Clinique Amilcar Cabral (St, Michel)

En 20 min

Dr. Benkourdel2016-2017

Diarrhée aïgue de l’enfant

Plan du cour

Introduction

Problème fréquent de sante publique, Toujours potentiellement grave chez

l’enfant, De causes variées dominées par les

gastroentérites aigues infectieuses, en particulier virales,

Les risques: la DSH, et la dénutrition en cas de passage a la chronicité

Le TRT est avant tout celui de la DSH, avec traitement symptomatique , parfois ATB, la réalimentation précoce est systématique,

Définition

Physiopathologie de la D.AToxines de certains agents pathogènes

comme NSP4 de rotavirus

Entraine la stimulation des

voies de signalisation,

comme l’adenylcyclase membranaire

Sécrétion Na+ et de Cl- vers la lumière

intestinale

Cette sécrétion accrue entraine

l’eau et provoque une diarrhée

aqueux

Diarrhée par trouble de sécrétion les bactéries traversent les

entérocytes et la muqueuse sans les détruire, et pénètrent dans le tissu

lymphoïde sous-muqueux et mésentérique où elles se multiplient au sein des macrophages en donnant une réaction inflammatoire. L'atteinte

siège généralement au niveau de l'intestin grêle. La fièvre est

fréquente. II existe un risque de diffusion bactériémie, notamment

chez l'immunodéprimé ou le drépanocytaire.

Diarrhée gastroenterique

Diarrhée dysenterique

les bactéries envahissent les cellules épithéliales et S’y multiplient jusqu'à

leur destruction La réaction inflammatoire locorégionale est

intense, avec présence de sang, de glaires et de pus dans les selles, et généralement de fièvre. Les lésions

siège au niveau du colon

Présentation clinique

Diarrhée aqueuse avec selles liquides profuses « eau de riz » très fqte et abondante

Pas de fièvre, peu de dl abdoDeshydratation majeure +++

Evacuations fréquentes glairosanglantes afécales avec dl abdo diffuses +++ fx besoin, epreintes,

ténesmesFièvre ( selon étiologie )

Selles liquides , freqtes avec Dl abdo, vomissement et fièvre

Sd cholériforme

Sd dysentérique

Sd gastro-entéritique

Dg. étiologique:

virales

parasitaire

Post-ATB

• Surtt rotavirus• Adenovirus,

Enterovirus,,,

• Amibiase colique• Bilharziose• Cryptosporidiose (si HIV)• Lambliase (giardiase)

• Avec tt les ATB est possible• colite pseudomembraneuse• Colite hgliée a eni A et klebsiella

oxytoca

virales dans 80% des cas:

Eléments en faveur d'une diarrhée aiguë virale: Notion d'épidémie hivernale Possibilité d'une infection nosocomiale Age < 18 mois Selles aqueuses, le plus Souvent sans glaire ni sang Evolution rapidement favorable

En faveur de l’adenovirus:-Symptômes respiratoires ou ORL -Exanthème cutané

Gastro-entérite à Rotavirus : 80% des diarrhées aiguës du nourrisson incubation de 2 à 5 jours, fièvre (62% des cas), suivie de vomissements qui précèdent la diarrhée (77 %),

douleurs abdominales (23%) et déshydratation (20%) Méthode diagnostique pour la mise en évidence du

Rotavirus dans les selles (utile uniquement pour les enquêtes épidémiologiques) : agglutination de particules de latex sensibilisées par des anticorps spécifiques

Dg. étiologique:

agent bacterienne Diarrhée hydroélectrique

• Choléra ( Vibrio Cholerae et sa toxine )

• E.coli Entérotoxinogène ( ETEC) → épidémie ds les crèches

• Staph. Auréus • Bacillus Cereus • Clostridium perfringens

Σ dysentérique • Shigella• EColi Entéroinvasif • Sd hémolytique et

urémique SHU

Sd gastroentéritique

• Salmonella Typhi et Paratyphi A, B, C

• Salmonella non typhique • Campylobacter Jejuni • Yersinia enterocolitica • EC entéropathogène

Devant des convulsions et une diarrhée, évoquer : Une shigellose, une salmonellose, accès palustre, Une déshydratation avec troubles ioniques (myélinolyse centropontine si hyponatrémie trop vite corrigée) Un syndrome hémolytique et urémique (SHU) Une méningite virale Un hématome sous dural si déshydratation importante Une convulsion hyperthermique en diagnostic d'élimination

Diagnostic différentiel des diarrhées infectieuses Diarrhée ischémique en periode néonatale : Entérocolite

ulcéronécrotique : Au décours d’un choc ou d’une souffrance fœtale aigue

Diarrhée métabolique : Alimentation non adaptée aux capacités métaboliques du nourrisson : allergie alimentaire aux Ptn de LDV avant 3 mois, sevrage , erreur diététique .

Diarrhée endocrinienne : Insuffisance surrénale Aigue, Hyperthyroïdie (diarrhée motrice )

Diarrhée infectieuse de causes extradigestives +++ Toute affection chirurgicale de l’abdomen : IIA, appendicite

Aigue, Début de pathologie chronique : Intolérance au gluten,

Mucoviscidose, Intolérance au sucres, … Fausse diarrhée du constipé

C.A.T

Apprécier le degré d'urgence Troubles hémodynamiques urgence médicale absolue : signe objectif très informatif :

- Allongement du TRC >3 secondes - Marbrures et extrémités froides sont également des

troubles de l'hémodynamique périphérique signes d'apparition précoce chez le nourrisson :

-Tachycardie et pouls filant (sans avec l'intensité de la fièvre)

-Polypnée -Etat d'agitation puis troubles de la conscience

signes indiscutables mais d'apparition tardive . -Hypotension artérielle -Oligurie

C.A.T

Apprécier le degré d'urgence Un paramètre capital pour I'évaluation de la déshydratation - Le poids actuel rapporté au dernier poids noté (% de perte de poids =% de déshydratation).

Caractériser la déshydratation:

Examen clinique complet en dehors de l’urgence

C.A.T EXAMENS PARACLINIQUES:La plupart du temps aucun examen complémentaire n'est utile

Mais en cas de déshydratation sévère On demande: ionogramme sg et urinaires,Gazométrie

Diarrhée invasive avec signes systémiquesNFS, hémocultures, coprocultures

Epidémie en milieu hospitalierCoproculture avec recherche de Rotavirus

signes en faveur d'une étiologie extra-digestive à la diarrhéeRadio pulmonaire, NFS, ECBU, VS, ponction lombaire en fonction de I'orientation Notion de voyage: coproculture, parasito des selles Enfant immunodéprimé

3 indications d’une coproculture : diarrhée entéroinvasive avec S systémique , après un retour d’un pays tropical , chez l’immunodéprimé +/- sujet hospitalisé

P.E.T

Critère d’hospitalisation: Troubles hémodynamiques Trouble de la conscience Déshydratation sévère > 8-l0% Impossibilité de boire les soluté de réhydratation, ou vomissements

incoercibles Risque de mauvaise compliance au traitement. Terrain débilité (attention au nourrisson < 3 mois du fait d'une

installation parfois très rapide de la déshydratation) Syndrome septicémique Doute sur un abdomen chirurgical (IIA ou appendicite)

03 objective: Réhydratation Prévention de la dénutrition Traitement étiologique en cas de

forme entéro-invasive ou d'infection parentérale

PLAN A : DIARRHEE AIGUE SANS SIGNES DE DSH:

TRT a domicile, prévenir la déshydratation ------------réhydratation par voie orale.

Expliquer les règles d'utilisation de SRO à la mère Après chaque selle donner: 1sachet dans 200ml d’eau

oChez l'enfant <02 ans :50-100ml (1/4 à 1/2 tasse) à la cuillère.. oChez renfant >02ans 100-200ml(1/2 à 1tasse).

Prévenir la malnutrition : réalimentation précoce:Si allaitement maternel continuer normalement. Si allaitement artificiel :

Enfant < 3 mois : Réalimentation précoce avec lait sans protéine de lait de vache jusqu’à 3 mois (ex : Peptijunior® )

Enfant > 3 mois : → En cas de diarrhée banale : Lait habituel Si l’enfant diversifie:

Donner plutôt des céréales, banne ou d’autre fruits, eau de riz pas ATB sauf si indication. revoir l'enfant à j3. j7. j10 --------- connaitre les signe d'aggravationFaire examiner l’enfant si son état s'aggrave : Réapparition des selles liquides et/ou des vomissements. signes de déshydratation.

PLAN B: DA AVEC SIGNE DE DSH <10% L’hospitalisation n’est pas nécessaire TRT à la structure de

consultation, Réhydratation par voie orale pdt 4h

Q= POIDS*75 =,,,ml Si le poids inconnue ---voir le tableau OMS:

Avec compensation des pertes en cours SRO 20cc/kg apres chaque diarrhée

Ne pas utiliser le biberon mais a la cuillère tt les 1-2 mn si <2ans En cas de vmst ---attendre 10mn et continue plus lentement, Si vomissements incoercibles: SRH 75cc/kg pdt 4h avec compensation des

pertes en cours SRO 20cc/kg Réévaluer l'état de l'enfant au bout de 4 heures : Pas de signes de déshydratation---poursuite PEC, à domiciie selon le Plan A. Signes de déshydratation modédée<10%— Poursuite du Plan B,Signes de DSH >10% passage au Plan C (hospitalisation et réhydratation IV).

Plan C: DA avec signe de DSH >10%

Hospitalisation SELON LE SCHEMA DE REHDRATAION IV: Phase I: h0-h2-vise à restaurer la moitie des pertes antérieures:

00mn-30mn: 20ml/kg SSI--- débit Q/1,5 (bicarbonate à 14‰ en cas d‘acidose,

30mn-02h: 30ml/kg SSI--- débit : Q/4,5-faire le point à h2:

Reprise de la diurèse,------- phase II, Si pas de reprise de la diurèse----- –ajouter 10-20ml/kg de

SSI

PHASE II: h2-h24: cette phase est divise en 02:H2-h6: VISE À RESTAURER L’AUTRE MOITIE DES PERTES

ANTÉRIEURS: 50ml/kg de liquide de réhydratation SRH/PCA---DEBIT

Q/12 Faire le point a h6:

oPrise pondéral,oEtat de réhydratation,

H6-H24: VISE A ASURER LES BESOINS D’ENTRETIEN100ml/kg de liq de réhydratation SRH/PCA—débit: Q/5,4Faire le point a h24:

oPrise pondérale,oEtat d’hydratation,

Dés la résolution du collapsus (phase I) : il est possible de passer directement aux SRO sous surveillance,

Une fois la DSH est corriger: l’enfant poursuivra sa PEC a domicile selon le plan A

Si nourrisson <03mois: remplacer le lait artificiel par un lait sans PLV ( risque de sensibilisation),

Si>03mois: on peut donner le lait habituel et si rechute de la diarrhée –lait sans LPV pdt 1-2sem qui sera progressivement relié par le lait habituel,

Trt spécifique Shigellose :

Ampicilline : 100mg/kg/j en 4prise pendant I0 j. Bactrim : 08mg/kg/j de trimethoprime en 02prise pendant 05j'.

Salmonellose mineures; ATB uniquement: dans les formes sévères et avec signes systémiques :

ampicilline: 100mg/kg/j en 4prises pendant 10j. Bactrim : I0mg/kg/j de trimethoprime en 02prise-pendpnt 05j;

E. coli :en cas de Bactrim 10mg/kg/j de trimethoprime en 02prise pendant 05j

Choléra : tétracycline : 12,5mg/kg/j en 04prise pendant 03j. Compylobacter_.. érythromycine : 30-50mg/kg/j en 4prises pendant

15j, Amibiase: Flagyl; 30mg/kg/j en4 prises,-pendant 5-10j, Giardiase :'Flagyle:15mg/.kg/j en 4 prises-pendant Sj.

MERCI

annexePerte pondérale Déshydratation

0 1 ( 3 à 6%) légère

2 ( 6 à 9%) modérée

3 ( >10%) sévère

Fréq. cardiaque normale normale élevée élevée

Fontanelle déprimée non + ++ +++

Pli cutanée 0 0 ou réductible Réductible ou persistant

persistant

Coloration cutanée normale normale TRC>3 secondes

marbrures

Muqueuses normales Un peu sèches séches Langue « rotie »

Soif intense 0 + ++ +++

Tonus/conscience normal + apathique comateux

Sd hémolytique et urémique SHU

C’est une micro angiopathie thrombotique avec lésion endothéliale secondaire à la secretion d’une vérotoxine

par la souche EHEC O 157 H7 ou Shigella dysenteriae

Terrain : nourrisson, Phase prodromique digestive : Fièvre +

diarrhée svt sanglante Apparition brutale : pâleur , subictère , anurie

ou oligurie , splénomégalie, purpura thrombopénique , protéinurie, hématurie , HTA et convulsion .

Parfois : I.I.A. , Purpura, colite, pancréatite Bio : Anémie hémolytique avec schizocytose ,

Thrombopénie , IRA , possible CIVD Guérison sans séquelle : 70 % ; mortalité 5 %

, IRC d’emblée 3% → surveiller Ttt : Restriction hydrique + transfusion + EER +

ATB (Flagyl®) (+ Echanges plasmatiques )