Dislipidemia y diabetes

Curso de Post-Grado en Diabetes MellitusCurso de Post-Grado en Diabetes MellitusCEDIMO – Esc. de Medicina, ITESMCEDIMO – Esc. de Medicina, ITESM

Dr. Sergio Zúñiga Guajardo

Alteraciones de LipoproteínasAlteraciones de Lipoproteínasen la Diabetes Mellitusen la Diabetes Mellitus

Dr. Sergio Zúñiga GuajardoEndocrinólogo

Centro de Diabetes MonterreyClínica Cuauhtémoc y Famosa

Fac. de Medicina y Hospital Universitario, U. A. N. L.

Vía Exógena del Metabolismo de LipoproteínasVía Exógena del Metabolismo de Lipoproteínas

AI

E

AIVAII

B48

CII

AIE

AIVAII

B48CIIHígadoHígado

CIII

Adipocitos Adipocitos de músculode músculo

y pulmóny pulmón

LPL

AGL

AGLCol

Grasa deGrasa dela dietala dieta

Sist.Sist.FagocíticoFagocítico

mononuclearmononuclear

TGCIICIII

HDLHDLL-CATL-CAT

CEAposApos

PLPL

PTECPTEC

EQuilomicrónQuilomicrón Remanente deRemanente de

quilomicrónquilomicrón

TG

+ GlicerolGlicerol

Vía Endógena del Metabolismo de LipoproteínasVía Endógena del Metabolismo de Lipoproteínas

E

B100

CII B100HígadoHígado

LPL

Adipocitos Adipocitos músculomúsculoy pulmóny pulmón

AGL

TG

HDLHDL L-CATL-CAT

CE

AposApos

PLPL

PTECPTEC

VLDLVLDL

TG, CTTG, CTB-100, PLB-100, PL

B100

E CII

AposAposPLPL

AI

HTGLRE

RB100

Tejidos Tejidos periféricosperiféricos

MecanismosMecanismosindependientesindependientes

del receptordel receptor

Acidos biliaresAcidos biliares

CE

CL

RemanentesRemanentesIDLIDL

LDLLDL

HígadoHígado

AI AIVAII

HígadoHígado

TG

HDLHDL

L-CATL-CAT

CE

AposAposPLPL PTECPTEC

HDL nacienteHDL naciente HDLHDL22

PLPLL-CATL-CAT

TejidosTejidosperiféricosperiféricos

CECLCL

LipoproteínasLipoproteínasricas en ricas en

triglicéridostriglicéridos

Ac. biliaresAc. biliares

CirculaciónCirculaciónEntero-hepáticaEntero-hepática

Metabolismo de las HDLMetabolismo de las HDL

Production of HDL by Liver and Production of HDL by Liver and IntestineIntestine

A-I A-I

A-II

A-I, A-II = apolipoprotein A-I, A-II

LiverIntestine

HDL HDL

HDL Metabolism and HDL Metabolism and Reverse Cholesterol TransportReverse Cholesterol Transport

A-I

Liver

CECE

CECE

FCFCFFCC

LCATFC

Bile

SR-BI

A-I

ABC1 = ATP-binding cassette protein 1; A-I = apolipoprotein A-I; CE = cholesteryl ester; FC = free cholesterol; LCAT = lecithin:cholesterol acyltransferase; SR-BI = scavenger receptor class BI

ABC1

MacrophageMature HDL

Nascent HDL

Role of CETP in HDL MetabolismRole of CETP in HDL Metabolism

A-I

Liver

CECE

FCFCFFCC

LCATFC

Bile

SR-BI

A-I

ABC1

Macrophage

CE B

CETP = cholesteryl ester transfer protein; LDL = low-density lipoprotein; LDLR = low-density lipoprotein receptor; VLDL = very-low-density lipoprotein

LDLR

VLDL/LDL

CETP

Mature HDLNascent HDL

CECE

SRA

Oxidation

Role of Hepatic Lipase and Lipoprotein Role of Hepatic Lipase and Lipoprotein Lipase in HDL MetabolismLipase in HDL Metabolism

CM = chylomicron; CMR = chylomicron remnant; HDL = high-density lipoprotein; HL = hepatic lipase; IDL = intermediate-density lipoprotein; LPL = lipoprotein lipase;PL = phospholipase; TG = triglyceride

B

Kidney

EndotheliumB

TG

CMR/IDL

C-II

CM/VLDL

HL

LPL

A-I

CE TG

HDL2

PLA-I

CE

HDL3

PL

Phospholipids and

apolipoproteins

Clasificación de las Clasificación de las DislipidemiasDislipidemiaspor su orígen.por su orígen.

• Primarias:Primarias:– EsporádicasEsporádicas– FamiliaresFamiliares

• monogénicasmonogénicas• poligénicaspoligénicas

• SecundariasSecundarias

Clasificación por fenotiposClasificación por fenotiposFrederickson y LevyFrederickson y Levy

SILechosoLechosoVLDL/QM TG VV

SiTurbioTurbioVLDL TG IVIV

SITurbioTurbioIDLCol/TG IIIIII

SiTurbioTurbioLDL / VLDLCol/TG IIBIIB

SiClaroClaroLDLCol IIAIIA

NoLechosoLechosoQuilomicrones TG II

AterosclerosisSueroLipoproteínaLípidosFenotipo

Clasificación práctica y Clasificación práctica y simple.simple.

• Hipercolesterolemia: cuando sólo se Hipercolesterolemia: cuando sólo se eleva el CT o predomina sobre los TG.eleva el CT o predomina sobre los TG.

• Hipertrigliceridemia: cuando sólo se Hipertrigliceridemia: cuando sólo se elevan los TG o predominan sobre el elevan los TG o predominan sobre el CT.CT.

• Mixtas: CT y TG elevados.Mixtas: CT y TG elevados.

Etiología de las dislipidemias Etiología de las dislipidemias mixtasmixtas

SECUNDARIASSECUNDARIAS

•Diabetes MellitusDiabetes Mellitus•Síndrome de resistencia a la insulina•Embarazo•Síndrome nefrótico e insuficiencia renal•Diálisis y hemodiálisis•Medicamentos

Estudios de laboratorio útiles en pacientes Estudios de laboratorio útiles en pacientes con con Hiperlipidemias mixtasHiperlipidemias mixtas

Glucosa y Hb A1cExámen general de orina.CreatininaFosfatasa alcalinaTSH Electroforesis de lipoproteínasApoproteína ß sérica

Fuente: ENEC93.Velázquez MO et al.Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84 y 2003;73:62-77Fuente: ENEC93.Velázquez MO et al.Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84 y 2003;73:62-77 Lara EA, Rosas PM, Velázquez MO. Et al.Arch Cardiol Mex 2004;74:231-245Lara EA, Rosas PM, Velázquez MO. Et al.Arch Cardiol Mex 2004;74:231-245

Situación en México, 1993-2000 Situación en México, 1993-2000

Pre

vale

nci

a (%

)

2004

19932000

Diabetes

Obesidad

Hipertensión

Tabaquismo

Colesterol

27.0

43.1

26.0

36.6

26.6 30.0

21.4 24.4

8.2 10.7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

25.129.8

40.1

46.1

53.3 56.357.5 57.8 55.1

43.3

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Total0

10

20

30

40

50

60

70

%

Diagnosticados Dx por encuesta

81%

19%

años

* Ponderación de acuerdo a INEGI 2000

Prevalencia de hipercolesterolemia Prevalencia de hipercolesterolemia >> 200mg/ dl 200mg/ dl por grupos de edad( n:120,000)por grupos de edad( n:120,000)

Fuente: Lara EA, Rosas PM, Velázquez MO. Et al.Arch Cardiol Mex 2004;74:231-245

* Distribución Poblacional según Censo 2000

Prevalencia de Hipercolesterolemia Prevalencia de Hipercolesterolemia >>200mg/dl200mg/dlpor grupos de edad y sexo en población urbana. 2004por grupos de edad y sexo en población urbana. 2004

65-69

60-64

55-59

50-54

45-49

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

00 1 5

MUJERESHOMBRES

23.3%

24.0%

26.5%

35.4%

44.0%

54.2%

59.4%

62.0%

62.3%

63.0%

32.3%

33.3%

45.6%

49.0%

51.9%

52.2%

48.5%

46.9%

50.0%

26.9%

2 3 45 14 3 2

millones de habitantes

Gru

po

s d

e ed

ad (

año

s) Prevalencia 43.3%

21.6 millones

Fuente: Lara EA, Rosas PM, Velázquez MO. Et al.Arch Cardiol Mex 2004;74:231-245Fuente: Lara EA, Rosas PM, Velázquez MO. Et al.Arch Cardiol Mex 2004;74:231-245

75% menores < 54 años

16.2 millones

Prevalencia de Hiperlipidemia en Pacientes adultos con Diabetes Mellitus Tipo 2

• Estudio Multinacional de la O. M. S.:

ColesterolColesterol> 6.72> 6.72 22.622.6 23.5 23.5 23.123.14.65 - 6.704.65 - 6.70 58.258.2 59.3 59.3 58.858.8< 4.65< 4.65 19.319.3 17.2 17.2 18.218.2TGLTGL> 2.82> 2.82 19.219.21.13 - 2.811.13 - 2.81 56.256.2< 1.13< 1.13 24.624.6

Hombres Hombres %%

MujeresMujeres %%

AmbosAmbos %%

TM

© 1999 Professional Postgraduate Services®

21

8

31

16

10

24

38

15

25*

17*

0

10

20

30

40

50 Women without diabetes

Women with diabetes

TC275

TG200

VLDL-C35

LDL-C190

HDL-C41

Prevalence(%)

**PP<0.05.<0.05.LRC approximate 90th percentile age- and sex-matched values, except for LRC approximate 90th percentile age- and sex-matched values, except for HDL-C (10th percentile).HDL-C (10th percentile).

Adapted from Garg A, Grundy SM. Adapted from Garg A, Grundy SM. Diabetes Care.Diabetes Care. 1990;13:153-169. 1990;13:153-169.

Abnormal Lipid Levels in Women With Abnormal Lipid Levels in Women With Type 2 DiabetesType 2 Diabetes

RecomendableRecomendable Limítrofe Alto riesgo Muy alto riesgo Limítrofe Alto riesgo Muy alto riesgo

CTCT <200 <200 200-239 200-239 240 ------- 240 -------

C-LDLC-LDL <130 <130 130-159 130-159 160 160 190 190

TGTG <150 <150 150-200 150-200 >200 >200 >1000 >1000

C-HDLC-HDL >35 >35 ------- ------- <35 ------- <35 -------

Clasificación de los lípidosClasificación de los lípidosconcentración sanguíneaconcentración sanguínea

(mg/dl)(mg/dl)

NOM Sep 2001

DETECCIÓNDETECCIÓN

En sujetos con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de lípidos, Diabetes Mellitus, HAS, o Cardiopatía Coronaria:

•Se realizará a partir de los 20 años con una periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio del médico.

Anormalidades causadas en el metabolismo de las Anormalidades causadas en el metabolismo de las lipoproteinas en el síndrome metabólicolipoproteinas en el síndrome metabólico

Lipasa lipoproteica

Contenido anormal de triglicéridos y colesterol

VLDL

LDL pequeñas y densas

IDLLipasa

hepática

HDL-2

Insulina

Acidos grasos apoCIII

Disminuye la actividad de LPL

Aumenta la liberación de AGL y glicerol, triglicéridos

Disminuye la captación de glucosa

AGLs, glicerol y AGLs, glicerol y glucosaglucosa

Hiperproducción Hiperproducción de VLDLsde VLDLs

Resistencia a la insulina y Resistencia a la insulina y metabolismo de lípidosmetabolismo de lípidos

tejidoAdiposo

InsulinInsulinaa A G SA G S InsulinInsulinaa

RESISTENCIAA INSULINA

utilizaciónde glucosa

producción de glucosa

+ +

A. G. L. A. G. L. : : El enlace entre laEl enlace entre la ObesiObesidaddad y lay la Resist Resisteencncia a la ia a la InsulinInsulinaa??

Anormalidades causadas en el metabolismo de las Anormalidades causadas en el metabolismo de las lipoproteinas causadas por la hiperglucemialipoproteinas causadas por la hiperglucemia

Lipasa lipoproteica

Contenido anormal de triglicéridos y colesterol

VLDL

LDL pequeñas y densas

IDLLipasa hepática

HDL-2

Insulina

Acidos grasos apoCIII

R-LDL

Anormalidades causadas en el metabolismo de las Anormalidades causadas en el metabolismo de las lipoproteinas en la diabetes tipo 1 en control adecuadolipoproteinas en la diabetes tipo 1 en control adecuado

Lipasa lipoproteica

VLDL

LDL

IDL

HDL-3

Insulina

Acidos grasos

R-LDL

Vía Exógena del Metabolismo de LipoproteínasVía Exógena del Metabolismo de Lipoproteínas

AI

E

AIVAII

B48

CII

AIE

AIVAII

B48CIIHígadoHígado

CIII


y pulmóny pulmón

LPL

AGL

AGL

CL

Grasa dela dieta

Sist.Sist.FagocíticoFagocítico

mononuclearmononuclear

TGCIICIII

HDLHDLL-CATL-CAT

CEAposApos

PLPL

PTECPTEC

EQuilomicrónQuilomicrón Remanente deRemanente de

quilomicrónquilomicrón

InsulinaInsulina

Vía Endógena del Metabolismo de LipoproteínasVía Endógena del Metabolismo de Lipoproteínas

E

B100

CII B100HígadoHígado

LPL


y pulmóny pulmón

AGL

TG

HDLHDL L-CATL-CAT

CE

AposApos

PLPL

PTECPTEC

VLDLVLDL

TG, CTTG, CTB-100, PLB-100, PL

B100

E CII

AposAposPLPL

AI

HTGLRE

RB100

Tejidos Tejidos periféricosperiféricos

MecanismosMecanismosindependientesindependientes

del receptordel receptor

Acidos biliaresAcidos biliares

CE

CL

RemanentesRemanentesIDLIDL

LDLLDL

HígadoHígado

InsulinaInsulina

Alteraciones LipoprotAlteraciones Lipoprotééicasicas en en Pacientes DiabéticosPacientes Diabéticos

• Colesterol Total normal• LDL-Colesterol normal, mas

densas• Triglicéridos Totales elevados• VLDL-Tg elevados• VLDL-Colesterol elevado• HDL-Colesterol disminuído• LDL-c y HDL-col triglicéridos• IDL-colesterol aumentadas

Laakso, Arterioesclerosis, 1990

DISLIPIDEMIA DIABÉTICADISLIPIDEMIA DIABÉTICA

HIPERTRIGLICERIDEMIAHIPERTRIGLICERIDEMIA

C-HDL C-HDL

LDL pequeñas y densasLDL pequeñas y densas

NCEP NCEP mayo 2001mayo 2001

La diabetes se considera, per se, un La diabetes se considera, per se, un FACTOR DE RIESGO FACTOR DE RIESGO

CARDIOVASCULAR MUY ALTOCARDIOVASCULAR MUY ALTOMortalidad del 20% a 10 añosMortalidad del 20% a 10 años

DISLIPIDEMIA DIABÉTICADISLIPIDEMIA DIABÉTICA

Objetivos terapéuticosObjetivos terapéuticos

Objetivo primario:Reducir C-LDL a < de 100 mg/dl

Objetivo secundario:Reducir COLESTEROL NO-HDL

a menos de 130 mg/dl

Alcanzar nivel META antes de tratar COLESTEROL NO-HDL

18

9.9

1314.4

11.29.4

7.9

16.6

0

5

10

15

20

25

% ofpatients

100 101- 111- 121- 131- 141- 151->160

110 120 130 140 150 160LDL-C (mg/dL) on-treatment

n = 1,460

L-TAP: Majority of Patients With CHD L-TAP: Majority of Patients With CHD Do Not Reach NCEP LDL-C TargetsDo Not Reach NCEP LDL-C Targets

Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.Other L-TAP data courtesy of TA Pearson.

TM

© 2001, Professional Postgraduate Services®

% of patients

L-TAP: Majority of High-Risk Patients Without L-TAP: Majority of High-Risk Patients Without CHD Do Not Reach NCEP LDL-C TargetsCHD Do Not Reach NCEP LDL-C Targets

Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.Other L-TAP data courtesy of TA Pearson.

n = 2,285

<130 130-140

141-150

151-160

161-170

171-180

181-190

191-200

>200

LDL-C (mg/dL) on-treatmentTM


37

13.411.6 10.8

7.8 6.54.4

2.95.5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

L-TAP: Patient Success in Achieving L-TAP: Patient Success in Achieving Target LDL-C LevelsTarget LDL-C Levels

Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.

Nondrug therapy

282

361

108

751

861

1,924

1,352

4,137

Drug therapy

No.

% patient success

Low risk (P=0.001)

High risk (P<0.001)

CHD (P=0.004)

All patients

Note: P values based on univariate analysis comparing success rates among patients who did, and patients who did not, receive lipid-lowering therapy.

TM


0 10 20 30 40 50 60 70 80

Progression to Atherosclerotic Clinical Progression to Atherosclerotic Clinical Events in Patients With DiabetesEvents in Patients With Diabetes

AGE=advanced glycation end products; CRP=C-reactive protein; HDL=high-density lipoprotein; HTN=hypertension; IL-6=interleukin-6; LDL=low-density lipoprotein; PAI-1=plasminogen activator inhibitor-1; SAA=serum amyloid A protein; TF=tissue factor; TG=triglycerides; tPA=tissue-type plasminogen activator

Biondi-Zoccai GGL et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1071-1077.

Subclinical AtherosclerosisSubclinical Atherosclerosis

Atherosclerotic Clinical Events Atherosclerotic Clinical Events

HyperglycemiaHyperglycemia

AGEAGE Oxidative Oxidative

stressstress

InflammationInflammation

IL-6IL-6 CRPCRP SAASAAInfectionInfection

DefenseDefensemechanismsmechanisms

Pathogen burdenPathogen burden

Insulin ResistanceInsulin Resistance

HTN HTN Endothelial Endothelial dysfunctiondysfunction

DyslipidemiaDyslipidemia

LDLLDL TGTG HDLHDL

ThrombosisThrombosis

PAI-1PAI-1 TFTF tPAtPA

Disease ProgressionDisease Progression

ADA: Order of Priorities for Treatment ADA: Order of Priorities for Treatment of Diabetic Dyslipidemia in Adultsof Diabetic Dyslipidemia in Adults

• LDL-C lowering

– first choice: HMG-CoA reductase inhibitors (statins)

– second choice: bile acid binding resin or fenofibrate

• HDL-C raising

– behavioral interventions (weight loss, physical activity, smoking cessation)

– difficult to achieve except with niacin, which should be used with caution, or fibric acid derivative

• TG lowering*

– first priority: glycemic control

– fibric acid derivative (gemfibrozil, fenofibrate)

– statins (moderately effective at high dose in patients with TG and LDL-C)

*Behavioral modification is also a first-line intervention.

ADA. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S83-S86.

ADA: Order of Priorities for Treatment of ADA: Order of Priorities for Treatment of Diabetic Dyslipidemia in Adults (cont’d)Diabetic Dyslipidemia in Adults (cont’d)

• Combined hyperlipidemia– first choice: improved glycemic control plus high-dose statin– second choice: improved glycemic control plus statin* plus

fibric acid derivative* (gemfibrozil or fenofibrate)– third choice: improved glycemic control plus resin plus fibric

acid derivative or

improved glycemic control plus statin* plus niacin* (glycemic control must be monitored carefully)

ADA. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S83-S86.

*Combination of statins with niacin and especially with gemfibrozil or fenofibrate may carry an increased risk for muscle toxicity.

Tratamiento de las dislipidemias en Tratamiento de las dislipidemias en pacientes con diabetespacientes con diabetes

• Normalización de la glucemia

• Sustitución de fármacos que tengan efectos adversos sobre el perfil de lípidos

• Algunos hipoglucemiantes tienen efectos sobre el perfil de lípidos

• Evitar el consumo de alcohol y tabaco

Aguilar Salinas CA et al. Rev Invest Clin 2000;52:325-63

Metas de tratamiento en el paciente con diabetes.Grado de control Bueno Aceptable Malo

Glucemia en ayuno 80-100 100-125* >125**Glucemia postprandial 80-135 135-200* >200**HbA1 (%) < 8.5 8.5-9.5* >9.5**HbA1c (%) < 6.5 6.5-8 * > 8 **Colesterol (mg/dl) < 200 200-240 > 240Colesterol-LDL (mg/dl) < 100 100-129 >130Colesterol-HDL (mg/dl) > 45 35-45 < 35Triglicéridos (mg/dl) < 150 150-200 >200Presión arterial <130/85 -------- >140/85Colesterol noHDL < 130IMC(kg/m2) 20-25 >25

*En riesgo de sufrir complicaciones macrovasculares y bajo riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares**En riesgo de sufrir complicaciones microvasculares y macrovasculares

Consenso “Prevención de las complicaciones Consenso “Prevención de las complicaciones crónicas de la diabetes tipo 2”crónicas de la diabetes tipo 2”

Aguilar Salinas CA et al. Rev Invest Clin 2000;52:325-63

•Educación•Alimentación Balanceada•Ejercicio•Suspensión del tabaco y el alcohol•Eliminar medicamentos con efectos

adversos en los lípidos•Estudio de la familia

Tratamiento no farmacológico Tratamiento no farmacológico de las dislipidemiasde las dislipidemias

Las dislipidemias son prevenibles; a excepción Las dislipidemias son prevenibles; a excepción

de las de origen genético o primarias.de las de origen genético o primarias.

Los factores de riesgo modificables necesarios Los factores de riesgo modificables necesarios

para la prevención y control de las dislipidemias para la prevención y control de las dislipidemias

son:son:

alimentación saludablealimentación saludable

actividad física adecuadaactividad física adecuada

control de pesocontrol de peso

Plan de Alimentación BalanceadaPlan de Alimentación Balanceada

FASE I• Reducir contenido de grasas saturadas y colesterol• 25 a 35 % de grasas, no más del 10% saturadas• 50 a 60% carbohidratos complejos• No más del 20% de proteínas• Consumir menos de 300 mg de colesterol al día• Reduce 3 a 14% niveles de colesterol

NOM 2001 Diario oficial DLXXV6 vol. 6, sept. 2001

FASE II• Si no se reduce C-LDL a 160 mg/dl después de 3

meses• Pacientes con daño cardíaco u otra enfermedad

ateroesclerosa• Requiere asesoría por profesionales de la nutrición• Consumir menos de 200 mg de colesterol al día• Menos de 7% de las calorías provenientes de grasas

saturadas

NOM 2001 Diario oficial DLXXV6 vol. 6, sept. 2001

Plan de Alimentación BalanceadaPlan de Alimentación Balanceada

ACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA

TIPO AEROBICO

GRANDES GRUPOS MUSCULARES CAMINATA (PASO VIGOROSO),

BICICLETA, NATACION......

3 - 4 VECES POR SEMANA

Plan de Ejercicio AeróbicoPlan de Ejercicio Aeróbico

• Período de Calentamiento - 5 a 10 min

• Acondicionamiento:

– INTENSIDAD.- 50 a 70% Frecuencia Cardiaca Máxima

– DURACION. - 20 A 40 MINUTOS

• Período de Enfriamiento – 5 a 10 min

• FRECUENCIA . - 3 a 4 Veces por semana

Indicación TerapéuticaIndicación Terapéutica• Hipercolesterolemia:

• Estatinas• Ac. Nicotínico y derivados• Resinas de Intercambio Iónico• Inhibidores de Absorción de Colesterol*

• Hipertrigliceridemia:• Fibratos• Ac. Nicotínico y derivados

• Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia:• Estatinas• Fibratos• Inhibidores de Absorción de Colesterol*• Ac. Nicotínico y derivados

* Su efecto es mejor al combinarseSi no hay respuesta se debe combinar medicamentos

Inhibidores de HMG-CoA Reductasa (Estatinas)

Estatina Dósis

Lovastatina 20–80 mgPravastatina 20–40 mgSimvastatina 20–80 mgFluvastatina 20–80 mgAtorvastatina 10–80 mgCerivastatina 0.4–0.8 mg **Rosuvastatina 10 – 40 mg

Modificado de NCEP: Modificado de NCEP: ATP III, 2001ATP III, 2001

**Fuera de mercado

Características de las estatinas disponibles en MéxicoCaracterísticas de las estatinas disponibles en México

Medicamento Nombre Presentación Dosis

LovastatinaLovastatina Mevacor 20 mg tab 20-80 mg/d

PravastatinaPravastatina Pravacol 20 mg tab 20-40 mg/d

SimvastatinaSimvastatina Zocor 5, 10, 20 mg tab 5-80 mg/d

FluvastatinaFluvastatina Lescol 20, 40 mg tab 20-80 mg/d

Canef 20, 40 mg tab

AtorvastatinaAtorvastatina

CerivastatinaCerivastatinaLipitor

Baycol10, 20 mg tab

0.4 mg tab

10-80 mg/d

0.4 – 0.8 mg/d **

Rosuvastatina Rosuvastatina Crestor 10, 20 mg tab 10 – 40 mg/d

Modificado de Alpízar y Cols. : p 95. Manual Moderno, 2001**fuera de mercado

Estatina mgEstatina mg EfectoEfecto

AtorAtor LovLov PravPrav FluvFluv SimvSimv CeriCerivv

LDLLDL HDLHDL TriglicéridosTriglicéridos

--- 20 20 40 10 0.2 -27% 4-8% -10-15%

10 40 40 80 20 0.4 -34% 4-8% -10-20%

20 --- --- --- 40 0.8 -41% 4-8% -15-25%

40 80 --- --- 80 --- -48% 4-9% -20-30%

80 --- --- --- --- --- -54% 4-8% -25-35%

Circulation 101:207-213, 2000Am J Cardiol 81:582, 1998

EFICACIA COMPARATIVA DE ESTATINASEFICACIA COMPARATIVA DE ESTATINAS

Terapia con DrogasTerapia con Drogas

Secuestrantes de Acidos Biliares

• Acciones Mayores– Reducir LDL-C 15–30%– Elevar HDL-C 3–5%– Pueden incrementar Triglicéridos

• Efectos Colaterales– Disconfort Gastrointestinal y/o constipación– Disminuye absorción de otras drogas

• Contraindicaciones– Disbetalipoproteinemia– TG elevados (especialmente >400 mg/dL)

NCEP: ATP III, 2001NCEP: ATP III, 2001

Secuestrantes de Acidos BiliaresSecuestrantes de Acidos Biliares

MedicamentoMedicamento DosisDosis

ColestiraminaColestiramina 4–16 g4–16 g

ColestipolColestipol 5–20 g5–20 g

ColesevelamColesevelam 2.6–3.8 2.6–3.8 gg


Beneficios Terapeúticos demostradosBeneficios Terapeúticos demostrados

• Reduce eventos coronarios mayoresReduce eventos coronarios mayores

• Reduce mortalidadReduce mortalidad


LRC, CPPT JAMA 251:351, 1984LRC, CPPT JAMA 251:351, 1984

Secuestrantes de Acidos BiliaresSecuestrantes de Acidos Biliares

Acido Nicotinico

• Acciones Mayores– Disminuye LDL-C 5–25%– Disminuye TG 20–50%– Eleva HDL-C 15–35%

• Efectos Colaterales: “flushing”, hiperglucemia, hiperuricemia, “disconfort” Gastrointestinal, hepatotoxicidad.

• Contraindicaciones: Enfermedad hepática, gota severa, ulcera péptica.



Acido NicotínicoAcido Nicotínico

Medicamento Medicamento DosisDosis

Liberación InmediataLiberación Inmediata 1.5–3 g1.5–3 g(cristalina)(cristalina)

Liberación ExtendidaLiberación Extendida 1–2 g1–2 g

Liberación SostenidaLiberación Sostenida 1–2 g1–2 g


Beneficios Terapeúticos Demostrados

• Reduce eventos coronarios mayores• Posible reducción en mortalidad total


CDP J. Am. Coll. Cardiol. 8:1245, 1986FATS Ann N Y Acad Sci. 748:407, 1995

Acido NicotínicoAcido Nicotínico

Derivados del Acido Fíbrico

• Acciones Mayores

– Disminuír LDL-C 5–20% (con TG normales)

– Puede elevar LDL-C (con TG elevados)

– Disminuír TG 20–50%

– Elevar HDL-C 10–20%

• Efectos Colaterales: dispepsia, litiasis vesicular, miopatía.

• Contraindicaciones: Enfermedad hepática o renal severa.



Características de los fibratos disponibles en Características de los fibratos disponibles en MéxicoMéxico

Medicamento Nombre Presentación Dosis

ClofibratoClofibrato Atromid S 500 mg cap 1-2 g/d

EtofibratoEtofibrato Tricerol 100 mg tab 200 mg/d

CiprofibratoCiprofibrato Oroxadin 100 mg comp 100 mg/d

BezafibratoBezafibrato Bezalip 200 mg tab 200-600 mg/d

Bezalip R 400 mg tab 400-800 mg/d

Solibay 400 mg tab 400-800 mg/d

FenofibratoFenofibrato

GemfibrozilGemfibrozil

Controlip

Lopid

100 mg tab

600 mg tab

200 mg/d

600 – 1200 mg/d

Modificado de Alpízar y Cols. : p 95. Manual Moderno, 2001

Beneficios Terapeúticos Demostrados

• Reduce progresión de lesiones coronarias

• Reduce eventos coronarios mayores


WHO Br. Heart J. 40:1069, 1978HHS NEJM 317: 1237, 1987

BECAIT Eur. Heart J 17(Supp F):37, 1996BIP Eur. Heart J. 19(Supp H): 42, 1998VA-HIT NEJM 341:410, 1999

Derivados del Acido FíbricoDerivados del Acido Fíbrico


Inhibidores de la Absorción Intestinal de Colesterol:

• Ezetimiba• La acción la ejerce en las

microvellosidades intestinales.• Inhibe absorción de colesterol de la dieta y

de las sales biliares.• No afecta absorción de Tg, ni Vit´s.• Reduce principalmente Colesterol de LDL.

Inhibidores de la Absorción Inhibidores de la Absorción Intestinal de ColesterolIntestinal de Colesterol

• Nombres Comerciales:– Ezetrol– Zient

• Efectos Indeseables:– Alteración de las P F H´s

Los fibratos son los fármacos de primera Los fibratos son los fármacos de primera elección en el paciente diabético:elección en el paciente diabético:

No modifican los niveles de glucosa.

Mejoran Sensibilidad a la Insulina.

Los niveles de TG deben ser <150 mg/dl.

Los niveles de C-HDL >45 mg/dl.

Debido a su excreción predominantemente renal su dosis debe reducirse en pacientes con nefropatía diabética.

Hipertrigliceridemia yHipertrigliceridemia y Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Benefit Beyond LDL Lowering: The Benefit Beyond LDL Lowering: The Metabolic Syndrome as a Secondary Metabolic Syndrome as a Secondary

Target of TherapyTarget of Therapy

General Features of the Metabolic Syndrome:General Features of the Metabolic Syndrome:

• Abdominal obesityAbdominal obesity• Atherogenic dyslipidemiaAtherogenic dyslipidemia

– Elevated triglyceridesElevated triglycerides

– Small LDL particlesSmall LDL particles– Low HDL cholesterolLow HDL cholesterol

• Raised blood pressureRaised blood pressure• Insulin resistance (Insulin resistance ( glucose intolerance) glucose intolerance)• Prothrombotic stateProthrombotic state• Proinflammatory stateProinflammatory state

ATP III, 2001ATP III, 2001

DAIS: Impact of Aggressive Therapy on DAIS: Impact of Aggressive Therapy on Atherosclerosis in Patients With Type 2 Atherosclerosis in Patients With Type 2

DiabetesDiabetes

Study populationStudy population

• N=418 (305 men, 113 women)N=418 (305 men, 113 women)

• Type 2 diabetesType 2 diabetes 1 minimal lesion on angiography1 minimal lesion on angiography

• Mild elevations of LDL-C or TG + TC:HDL-C Mild elevations of LDL-C or TG + TC:HDL-C 44

TreatmentTreatment

• 8 weeks on Step I diet8 weeks on Step I diet

• Randomized, blinded to micronized fenofibrate (200 mg/d) Randomized, blinded to micronized fenofibrate (200 mg/d) and placeboand placebo

Primary end pointPrimary end point

• Progression or regression of CAD on quantitative angiographyProgression or regression of CAD on quantitative angiographyDAIS=Diabetes Atherosclerosis Intervention Study.DAIS=Diabetes Atherosclerosis Intervention Study.

Steiner G et al. Steiner G et al. Am J CardiolAm J Cardiol. 1999;84:1004-1010.. 1999;84:1004-1010.

mg/dL

* Significant difference between genders.* Significant difference between genders.

Steiner G et al. Steiner G et al. Am J CardiolAm J Cardiol. 1999;84:1004-1010.. 1999;84:1004-1010.

DAIS: DAIS: Mean Baseline Lipoprotein LevelsMean Baseline Lipoprotein Levels

P=0.0005*

P=0.0001*

P=NS

P=NS

215

40

133

214212

38

131

215223

44

137

212

0

50

100

150

200

250

TC HDL-C LDL-C TG

All Men Women

Mean%

**PP=0.0001.=0.0001.

Steiner G. Steiner G. DiabetesDiabetes. 1999;48(suppl 1):A2. Abstract 0005.. 1999;48(suppl 1):A2. Abstract 0005.

DAIS: DAIS: Interim Lipid Results in Patients Interim Lipid Results in Patients With Type 2 DiabetesWith Type 2 Diabetes

0.8 0.6 1.6 2.1

-9.0

6.7

-5.7

-27.2-30

-20

-10

0

10

20

30

TC* HDL-C* LDL-C* TG*

Placebo Fenofibrate

*Researchers report that results suggest benefit to patients. *Researchers report that results suggest benefit to patients.

Steiner G. XIIth International Symposium on Atherosclerosis; Steiner G. XIIth International Symposium on Atherosclerosis; June 27, 2000; Stockholm, Sweden.June 27, 2000; Stockholm, Sweden.

DAIS: DAIS: Final Results in Patients Final Results in Patients With Type 2 DiabetesWith Type 2 Diabetes

CADCAD

• Treatment with fenofibrate resulted in 40% reduction in rate Treatment with fenofibrate resulted in 40% reduction in rate of progression of localized CAD versus placeboof progression of localized CAD versus placebo

• 23% reduction in combined coronary events following fenofibrate 23% reduction in combined coronary events following fenofibrate treatment (treatment (PP=NS*)=NS*)

LipidsLipids

• Average reductions with fenofibrate: TC, 10%; LDL-C, 6%; Average reductions with fenofibrate: TC, 10%; LDL-C, 6%; TG, 29%; average increase in HDL-C, 6%TG, 29%; average increase in HDL-C, 6%

SafetySafety

• Very few serious adverse events; no significant differences in Very few serious adverse events; no significant differences in tolerability between fenofibrate and placebo treatments; tolerability between fenofibrate and placebo treatments; 95% compliance95% compliance

SCANDINAVIAN SIMVASTATIN SURVIVAL STUDY SCANDINAVIAN SIMVASTATIN SURVIVAL STUDY (4S)(4S)

Diabetes Subgroup AnalysisDiabetes Subgroup AnalysisReduction of LDL-CholesterolReduction of LDL-Cholesterol

Pyorala K et al. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. Diabetes Care 1997;20:614-20.

No DiabetesDiabetes

n 4242202

Baseline mmol/L 4.884.80 mg/dL 189186

Reduction 34%36%

SCANDINAVIAN SIMVASTATIN SURVIVAL STUDY (4S)

Diabetes Subgroup AnalysisReduction of Major Recurrent CV Events

Pyorala K et al. Cholesterol lowering with simvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease. Diabetes Care 1997;20:614-20.

Years Since RandomizationP

rop

orti

on W

ith

Maj

or C

HD

Eve

nt

0.60

0

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3 4 5 6

Placebo Simvastatin

Diabetes

Years Since Randomization

Pro

por

tion

Wit

h M

ajor

CH

D E

ven

t

0.60

0

0.50

0.40

0.30

0.20

0.10

0.001 2 3 4 5 6

No DiabetesPlacebo Simvastatin

Risk Reduction 32% P=0.0001

Risk Reduction 55% P=0.002

CARE TRIAL

Diabetes Subgroup AnalysisReduction of LDL-Cholesterol by Pravastatin

Goldberg RB, et al. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels. Subgroup analysis in the Cholesterol And Recurrent Events (CARE) Trial. Circulation 1998;98:2513-19.

No Diabetes Diabetes

n 3573586

Baseline mmol/L 3.593.52 mg/dL 139136

On Pravastatin 40 mg mmol/L 2.562.48 mg/dL 9996

Reduction 29%29%

CARE TRIALCARE TRIAL

Diabetes Subgroup AnalysisDiabetes Subgroup AnalysisReduction of Recurrent CV EventsReduction of Recurrent CV Events

Goldberg RB et al. Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels. Subgroup analysis in the Cholesterol And Recurrent Events (CARE) Trial. Circulation 1998;98:2513-19.

Years of Follow-up

0

Per

cen

t W

ith

Eve

nt

45

PlaceboPravastatin

1 2 3 4 5

40

35

30

25

20

15

10

5

00

Per

cen

t W

ith

Eve

nt

45

1 2 3 4 5

40

35

30

25

20

15

10

5

0

PlaceboPravastatin

No Diabetes Diabetes

Risk Reduction 23%P<0.001

Risk Reduction 25%P<0.05

ATP III: Management of ATP III: Management of Diabetic Dyslipidemia Diabetic Dyslipidemia

• Primary target of therapy: identification of LDL-C; goal for Primary target of therapy: identification of LDL-C; goal for persons with diabetes: <100 mg/dL persons with diabetes: <100 mg/dL

• Therapeutic options:Therapeutic options:– LDL-C 100–129 mg/dL: increase intensity of TLC; add LDL-C 100–129 mg/dL: increase intensity of TLC; add

drug to modify atherogenic dyslipidemia (fibrate or drug to modify atherogenic dyslipidemia (fibrate or nicotinic acid); intensify risk factor controlnicotinic acid); intensify risk factor control

– LDL-C LDL-C 130 mg/dL: simultaneously initiate TLC and 130 mg/dL: simultaneously initiate TLC and LDL-C–lowering drugsLDL-C–lowering drugs

• TG TG 200 mg/dL: non–HDL-C* becomes secondary target200 mg/dL: non–HDL-C* becomes secondary target

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofExpert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Cholesterol in Adults. High Blood Cholesterol in Adults. JAMAJAMA. 2001;285:2486-2497.. 2001;285:2486-2497.

Note: Diabetic dyslipidemia is essentially atherogenic dyslipidemia in persons with type 2 diabetes.Note: Diabetic dyslipidemia is essentially atherogenic dyslipidemia in persons with type 2 diabetes.*Non–HDL-C goal is set at 30 mg/dL higher than LDL-C goal.*Non–HDL-C goal is set at 30 mg/dL higher than LDL-C goal.

GraciasGracias

Health & Medicine

Dislipidemia y diabetes