapia de rehidratación oral o terapia de rehidratación intravenosa en pacientes con deshidratación severa

Metronidazol 250mg/6hrs o 500mg/8hrs x 10 días Vancomicina también es efectiva

Bibliografía

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Kasper, Fauci. Harrison: Principios de medicina interna. Editorial Mc-Graw Hill, 2016. 19na Edición